Efecto de la sedación en el desarrollo de delirium en pacientes adultos mayores sometidos a cirugía con anestesia espinal: Estudio clínico prospectivo

Nicolás García S.*, Jimena Rodríguez M.** y Paul Sievers C.***

Correspondencia
Filiaciones

Reve Chil Anest Vol. 41 Número 2 pp. 124-127|doi:
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Resumen

Objetivo: Determinar la ocurrencia de delirium postoperatorio en pacientes adultos mayores sometidos a cirugía con anestesia espinal con y sin sedación. Material y Método: Se realizó un estudio clínico prospectivo descriptivo, que incluyó todos los pacientes mayores de 65 años que se sometieron a cirugía traumatológica o urológica electiva con anestesia espinal en un período de 3 meses. Para evaluar cuantitativamente el delirium se utilizaron 2 herramientas: Test Mental Abreviado (AMT, por sus siglas en inglés) y Confussion Assessment Method (CAM) durante el postoperatorio inmediato, a las 24, 48 y 72 h; y se comparó la ocurrencia de delirium en los grupos con y sin sedación. Resultados: La incidencia de delirium postoperatorio fue del 50% en pacientes con sedación versus un 36,8% en quienes no la recibieron, lo que no demostró ser significativamente mayor (p = 0,268). Sin embargo, se encontró en ambos grupos un patrón de presentación temporal del delirium diferente, que si bien no fue significativo (p = 0,136), muestra una clara tendencia. Conclusiones: El delirium postoperatorio en el paciente anciano es una complicación frecuente, en el cual el uso de benzodiazepinas podría jugar un rol, tanto en su incidencia como en sus características temporales.

Abstract

Objective: Determining the occurrence of postoperative delirium in elderly patients undergoing surgery with spinal anesthesia with or without sedation. Materials and Methods: We performed a prospective clinical study, which included all patients older than 65 years who underwent elective urological surgery or trauma with spinal anesthesia in a period of three months. To quantitatively evaluate delirium using 2 tools: Abbreviated Mental Test (AMT) and Confusion Assessment Method (CAM) during the immediate postoperative period, at 24, 48 and 72 hours, and compared the occurrence of delirium in the groups with and without sedation. Results: The incidence of postoperative delirium was 50% in patients with sedation versus 36.8% in those who did not, which is not shown to be significantly higher (p = 0.268). However, both groups found a pattern of temporal presentation of delirium different, but was not significant (p = 0.136), showing a clear trend. Conclusions: Postoperative delirium in the elderly is a common complication in which the use of benzodiazepines may play a role in both its incidence and temporal characteristics.

Key words: Delirium, sedation, spinal anesthesia, elderly.

Introducción

El desarrollo de alteraciones cognitivas temporales o permanentes, es una complicación importante en el paciente adulto mayor que va a ser sometido a cirugía 1 , 2 , ya que se asocia a malos resultados, incluyendo un aumento de la morbimortalidad, un incremento en la necesidad de incorporación a hogares de ancianos, mayor estadía hospitalaria y hospitalizaciones de mayor costo 3 , 4 . Por lo tanto, las intervenciones destinadas a reducir el delirium postoperatorio serían importantes, no sólo para el paciente y su familia, sino también, desde un punto de vista de la salud pública. Sin embargo, las medidas hasta ahora sugeridas, han demostrado ser relativamente poco efectivas 5 , 6 .

Existen reportes que sostienen que el nivel de sedación, al menos en unidades de cuidados intensivos, es un importante factor de riesgo para delirium 7 , así como también el uso de benzodiazepinas 8 10 . Considerando que en la actualidad se utiliza sedación en un porcentaje elevado de los pacientes sometidos a cirugía con anestesia regional, la justa indicación de sedación y el nivel de su profundidad serían factores importantes en el desarrollo de esta complicación.

Existen numerosos estudios que evalúan la incidencia de delirium en pacientes ancianos, comparando el uso de diferentes drogas sedantes y su profundidad 11 , 12 . Sin embargo, hasta donde los autores conocemos, en nuestro medio no existen reportes que analicen el desarrollo de delirium postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía con anestesia regional con y sin sedación, por lo que se desconoce la real asociación que tiene ésta con el desarrollo de disfunción cerebral aguda.

Nuestra hipótesis es que el uso de sedación con benzodiazepinas en pacientes adultos mayores sometidos a cirugía con anestesia regional (raquídea) se asocia a una mayor incidencia de delirium postoperatorio, comparado con pacientes en los que no se usa sedación.

El objetivo de este estudio es, principalmente, determinar la ocurrencia de delirium postoperatorio en pacientes adultos mayores sometidos a cirugía con anestesia espinal con y sin sedación.

Material y Método

Se realizó un estudio clínico prospectivo que incluyó a los pacientes mayores de 65 años que se sometieron a cirugía traumatológica o urológica electiva con anestesia espinal en un periodo de tres meses (septiembre-noviembre de 2011) en el Hospital Regional de Talca. Se excluyeron pacientes con enfermedad cerebral orgánica conocida, como Alzheimer u otro tipo de demencias, alteración severa del lenguaje, hipoacusia severa, retraso mental y aquellos cuya hospitalización posterior a la cirugía fue menor a 3 días, dada la imposibilidad de aplicar las evaluaciones necesarias para el estudio en estos pacientes.

Se solicitó el consentimiento informado verbal al paciente. Ningún paciente rechazó su participación en el estudio.

Para evaluar cuantitativamente el delirium postoperatorio se utilizaron dos exámenes: Abbreviated Mental Test (AMT) 2 y Confussion Assessment Method (CAM) 2 , en 4 instancias: post operatorio inmediato (definido como el momento del alta de recuperación de anestesia), a las 24, 48 y 72 h. Se aceptó como valores normales un score de 7 o más para AMT 2 . El CAM se consideró negativo con todos los valores normales, y positivo cuando algún valor resultó alterado, si se evidencia algún signo de delirium 2 . La evaluación y seguimiento fue realizada por alumnos de medicina, quienes desconocían qué pacientes habían recibido sedación y cuáles no.

Estadística: Para el análisis estadístico se dividió el total de pacientes en aquellos que recibieron sedación y aquellos que no la recibieron y se evaluó la ocurrencia de delirium y de otras características personales, médicas y demográficas. Para el análisis de la asociación de sedación se usó la prueba Chi Cuadrado y se analizó la independencia de otras variables posibles confundentes con regresión logística. Se consideró estadísticamente significativo una p < 0,05. Los datos fueron analizados usando el programa Stata 9.0.

Resultados

De un total de 80 pacientes, se excluyeron 2 por Enfermedad de Alzheimer, 2 por alteración severa del lenguaje, uno por retraso mental, uno por hipoacusia severa y 4 por no alcanzar a completar 3 días de hospitalización post quirúrgica.

El estudio reclutó finalmente un total de 70 pacientes, ASA I, II y III en la clasificación de riesgo anestésico, con un promedio de edad de 75,03 ± 8,02 (promedio ± desviación estándar) años, con un rango de 65 a 95 años y de los cuales 57% fueron hombres (n = 40).

Del total de los pacientes incluidos en el estudio, el 42,86% de los pacientes presentó delirium en algún momento dentro de los primeros 3 días de postoperatorio.

El 45,71% (n = 32) recibió sedación con Midazolam en las dosis habituales, con un rango de 1 a 3 mg. Se desconoce si se evaluó el nivel de sedación con algún instrumento durante el intraoperatorio. El promedio de edad de este grupo fue de 74,06 ± 8,04 años y el 50% fueron hombres, en comparación con el grupo que no recibió sedación (n = 38) cuyo promedio de edad fue de 75 ± 8,05 años y el 63,15% fueron de sexo masculino.

La ocurrencia de delirium en el grupo que recibió sedación fue de 50% (n = 16), lo que no demostró ser significativamente mayor que en el grupo que no la recibió (p = 0,268), cuya incidencia fue de 36,84%. Las características generales de ambos grupos y la incidencia de disfunción cerebral aguda se describen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características generales y ocurrencia de delirium en pacientes mayores de 65 años sometidos a cirugía con anestesia espinal en Hospital Regional de Talca (sept-nov de 2011). Grupo “con sedación” vs grupo sin sedación

Características

Total

(n = 70)

Grupo con sedación

(n = 32)

Grupo sin Sedación

(n = 38)

p

Total (%)

100,00

45,71

54,29

0,635

Edad (años promedio)

75,03

74,06

75,84

0,363

Sexo (% hombres)

57,14 (40)

50,00 (16)

63,16 (24)

0,268

ASA (%)

I

41,41 (29)

40,62 (13)

42,10 (16)

0,765

II

47,14 (33)

56,25 (18)

39,47 (15)

0,542

III

11,42 (8)

3,12 (1)

18,42 (7)

0,292

Servicio (%)

Traumatología

71,43 (50)

71,87 (23)

71,05 (27)

0,940

Urología

28,57 (20)

28,13 (9)

28,94 (11)

0,940

Delirium

42,86 (30)

50,00 (16)

36,84 (14)

0,268

Con respecto a la incidencia de delirium según el momento de la evaluación, se encontró que el grupo que recibió sedación presentó una incidencia más tardía y de carácter progresivo, cuya cima fue a las 72 h (37,5%), mientras que el “peak” en quienes no recibieron sedación fue a las 24 h, no tendiendo a la progresión. Aunque esta tendencia no demostró ser estadísticamente significativa (p = 0,136). En la Figura 1 se muestra la incidencia de delirium en ambos grupos según el momento de la evaluación.

Figura 1 Ocurrencia de delirium postoperatorio según el momento de la evaluación en pacientes adultos mayores sometidos a cirugía con anestesia espinal con y sin sedación en Hospital Regional de Talca (septiembre-noviembre de 2011).

Discusión

El delirium post operatorio es una patología frecuente (42,8%) en los pacientes adultos mayores sometidos a cirugía traumatológica o urológica con anestesia espinal en el Hospital Regional de Talca, lo que concuerda con lo reportado en la literatura internacional 13 . Dicha incidencia implica que esta complicación debiera ser abordada como un problema serio en la salud pública de esta población.

Si bien, no comprobamos nuestra hipótesis de que el uso de sedación con benzodiazepinas se asocia a una mayor incidencia de delirium en este grupo de pacientes, pues la diferencia de ocurrencia de esta complicación no resultó ser estadísticamente significativa (p = 0,268), nuestro resultado muestra una tendencia, la que probablemente pueda ser resuelta mediante estudios con mayor número de pacientes.

Como hallazgo de esta investigación, se encontró un patrón de presentación temporal del delirium diferente en ambos grupos. Teniendo una incidencia en aumento y llegando a un “peak” a las 72 h (37,5%) en el grupo que recibió sedación, en comparación con el grupo que no recibió benzodiazepinas durante el intraoperatorio, cuya ocurrencia de disfunción cerebral aguda fue relativamente más estable. Pese a ello, esta diferencia no fue estadísticamente significativa, con una p = 0,136.

Destaca la latencia en la presentación del delirium en los pacientes que recibieron sedación, cuya incidencia durante el postoperatorio inmediato fue de sólo 6,25%, aumentando progresivamente en las siguientes 72 h. Dicha situación, podría tener importancia en cirugía mayor ambulatoria, donde los pacientes son dados de alta tempranamente y desarrollarían esta complicación durante los días siguientes, asociándose a los mismos malos resultados 3 , 4 , sobre todo si se cursa con delirium hipoactivo, reportado como el más frecuente y menos diagnosticado, al menos en salas de medicina interna 14 . Estos pacientes, a su vez, tendrían un peor pronóstico, sin saber si dicha situación se debe al origen o al manejo de esta patología 15 .

En nuestro estudio, aún con las limitaciones propias de una investigación realizada en un tiempo acotado, en un solo centro asistencial y siendo un estudio no randomizado, se debe considerar que las diferencias en las características generales de ambos grupos resultaron ser no estadísticamente significativas y, por lo tanto, serían poblaciones comparables.

Esta investigación muestra que el delirium es una complicación frecuente del paciente adulto mayor que se somete a cirugía y que la sedación con benzodiazepinas podría jugar un rol en su desarrollo, no sólo desde el punto de vista de su incidencia, sino también de sus características temporales. Sin embargo, se requieren más estudios para detallar, confirmar o descartar dicha hipótesis.

REFERENCIAS

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  6. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1658-1666.

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  11. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-499.

  12. Sieber FE, Zakriya KJ, Gottschalk A. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc 2010; 85: 18-22.

  13. Silverstein J, Steinmetz J, Reichenberg A, et al. Postoperative cognitive dysfunction in patients with preoperative cognitive impairment: which domains are most vulnerable? American Society of Anesthesiologists, Inc. 2007; 106: 431-435.

  14. Carrasco M, Hoyl T, Marín P, et al. Subdiagnóstico de delirium en adultos mayores hospitalizados. Rev Med Chile 2005; 133: 1449-1454.

  15. Meagher D. Delirium: Optimizing management. BMJ 2001; 322: 144-150.

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