Bloqueo Retrobulbar Guiado por Ultrasonido ¿Es posible?

Ricardo Cea S. 1 , Michelle Jaspard E. 1 y Waldo Merino U. 1

Correspondencia
Filiaciones
1 Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

Rev Chil Anest Vol. 40 Núm. 4 pp. 311-315|doi:
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Resumen

Introducción: La anestesia retrobulbar proporciona excelentes condiciones para la cirugía de cataratas, sin embargo conlleva riesgo de grave daño sobre estructuras nobles. La siguiente serie de casos tiene por objetivo describir el uso de ultrasonografía como guía imagenológica en el bloqueo retrobulbar, para facoeresis e implante de lente intraocular. Método: Se llevó a cabo una serie de 4 casos, en que se utilizó ultrasonido con un transductor lineal de alta frecuencia, para mapeo e inserción de aguja de bloqueo retrobulbar bajo visión ecográfica en tiempo real. Resultados: Se obtuvo visión de la aguja y posicionamiento de ella en el cono muscular retrobulbar e infiltración con anestésico local en los cuatro pacientes, logrando anestesia total en todos los casos, aquinesia total en tres y parcial en uno. No hubo complicaciones atribuibles al procedimiento. Conclusión: Creemos que la ultrasonografía no es sólo factible, sino que podría ser un verdadero aporte en la seguridad de la anestesia ocular.

Abstract

Background: Retrobulbar anesthesia provides excellent surgical conditions for cataract surgery. However, it conveys the risk of serious damage to fragile structures. The aim of this study is to describe the use of ultrasonography as a guide for retrobulbar blockade in surgical cataract patients. Methods: A series of four cases was selected and a high frequency linear ultrasound transducer was used for initial scanning and performing of a real-time ultrasound-guided retrobulbar blockade. Results: Ultrasound images were used for needle positioning in the muscular cone of the eye and local anesthetic infiltration was performed in four patients. Complete anesthesia was achieved in all cases and complete akinesia was obtained in three, with partial akinesia in the remaining case. There were no complications in this series. Conclusion: We believe that ultrasound guided retrobulbar blockade is a feasible technique and it could be a real improvement on the safety of ophthalmic anesthesia.

Introducción

La técnica de anestesia retrobulbar introducida por Atkinson en 1961 1 , es efectiva en lograr anestesia y aquinesia del ojo, presentando bajo impacto sobre el sistema cardiovascular y respiratorio en pacientes habitualmente ancianos con patología agregada 2 , 3 .

Esta técnica es, sin embargo, realizada a ciegas, muchas veces por el propio oftalmólogo tratante, usando exclusivamente reparos anatómicos como guía. Es operador dependiente y no está exenta de fracasos en el bloqueo, ni tampoco de complicaciones graves como: perforación del globo ocular 4 , 5 , 6 daño sobre el nervio óptico 7 , o los músculos óculo motores 8 , 9 y toxicidad de anestésicos locales sobre el sistema nervioso central 10 , 11 .

La ultrasonografía ha demostrado ser útil en anestesia regional, al posibilitar punciones bajo visión ecográfica en tiempo real 12 , permitiendo visualizar la distribución del anestésico en la proximidad de targets definidos, con lo cual se espera reducir la probabilidad de trauma sobre estructuras nobles y, disminuir la cantidad de anestésico local a utilizar. Para el bloqueo anestésico retrobulbar, la ultrasonografía puede transformar una técnica ciega, en una técnica de bloqueo anestésico por punción bajo visión ecográfica en tiempo real.

La siguiente serie de casos tiene por objetivo describir el uso de esta herramienta como guía imagenológica de apoyo en la ejecución de anestesia retrobulbar, en pacientes sometidos a facoeresis e implante de lente intraocular en nuestro centro.

Material y método

Se obtuvo aprobación del Comité de Ética de nuestro centro, así como consentimiento informado de los pacientes.

Se incluyó a pacientes con diagnóstico de catarata, programados para facoeresis e implante de lente intraocular en julio de 2011. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con patología del globo ocular (como altos miopes o hipermétropes con dioptrías menores de 17 o mayores de 26), pacientes con cirugía previa sobre órbita o globo ocular y pacientes con contraindicación para anestesia regional (como usuarios de antiagregantes plaquetarios, excepto aspirina en dosis de hasta 100 mg diarios, o anticoagulantes orales).

Se realizó una preparación habitual para bloqueo ocular, con instalación de vía venosa permeable y monitoreo no invasivo, dilatación pupilar con tropicamida y fenilefrina y profilaxis antibiótica mediante gatifloxacino tópico. Se utilizó colirio de proparacaína previo a la antisepsia de piel con povidona y se infiltró lidocaína al 1% subcutánea en el sitio de punción.

Se utilizó un ecógrafo General Electric Logiq e, con un transductor 12 lrs, programado con una frecuencia de ondas de 10 MHz, una profundidad de escaneo de 3,5 cm y un foco único a 3 cm. El transductor fue aislado por material estéril (Tegaderm®), y colocado sobre el párpado cerrado del paciente en posición oblicua, desde el cuadrante superior medial hasta el cuadrante inferior lateral, para realizar un mapeo paralelo al eje antero posterior del ojo, que permite visualizar órbita, globo ocular y nervio óptico (Figura 1). Se utilizó una aguja de 22 G sonorefringente de 50 mm (Pajunk SonoPlex Stim cannula 22G x 50 mm), que fue insertada por uno de los autores en el cuadrante inferior lateral de la órbita, realizando una punción en el plano del transductor (Figura 2). Se escogió esta aguja por sus características de ecogenicidad; su largo no hace diferencia, porque se introduce hasta un objetivo definido y lo que queda fuera sirve para un mejor manejo por parte del operador.

Figura 1 Mapeo de órbita, globo y nervio óptico.

Figura 2 Técnica de punción.

Se avanzó la aguja en forma continua bajo visión ecográfica hasta alcanzar el cono muscular, en dirección al nervio óptico, llegando con la aguja hasta la posición 7 horas del reloj, dejando una distancia segura (aproximadamente 6 mm) entre aguja y nervio (Figura 3). Una vez en posición, se procedió a aspirar para descartar punción en un vaso y a inyectar 1 cc de anestésico local, con lo cual se mejoró la visualización de la aguja por contraste con el líquido por hidrodisección, para luego infiltrar el polo posterior con el resto del anestésico local, visualizando la difusión alrededor del nervio óptico (Figura 4). La aguja se retiró bajo visión y se revisó nuevamente la anatomía del globo ocular y del nervio, buscando señales de perforación o daño neural. Finalmente, se realizó compresión manual intermitente del globo por tres minutos (maniobra de Chandler), para optimizar la difusión del anestésico, así como para disminuir la presión del globo ocular y la infiltración de la cápsula de Tenon (quemosis). La técnica puede ser mejor apreciada en el link de acceso a la videoteca de la página web de la Sociedad de Anestesiología de Chile: http://www.sachile.cl/videos.php.

Figura 3 Posición de la aguja: la flecha señala el extremo.

Figura 4 Distribución anestésico local: 1 = punta de la aguja; 2 = nervio óptico; 3 = anestésico local.

Posteriormente se trasladó al paciente al pabellón quirúrgico, donde fue atendido por un anestesiólogo diferente del operador, quien realizó vigilancia anestésica monitorizada y administró medicamentos para manejo hemodinámico, ansiolíticos o sedantes según criterios habituales.

Se evaluó la calidad de bloqueo y aquinesia del globo ocular por parte del equipo tratante (anestesiólogo y cirujano) según escalas adjuntas (Tabla 1).

Tabla 1 Definiciones de anestesia y aquinesia

Anestesia

Aquinesia

Total

Ausencia de: dolor a maniobras quirúrgicas, nuevo bloqueo, anestesia tópica, sedación profunda o anestesia general

Total

Sin movimientos a la

exploración comparativa con el ojo no bloqueado

Parcial

Necesidad de: anestesia tópica o sedación profunda

Parcial

Movimientos reducidos a la exploración comparativa con el ojo no bloqueado

Nula

Necesidad de: nuevo bloqueo o anestesia general

Nula

Movimientos a la exploración comparativa iguales al ojo no bloqueado

Se hizo seguimiento de los pacientes por el equipo quirúrgico los días 1 y 5 del postoperatorio y seguimiento remoto hasta los 2 meses, según el protocolo de cirugía de cataratas de nuestro centro, en busca de complicaciones.

Resultados

Se realizó un total de 4 bloqueos retrobulbares en 4 pacientes, con las características demográficas descritas en la Tabla 2.

Tabla 2 Resumen de casos

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Edad (años)

89

87

79

80

Género

masculino

femenino

masculino

femenino

Ojo

derecho

derecho

derecho

izquierdo

Dioptrías

21

18

22.5

22

Comorbilidades*

Tiempo del Procedimiento (seg)

129

133

138

123

Profundidad de la inyección**

2,6

2,8

2,2

2,4

Volumen anestésico local (ml)

7,5

7,0

6,0

5,5

Anestesia

total

total

total

total

Aquinesia

total

total

total

parcial

* Hipertensión, diabetes, EPOC, artritis, o dislipidemia.

** Punta de la aguja en escala de la pantalla

En los 4 casos se pudo visualizar el globo ocular y su polo posterior durante el mapeo, así como el nervio óptico (estructura tubular hipoecogénica en el polo posterior del globo de la Figura 4). Aunque no se midió en forma dirigida la profundidad a la que se encontró el nervio óptico, es evidente en las imágenes obtenidas (Figura 1) que su emergencia ocurre entre 2,5 y 3 cm aproximadamente.

En los cuatro pacientes se visualizó el trayecto de la aguja, se posicionó la punta en el cono muscular a una profundidad promedio de 2,5 cm y se evidenció la distribución del anestésico en el polo posterior (Figuras 3 y 4). El promedio de volumen de anestésico local inyectado fue de 6,5 ml. El tiempo promedio del procedimiento fue de 131 segundos. Se logró anestesia completa del ojo en los 4 casos y aquinesia total en 3 casos; en el caso restante la aquinesia fue parcial, sin dificultar o impedir la cirugía. Ningún paciente refirió dolor o molestias mayores a las habituales para el procedimiento.

No fue necesaria la aplicación de dosis de refuerzo ni la inducción de sedación profunda o anestesia general en ningún caso de la serie. La cirugía se llevó a cabo según lo programado en todos los pacientes.

No se reportaron complicaciones tempranas ni tardías en el periodo de seguimiento.

Discusión

Los bloqueos oculares, por su frecuencia y baja incidencia de complicaciones, suelen percibirse como “triviales”, sin embargo llevan implícitos riesgos de complicaciones devastadoras, como perforación del globo ocular, daño permanente al nervio óptico, toxicidad por difusión directa del anestésico local al sistema nervioso central, diplopía, etc.

El análisis de casos judiciales cerrados de la American Society of Anesthesiologists 13 , demuestra que los bloqueos oculares (retro o peri bulbares) son el mayor motivo de demanda versus otros bloqueos regionales y, en especial, en demandas por injurias permanentes. Las técnicas alternativas de bloqueo ocular, como el bloqueo peribulbar y el bloqueo subcapsular de Tenon, otorgan una anestesia de menor calidad, con menor aquinesia y no están exentas de complicaciones graves 14 , 15 , 16 .

Tratándose de estructuras tan delicadas como el ojo y el sistema nervioso central adyacente, estos bloqueos pudieran beneficiarse de una herramienta que permita un mejor control sobre la punción misma y la distribución del anestésico local. Dichos aportes de la ecografía nos llevan a elegir la técnica retrobulbar, que sin duda otorga una mejor calidad de bloqueo, ya que mediante el ultrasonido es posible visualizar muy claramente el desplazamiento de la aguja, su posicionamiento final en el punto deseado, así como las estructuras susceptibles de daño, que se quieren evitar.

En esta pequeña serie inicial de casos, pudimos describir la factibilidad de realizar bloqueos retrobulbares bajo visión ecográfica en tiempo real, con excelentes resultados en cuanto a calidad de bloqueo y aquinesia, mediante el uso de los mismos equipos disponibles para anestesia regional (ecógrafos portátiles con transductores lineales de alta frecuencia) en un pabellón de cirugía general.

No hemos encontrado reportes de bloqueos retrobulbares con apoyo ecográfico en la literatura. La experiencia publicada se reduce a un estudio de imágenes en cadáveres realizado por Luyet 17 , en que se usó un transductor curvo de 5 a 8 MHz y se controló la distribución del anestésico por tomografía. Nosotros en cambio, preferimos el uso de un transductor lineal de alta frecuencia que otorga mejor resolución a la profundidad requerida para este bloqueo, permitiendo una mejor visualización de las estructuras nobles entre las que se posiciona la aguja y se infiltra el anestésico local.

Creemos que el apoyo ecográfico, en la realización de un bloqueo retrobulbar, podría contribuir a aumentar la efectividad y seguridad del procedimiento en la práctica clínica diaria, al utilizar las ventajas aportadas al operador por la visión ecográfica en tiempo real. Esperamos también que una mayor casuística y experiencia con la técnica nos permita disminuir, tanto el tiempo requerido para el procedimiento, como los volúmenes de anestésico local utilizados.

REFERENCIAS

  1. Atkinson WS. The development of ophthalmic anesthesia. Am J Ophthalmol 1961; 51: 1-14.

  2. Greenberg PB, Tseng VL, Wu WC, et al. Prevalence and predictors of ocular complications associated with cataract surgery in United States Veterans. Ophthalmology 2011; 118 : 507-514.

  3. Pham TQ, Wang JJ, Rochtchina E, et al. Systemic and ocular comorbidity of cataract surgical patients in a western Sydney public hospital. Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32: 383-387.

  4. Wearne MJ, Flaxel CJ, Gray P, et al. Vitreoretinal surgery after inadvertent globe penetration during local ocular anesthesia. Ophthalmology 1998; 105: 371-376.

  5. Ramsay RC, Knobloch WH. Ocular perforation following retrobulbar anesthesia for retinal detachment surgery. Am J Ophthalmol 1978; 86: 61-64.

  6. Wadood A, Dhillon B, Singh J. Inadvertent ocular perforation and intravitreal injection of an anesthetic agent during retrobulbar injection. J Cararact Refract Surg 2002; 28: 562-565.

  7. Paulter SE, Grizzard WS, Thompson LN, Wing GL. Blindness from retrobulbar injection into optic nerve. Opthalmic Surg 1986; 17: 334-337.

  8. Gómez-Arnau JI, Yanguela J, González A, et al. Anaesthesia-related diplopia after cataract surgery. Br J Anaesth 2003; 90: 189-193.

  9. Johnson DA. Persistent vertical binocular diplopia after cataract surgery. Am J Ophthalmol 2001; 132: 831-835.

  10. Javitt JC, Addiego R, Friedberg HL, et al. Brain stem anesthesia after retrobulbar block. Ophthalmology 1987; 94: 718-724.

  11. Brookshire GL, Gleitsmann KY, Schenk EC. Life-threatening complication of retrobulbar block: A hypothesis. Ophthalmology 1986; 93: 1476-1478.

  12. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR. Visualization of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 2006; 61: 148-158.

  13. Lee LA, Domino KB. Complications associated with peripheral nerve blocks: lessons from the ASA Closed Claims Project. Int Anesthesiol Clin 2005; 43: 111-118.

  14. Hay A, Flyn HW Jr; Hoffman JI, Rivera AH. Needle penetration of the globe during retrobulbar and peribulbar injections. Ophthalmology 1991; 98: 1017-1024.

  15. Frieman BJ, Friedberg MA. Globe perforation associated with sub-Tenon’s anesthesia. Am J Ophthalmol 2001; 131: 520-521.

  16. Quantock CL, Goswami T. Death potentially secondary to sub-Tenon’s block. Anaesthesia 2007; 62: 75-77.

  17. Luyet C, Eichenberg U, Moriggl B, et al. Real-time visualization of ultrasound guided retrobulbar blockade: an imaging study. Br J Anaesth 2008; 101: 855-859.

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