Complicaciones Respiratorias Perioperatorias

Mauricio Ramos G. 1

Filiaciones

Rev. chil. anest. Vol. 43 Número 1 pp. 50-56|https://doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.07|
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Clasificación

La morbilidad respiratoria representa un capítulo muy trascendente de la medicina perioperatoria. Si bien no ha tenido un estudio tan sistematizado, su incidencia, la prolongación de la estadía hospitalaria que provoca y su mortalidad la hacen equipararse en importancia a la morbilidad cardiovascular.

Los estudios publicados tienen una variabilidad en las definiciones y en la metodología usadas, por lo que es útil enmarcarse en los eventos mayores que consideró Fisher 1 en su estudio de 2002 que son la insuficiencia respiratoria que, por definición, requiere apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo, la neumonía, los episodios de broncoespasmo, las atelectasias y derrames pleurales que requieren intervención terapéutica como la broncoscopia. No consideró la tos productiva y las alteraciones radiológicas, lo cual implica todas aquellas atelectasias menores que son clínicamente silentes. Por supuesto, a la luz de la realidad clínica actual, es necesario agregar a este grupo de eventos mayores el Distress Respiratorio del Adulto.

La mortalidad de los eventos mayores es muy alta, alcanzando un 21% para la neumonía y 27% para la insuficiencia respiratoria. Estas complicaciones prolongan la estadía intrahospitalaria en promedio dos semanas 1-6.

Claramente la cirugía intratorácica (corazón, mediastino, pulmón) es un subgrupo muy importante en este contexto, pero representa un porcentaje menor de la práctica quirúrgica global. La suma de las complicaciones respiratorias alcanza a un 30% de los pacientes sometidos a cirugía no torácica 2-6. La incidencia de las diferentes complicaciones por separado se ha obtenido de una serie importante de publicaciones.

La insuficiencia respiratoria, con necesidad de apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo, alcanza entre 2,3 y 3,4% 5 , 7 , 8 . La neumonía afecta entre el 1,5 y 3,3% 6-8de los pacientes. La incidencia de atelectasias con manifestación clínica (no sólo radiológica) y que, por definición, requieren intervención broncoscópica, es de 2,5% según el estudio de McAlister 7 y de 1,4% según el de Canet 8 . Para el broncoespasmo se han publicado incidencias entre 0,6% 9 y 1,8% 8 . El distress respiratorio post cirugía torácica es 2,5% para todo tipo de resección de parénquima pulmonar y 7,9% para las neumonectomías 10 .

Factores de riesgo

Una serie de publicaciones 2 9,1114 han permitido configurar un cuadro bastante completo que permite identificar factores asociados al paciente, al tipo de cirugía y a la anestesia, como lo muestra Tunsman 15 en su revisión de 2012.

En la Tabla 1 hay una numerosa lista de factores y condiciones del paciente que se asocian a un mayor riesgo respiratorio y, entre éstos, destacan ciertos antecedentes clínicos.

Tabla 1 Factores y condiciones asociadas a mayor riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias

Factores del paciente

Tipo de cirugía

Factores anestésicos

Edad: > 65 años o < 6 años

Vascular

Balance líquido positivo

ASA ≥ 3

Torácica

Transfusión > 4 unidades

LCFA

Abdomen superior

Vt↑ – presión meseta ↑­

Tabaquismo

Neurocirugía

Anestesia /Analgesia Peridural

SpO2% preoperatoria

Orofacial y cervical

Sonda nasogástrica

Insuficiencia cardiaca congestiva

Urgencia

Soporte ventilatorio postoperatorio

Infección respiratoria menos de 1 mes

Duración > 3 horas

Relajante muscular de larga duración

Dependencia funcional

Abierta/laparoscópica

Hipotermia

Alteración función renal

Anestesia intravenosa vs inhalatoria

Abuso de alcohol

Mascarilla vs tubo endotraqueal

Hipertensión Pulmonar

Pérdida peso > 10%

BMI > 27 kg•m2

Apnea obstructiva del sueño

Albúmina < 3,5 g•dl-1

Hemoglobina < 10 g•dl-1

Alteración del sensorio

Examen torácico anormal

Uno de ellos es la limitación crónica al flujo aéreo 16-20 , cuyos pacientes tienen una incidencia de 23% de complicaciones y un riesgo relativo (RR) de 3,0 9,21 dentro de lo que destaca una incidencia de broncoespasmo de hasta 37% 22 . Un factor importante es la fatiga muscular respiratoria de estos pacientes, por lo que se hace importante el entrenamiento muscular, el control del estado nutritivo y de los desórdenes electrolíticos 23 .

El tabaquismo es otro de los factores de riesgo, debidos a sus efectos per se y por su asociación a enfermedad pulmonar crónica 10 , 12 , 24 27 . La suspensión de este hábito por 48 horas permite normalizar los niveles de carboxihemoglobina y de nicotina, así como recuperar el movimiento ciliar. Con 2 a 3 semanas de suspensión del cigarrillo comienzan a mejorar las secreciones bronquiales. Los síntomas y la función pulmonar comienzan a mejorar después de las 4-6 semanas y recién a las 8 semanas de suspensión comienza a disminuir el riesgo 3 .

La obesidad representa un tipo de enfermedad respiratoria restrictiva. En estos pacientes la capacidad residual funcional es menor que la capacidad de cierre, con una alta distensibilidad de la vía aérea superior, que favorece la producción de ronquido y apnea obstructiva del sueño, y que se asocian a apnea y desaturación postoperatorias 7,2830 . La mortalidad por insuficiencia respiratoria es prácticamente el doble en personas obesas (30% vs 17%).

Las cirugías sobre estructuras intratorácicas tienen una incidencia de complicaciones respiratorias mucho más alta que la cirugía general, digestiva u ortopédica 8 . La cirugía de abdomen alto y, en especial, la cirugía vascular son también poblaciones de alto riesgo. Sin embargo, el tipo de cirugía es un elemento que no se puede modificar, a diferencia de los factores y condiciones clínicas que pueden ser controladas y/o mejoradas antes de la cirugía.

En lo que respecta a la técnica anestésica hay variables que se pueden considerar para mejorar la expectativa respiratoria o, al menos, para no empeorar la situación.

En términos generales, la anestesia general, permite el control de la vía aérea y de las secreciones pero, como contraparte, altera el control del centro respiratorio, hay manipulación de vía aérea y existe el riesgo de bloqueo muscular residual.

Varios estudios han evaluado la resistencia de la vía aérea después de la inducción de la anestesia. En términos de inductores, el propofol provoca un menor aumento de la resistencia, tanto en fumadores como no fumadores, y se ha reportado una menor incidencia de broncoespasmo 31-34 . La ketamina 35,36 es una buena alternativa cuando la hemodinamia está comprometida, ya que la resistencia de la vía aérea puede ser incluso menor que con el uso de propofol.

Una medida efectiva para disminuir la resistencia de la vía aérea es el uso combinado de lidocaína y salbutamol, que tienen un efecto sinérgico sobre la musculatura bronquial 37 .

La manipulación de la vía aérea es un punto importante. El uso de máscara laríngea evita que la resistencia aumente inicialmente como ocurre con la intubación endotraqueal 38,39 .

El efecto residual de los bloqueadores neuromusculares se ha asociado a eventos respiratorios 12 . En este aspecto los de duración prolongada tienen más probabilidad de producir bloqueo residual. Además, algunos bloqueadores neuromusculares pueden liberar histamina y estar relacionados con la producción de broncoespasmo. Existe un índice que es la dosis de relajante que duplica la concentración plasmática de histamina en el 50% de los pacientes (DA50). En los fármacos pertenecientes a la familia de las benzilisoquinolinas, atracurio 40,41 y mivacurio 42 la DA50 corresponde entre 1 y 3 veces la dosis ED95. El margen de seguridad con doxacurio y cisatracurio es mayor, ya que se requieren 4 y 8 veces su dosis ED95 para el mismo efecto.

Los agentes inhalatorios halogenados tienen una característica muy positiva en este contexto, cual es su efecto broncodilatador. Si bien diversos trabajos comparativos no muestran diferencias importantes entre isofluorano, sevofluorano y desfluorano 43- 45 , existen algunos antecedentes que muestran cierto mayor efecto de isofluorano comparado con sevofluorano y de éste comparado con desfluorano 46, 47 .

La anestesia regional tiene la ventaja de no instrumentar la vía aérea y no alterar el control respiratorio, pero como contraparte puede provocar debilidad muscular respiratoria y atenuar la capacidad de toser.

En relación con su impacto respiratorio, se debe revisar el efecto que tiene el bloqueo simpático torácico sobre el tono bronquial y sobre el tono vascular y su consecuencia en la vasoconstricción pulmonar hipóxica.

Existen estudios que reportan episodios de broncoespasmo durante el uso de anestesia regional 48,49 . Pero cuando los estudios son dirigidos a medir el efecto sobre el tono bronquial, se ha visto que el VEF1 cae (16%) al usar una alta concentración de anestésicos locales (ropivacaina 0,75%) 50 pero que con una concentración menor (ropivacaina 0,25%) se produce incluso disminución de la resistencia de la vía aérea y aumento del flujo inspiratorio 51 . El hecho de que en el sistema respiratorio los receptores beta 1, asociados a las dendritas nerviosas terminales, son mucho menos prevalentes que los beta 2 (1:20), explica por qué el bloqueo simpático regional no provoca aumento del tono bronquial en términos clínicos, lo que podría implicar que la caída del VEF1 se debe al compromiso muscular causado por el uso de anestésico local más concentrado.

El bloqueo simpático puede tener como repercusión la disminución del tono vascular y, de este modo, anular el efecto de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, fenómeno fisiológico que disminuye el shunt intrapulmonar. Este efecto ha sido estudiado durante la ventilación monopulmonar (VMP), contexto en el cual este reflejo activo es muy importante. En general se puede afirmar que la anestesia peridural torácica no provoca un compromiso clínicamente importante de la oxigenación durante la VMP. En un estudio con 34 pacientes bajo anestesia general inhalatoria 52 , la PaO2 y el Qs/Qt fueron similares cuando se agregó remifentanil endovenoso o bupivacaina 0,5% vía epidural torácica. Otro estudio 53 utilizó anestesia intravenosa (fentanilo y propofol) encontrando que la adición de meperidina peridural baja muy levemente la PaO2 y aumenta levemente el Qs/Qt. Por último, la peridural con bupivacaina 0,1% más morfina, produce una leve caída de la PaO2 y un leve aumento del Qs/Qt cuando fue agregada a anestesia inhalatoria o a TIVA con propofol y fentanilo 54 . Este efecto sobre la PaO2 y la Qs/Qt disminuye en la medida que la concentración de anestésico local utilizada es más baja 55 .

Con la evidencia acumulada, ya no se discute que la analgesia postoperatoria alcanzada con la técnica regional es mucho más efectiva que con la analgesia endovenosa 56,57 .

La anestesia/analgesia regional ha sido propuesta como una medida efectiva para disminuir la morbilidad perioperatoria. Sin embargo y, a pesar de numerosos estudios, no existe un consenso para afirmar tal efecto en la población general sometida a todo tipo de cirugías 58-62 . Sin embargo, cuando se analizan subgrupos de pacientes sometidos a un riesgo respiratorio más elevado, como la cirugía cardiaca 63 , el traumatismo torácico 64 o la cirugía de aorta abdominal 65 , se encuentran datos que hacen pensar que la analgesia regional es capaz de entregar protección en términos respiratorios. Una reciente revisión sistemática también afirma que la anestesia regional disminuye la incidencia de neumonía 66 .

Ventilación protectora

En los últimos años ha adquirido importancia el Distress Respiratorio del Adulto (ADRS). En su etiopatogenia se ha identificado a la ventilación mecánica, acuñándose el concepto de ventilación protectora a partir del ADRS Network 67 . Este estudio realizado en pacientes con ADRS, demostró que al ocupar un volumen corriente (Vt) menor (6 versus 12 ml·kg-1) y una presión meseta menor (25 versus 33 cmH2O) se logra una disminución de la mortalidad (31% versus 39,8%). Este concepto se ha extrapolado al ambiente intraoperatorio promoviéndose el uso combinado de volumen corriente bajo, presión de vía aérea baja, PEEP y reclutamiento alveolar.

El daño pulmonar agudo, redefinido en el Consenso de Berlín 68 como distress respiratorio leve, y la ventilación protectora merecen por sí sola una revisión, lo que excede la intención de esta publicación, pero se mencionarán algunos puntos.

Esta conducta protectora no amerita discusión en aquellos pacientes que van a pabellón y ya tienen establecido un ADRS; así como tampoco en aquellos pacientes que permanecerán en ventilación mecánica por un tiempo prolongado 69,70 . La aplicación de esta conducta “protectora” a todos los pacientes que van a pabellón se ha ido imponiendo por extrapolación más que por evidencia científica 71 . Y la lógica que se ha ido imponiendo es que 1) el no usar ventilación protectora puede hacer daño al paciente o puede dejar de beneficiarlo y, por otro lado, que 2) no se hace daño si se protege innecesariamente.

Al igual que para la morbilidad cardiovascular, los estudios sobre distress respiratorio perioperatorio se han dirigido a poblaciones de alto riesgo: cirugía cardiotorácica y abdominal. En cirugía torácica se mencionan principalmente los estudios de Licker 72 y Yang 73 ; en especial el primero, entrega cierta evidencia de la utilidad de aplicar una técnica protectora, pero se trata de un estudio retrospectivo con una cohorte de control histórica. De todas formas, la conducta actual en ventilación mono pulmonar es usar Vt entre 5 y 7 ml·kg-1 y una presión meseta que no exceda los 25 cmH2O. El rol del PEEP en este contexto es más discutible.

Para la cirugía abdominal se plantea como principal evidencia el trabajo de Futier de 2013 74 , que muestra un gran beneficio en el outcome primario combinado (neumonía, necesidad de ventilación postoperatoria, sepsis, shock séptico, muerte). Sin embargo, en el grupo sin ventilación “protectora” hubo una incidencia de 8%, de neumonía lo que equivale a más del doble de lo publicado 5,7 . Por otra parte, no muestra diferencia en la necesidad de ventilación invasiva (sí de ventilación no invasiva), tampoco en la incidencia de distress (son sólo 200 pacientes por grupo), muestra disminución en la estadía hospitalaria pero no en días de UTI, y en el grupo sin ventilación “protectora” tuvieron una incidencia de 17% de atelectasias, que es más de 7 veces la publicada 7,8 . Las curvas de Kaplan-Meier que publica en el Appendix 73 muestran que la ventilación mecánica y la neumonía comienzan a mostrar diferencias recién a contar del tercer día postoperatorio. Todos estos aspectos impiden que sus resultados se apliquen sin reserva, especialmente en lo referente a la altísima incidencia de atelectasias.

Cabe recordar el carácter multifactorial del daño pulmonar o distress respiratorio, donde la técnica ventilatoria es un factor más. Aún más, los estudios no han discriminado el aporte por separado de los distintos factores de la ventilación, mencionándose reiteradamente un volumen corriente bajo y, sobre todo, una presión meseta baja 75,76 como las medidas de proteción del pulmón más importantes. El rol del PEEP no ha sido establecido fehacientemente 77 .

Por último, es discutible usar esta técnica protectora en todos los pacientes con el argumento de que con ella no se hace daño. En nuestra práctica clínica hemos visto cómo la aplicación indiscriminada de alguna conducta finalmente puede terminar siendo deletérea para algunos pacientes. Como ejemplo están los almidones de alto peso molecular, la aprotinina, dosis elevadas de heparinas de bajo peso molecular y el uso rutinario de betabloqueadores. Y en esta línea de pensamiento me siento representado por un artículo de anestesistas canadienses publicado en julio de este año 78 en el que se muestra con elegancia que los efectos negativos de una conducta beneficiosa en un grupo de alto riesgo carecen de importancia, pero que se hacen preponderantes e inaceptables en una población general o de bajo riesgo que no se beneficia de dicha conducta, por lo que llaman a la cautela en la masificación de la conducta “protectora”.

Un estudio publicado en septiembre 79 midió biomarcadores de injuria pulmonar en pacientes con pulmón sano a los 60 minutos de ventilación mecánica, comparando Vt de 6 ml·kg-1 versus 10 ml·kg-1, sin encontrar diferencias.

De este modo, los datos actuales, no entregan evidencia contundente o suficiente sobre una indicación perentoria de la ventilación protectora en pacientes sin daño pulmonar sometidos a cirugía 80 .

Un paso intermedio lógico en la investigación sería evaluar la estrategia ventilatoria protectora en poblaciones quirúrgicas con alto riesgo de desarrollar distress respiratorio, antes de hacerlo en población general. En este sentido, un estudio de cohorte multicéntrico aparecido en mayo de este año nos entrega un score que identifica una serie de factores (sepsis, cirugía cardiaca de alto riesgo, cirugía vascular de alto riesgo, cirugía de urgencia, cirrosis, admisión desde un lugar distinto de su hogar, frecuencia respiratoria alta, saturación de O2 < 95%, requerimiento de FiO2 > 35%) que debería ser útil para este propósito 81 .

Conclusión

La morbilidad respiratoria es un tema preponderante de la medicina perioperatoria, con una gran repercusión clínica. Hay factores asociados al paciente, a la cirugía y a la técnica anestésica. La analgesia regional es una herramienta a considerar en grupos de alto riesgo, así como el entrenamiento muscular en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. La ventilación protectora tiene un lugar claro en pacientes con distress establecido y en aquellos que serán ventilados mecánicamente en forma prolongada; su aplicación a pacientes con pulmón sano sometidos a cirugía es un tema que se debe definir con mayor investigación clínica.

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