Factores de riesgo asociados a complicaciones anestésicas en enfermos renales crónicos intervenidos de urgencia

Yuselis Benítez Rondón 1 , Kenia Dalia León Paz 2 , C. Yurisnel Ortiz Sánchez 3 , Guillermo Capote Guerrero 4 , Isrrael Antonio Tarancón Serrano 5 .

Información y Correspondencia
Filiaciones
1 Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Anestesiología y Reanimación. Instructor. 2 Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Anestesiología y Reanimación. Máster en urgencias médicas. Profesor asistente. 3 Licenciado en farmacología. Profesor Titular. 4 Especialista de 2do grado en anestesiología y reanimación. Diplomado en terapia intensiva. Profesor asistente. 5 Especialista de primer grado en anestesiología y reanimación. Profesor asistente.

Recibido: 20-05-2018
Aceptado: 16-09-2018
©2019 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile


Revista Chilena de Anestesia Vol. 48 Núm. 1 pp. 44-51|https://10.25237/revchilanestv48n01.08
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Risk factors associated with anesthetic complications in chronic renal patients undergoing emergency surgery

Abstract

Introduction: Chronic kidney disease is a clinical entity secondary to the common final pathway of multiple etiologies with risk factors common to other chronic diseases. Objective: To identify the risk factors related to the appearance of anesthetic complications in chronic renal patients undergoing emergency surgery. Method: A prospective cohort study was performed in patients with chronic kidney disease undergoing emergency surgery. The exposed cohort consisted of 15 patients with chronic kidney disease who developed complications during the study period. Results: Age over 40 years, patients with ischemic heart disease and hypertensive patients presented a higher risk of anesthetic complications. Obesity and bronchial asthma were no risk factors. It was demonstrated that when the time elapsed between hemodialysis and the operation was less than 2 hours, the risk of anesthetic complications increased, the stage of the disease and the associated drugs were not related to the appearance of complications. Patients who received general anesthesia had three times more risk of complications than those under regional anesthesia. Conclusions: Age, arterial hypertension, ischemic heart disease, heart failure and the use of general anesthesia are risk factors associated with complications.

Resumen

Introducción: La enfermedad renal crónica es una entidad clínica secundaria a la vía final común de múltiples etiologías con factores de riesgo comunes a otras enfermedades crónicas. Objetivo: Identificar los factores de riesgo relacionados con la aparición de complicaciones anestésicas en enfermos renales crónicos intervenidos de urgencia. Método: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en pacientes con enfermedad renal crónica intervenidos por cirugía general de urgencia. La cohorte expuesta estuvo constituida por 15 pacientes con enfermedad renal crónica que desarrollaron complicaciones en el período en estudio. Resultados: La edad mayor o igual a 40 años, los pacientes con cardiopatía isquémica y los hipertensos presentaron mayor riesgo de complicaciones anestésicas, no así la obesidad al igual que el asma bronquial. Se demostró que cuando el tiempo transcurrido entre la hemodiálisis y la operación fue inferior a 2 horas se incrementó el riesgo de complicaciones anestésicas, el estadio de la enfermedad y los medicamentos asociados no estuvieron relacionados con la aparición de complicaciones. Los pacientes a los que se administró anestesia general tuvieron tres veces más riesgo de complicaciones que aquellos que fueron intervenidos con anestesia regional. Conclusiones: La edad, la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y el empleo de anestesia general son factores de riesgo asociados a complicaciones, en los pacientes portadores de IRC, sometidos a cirugía de urgencia.


Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es una entidad clínica bien identificada, secundaria a la vía final común de múltiples etiologías con factores de riesgo comunes a otras enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), con una característica particular: la existencia de la terapia renal de reemplazo (TRR) o sustitutiva (TRS) por diálisis o trasplante renal ante el daño funcional renal irreversible[1].

En los países desarrollados la tasa de prevalencia es aproximadamente entre 500 a 1.400 pacientes por millón de habitantes. La incidencia (nuevos pacientes que ingresan a tratamiento sustitutivo) es aproximadamente 300 a 340 pacientes por millón de habitantes y se incrementa alrededor de un 10% anualmente. En los países en vías de desarrollo ambas tasas son mucho menores y está en correspondencia con su nivel económico[2]-[6].

En Latinoamérica la prevalencia es de 447 pacientes por millón de habitantes, y la incidencia es de 147 pacientes por millón de habitantes. En Cuba la prevalencia es de 225 pacientes por millón de habitantes[1 ].

En varias ocasiones los pacientes con enfermedad renal crónica son llevados a cirugías relacionadas con su diálisis con operaciones propias de sus comorbilidades[7 ], por lo que resulta importante destacar las diferentes situaciones que este paciente impone al anestesiólogo:

1) Los problemas y las contingencias clínico-farmacológicas que el paciente renal crónico plantea: derivados de la clínica de la uremia, que impacta en todos los órganos de la economía.

2) Las alteraciones farmacocinéticas, farmacodinamias y toxicológicas como consecuencia de la insuficiencia del órgano responsable de la eliminación de los fármacos o sus metabolitos[8 ].

La cirugía urgente en pacientes con enfermedad renal crónica se asocia con mayor morbimortalidad, The National Kidney Foundation recomienda indagar durante la evaluación de los pacientes con enfermedad renal crónica: el diagnóstico etiológico, las comorbilidades, la severidad (nivel de función renal), las complicaciones y estimar el riesgo de pérdida de la función renal y de complicación cardiovascular. En la valoración preanestésica estos parámetros deben sumarse a los riesgos inherentes del procedimiento quirúrgico con el fin de optimizar los factores de riesgo[7 ].

El objetivo principal fue identificar los factores de riesgo que podrían relacionarse con complicaciones anestésicas en pacientes con IRC sometidos a cirugía de urgencia.

Diseño metodológico

    • Tipo y diseño general del estudio

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de cohorte en pacientes con enfermedad renal crónica operados de urgencia en el Hospital provincial “Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo, procedentes de la región del Cauto durante el período comprendido desde el 1ro de octubre de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2017.

Estableciendo una prevalencia del factor de exposición en el grupo no enfermo del 33% y en el grupo enfermo del 23% con un 95% de coeficiente de confianza que es igual a un 0,05 de nivel de significación del error, con una potencia de 80(1-).

Se estableció que la cohorte expuesta estuvo constituida por los 15 pacientes con enfermedad renal crónica que desarrollaron complicaciones en el período de estudio y cumplieron con los criterios de inclusión. Se les explicó y llenó el consentimiento informado al paciente y al familiar.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó el paquete estadístico EpiInfo versión 2002 para Windows.

Los criterios de exclusión de pacientes en la cohorte fueron los que rechazaron participar y los portadores de enfermedades psiquiátricas o terminales.

    • Definición operacional de las variables

Se delimitaron como variables independientes o explicativas del estudio a los factores hipotéticamente asociados al desarrollo de complicaciones anestésicas, que serán sometidos a observación. Como variable dependiente se consideró la aparición o no de complicaciones anestésicas.

Se consideraron, para definir a un paciente con complicaciones anestésicas[9]-[11], los criterios siguientes:

– Cardiacas: taquicardia o bradicardia; hipotensión e hipertensión; aparición de arritmias malignas, trombosis venosa profunda, isquemia miocárdica aguda y paro cardiaco.

– Respiratorias: Hipercapnia e hipocapnia; barotrauma; broncoaspiración; neumomediastino; neumotórax, hipoxia mantenida, aumento de la P1 (presión pico), (P2) presión meseta, embolismo gaseoso.

Como variables independientes para los factores de riesgo quirúrgico en función del enfermo, incluidas en el objetivo específico 1, se considerarón:

• Edad: fue tratada como una variable cuantitativa discreta. Se tomó en valores absolutos de años cumplidos. Se convirtió en dicotómica para el análisis univariado, en dos categorías: ≥ 40 años y < 40 años.

• Obesidad: se valoró a partir del índice de masa corporal (IMC). Se convirtió en dicotómica para el análisis univariado, en dos categorías: IMC ≥ 30 y IMC < 30.

• Estado físico: fue evaluado por el especialista de Anestesiología y Reanimación, se estimó según la clasificación de la American Society of Anesthesiologist (ASA)[27 ]. Se convirtió en dicotómico para el análisis univariado, en dos categorías: expuesto (Grado III-IV) y no expuesto (Grado I-II).

• Enfermedades asociadas (asma bronquial, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca).

Como variables para los factores de riesgo quirúrgico dependiente de la enfermedad, incluidas en el objetivo específico 2, se consideró:

• Tiempo transcurrido entre la hemodiálisis y la intervención. Se valoró a partir del tiempo transcurrido entre la última hemodiálisis y el momento de la intervención. Se convirtió en dicotómico para el análisis univariado, en dos categorías: expuesto (2 horas) y no expuesto (+ 2 horas).

• Tipo de anestesia. Fue valorado a partir del tipo de anestesia indicada al paciente según el proceder quirúrgico a realizar. Se convirtió en dicotómico para el análisis univariado, en dos categorías: expuesto (anestesia general) y no expuesto (anestesia regional).

Resultados

En la Tabla 1, se explica el resultado del análisis estadístico univariado realizado para identificar la posible asociación entre los factores de riesgo quirúrgico en función del enfermo, y la aparición de complicaciones anestésicas, cuando dichas variables hipotéticas se manifiestan aisladamente en la población estudiada.

Tabla 1. Factores de riesgo quirúrgico en función del enfermo. Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Análisis univariado. 2014 – 2017

FR

Expuesto

No expuestos

Total

RR

IC

(95%)

Probabilidad

No

%

No

%

No

%

5,77

Edad

≥ 40

< 40

11

4

23,91

8,69

10

21

21,74

45,65

21

25

45,65

54,35

1,71-24,86

0,0211

Obesidad

no

3

12

6,52

26,09

17

14

36,96

30,43

20

26

43,48

56,52

0,20

0,03-0,76

0,0283

Estado físico

III-IV

I-II

9

6

19,57

13,04

12

19

26,09

41,30

21

25

45,65

54,35

2,37

0,75-8,10

0,2968

Enfermedades asociadas

HTA

no

7

8

15,22

17,39

5

26

10,87

56,52

12

34

26,09

73,91

4,55

1,40-14,35

0,0270

CI

no

3

12

6,52

26,09

1

30

2,17

65,22

4

42

8,69

91,30

7,50

1,35-27,79

0,0584

IC

no

5

10

10,87

21,74

3

28

6,52

60,87

8

38

17,39

82,61

4,66

1,25-14,98

0,0472

Asma Bronquial

no

2

13

4,35

28,26

1

30

2,17

65,22

3

43

6,52

93,48

4,61

0,50-20,38

0,1931

Fuente: Historia Clínica y planilla de vaciamiento de datos.

En la Tabla 2 se relacionan los factores de riesgo quirúrgico dependiente de la enfermedad y su relación con la aparición de complicaciones anestésicas en enfermos renales crónicos intervenidos de urgencia.

Tabla 2. Factores de riesgo quirúrgico dependiente de la enfermedad. Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Análisis univariado. 2014 – 2017

FR

Expuesto

No expuestos

Total

RR

IC

(95%)

Probabilidad

No

%

No

%

No

%

Estadio

1-2

3-5

1

14

2,17

30,43

5

26

10,87

56,52

6

40

13,04

86,96

0,37

0,008-2,44

0,1014

Medicamentos asociados

Si

no

4

11

8,70

23,91

12

19

26,09

41,30

16

30

34,78

65,22

0,57

0,13-1,94

0,6357

Tiempo transcurrido Hemodiálisis-Cirugía

-2h

+2h

3

12

6,52

26,09

1

30

2,17

65,22

4

42

8,70

91,30

7,50

1,35-27,7

0,0584

Causas de la enfermedad renal crónica

HTA

Si

no

6

9

13,04

19,57

4

27

8,70

58,70

10

36

21,74

78,26

4,50

1,31-14,15

0,0397

DM

Si

no

5

10

10,87

21,74

8

23

17,39

50,00

13

33

28,26

71,74

1,43

0,38-4,61

0,1014

Glomerulopatía

Si

no

3

12

6,52

26,09

5

26

10,87

56,52

8

38

17,39

82,61

1,30

0,23-4,81

0,0462

Riñones poliquísticos

Si

no

4

11

8,70

23,91

9

22

19,57

47,83

13

33

28,26

71,74

0,88

0,20-2,99

0,0323

Fuente: Historia Clínica y planilla de vaciamiento de datos.

En la Tabla 3 se constata la relación entre los factores de riesgo quirúrgico en función de la cirugía y la aparición de complicaciones anestésicas en enfermos renales crónicos sometidos a cirugía de urgencias.

Tabla 3. Factores de riesgo quirúrgico en función de la cirugía. Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Análisis univariado. 2014 – 2017

FR

Expuesto

No expuestos

Total

RR

IC

(95%)

Probabilidad

No

%

No

%

No

%

Tiempo de la cirugía

≥ 2 horas

< 2 horas

9

6

19,57

13,04

7

24

15,22

52,17

16

30

34,78

65,22

5,14

1,63-17,55

0,0303

Tipo de anestesia

General

Regional

10

5

21,74

10,87

11

21

23,91

45,65

21

26

45,65

56,52

3,63

1,13-13,55

0,0465

Fuente: Historia Clínica y planilla de vaciamiento de datos.

Tabla 4. Factores de riesgo de complicaciones anestésicas en enfermos renales crónicos intervenidos quirúrgicamente de forma urgente. Análisis multivariado (regresión proporcional de Cox)

B

SE

p

HR

Intervalo de Confianza del 95%

Variables

Inferior

Superior

Hipertensión arterial

0,508

0,157

0,001

1,661

1,221

2,261

Cardiopatía isquémica

0,493

0,168

0,003

1,638

1,117

2,278

Duración de la cirugía

0,483

0,127

0,000

1,620

1,263

2,079

Tiempo entre la hemodiálisis y la cirugía

0,371

0,153

0,025

1,376

1,037

1,799

Edad

0,288

0,102

0,040

1,313

1,666

1,991

Insuficiencia cardiaca

0,259

0,114

0,023

1,272

1,617

1,965

Tipo de anestesia

0,246

0,168

0,006

1,224

1,501

1,869

Fuente: Historia Clínica y planilla de vaciamiento de datos.

Discusión

En pacientes con enfermedad renal, la agresión quirúrgica puede dañar, aún más, la función renal al producirse trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, el conocimiento de la enfermedad renal y la valoración de los factores de riesgo permite tomar medidas de conducción que impida o disminuya el daño[13].

En este estudio la edad igual o mayor de 40 años constituyó un factor de riesgo; lo que puede estar relacionado con los factores degenerativos propios del proceso de envejecimiento que afectan el sistema nervioso central, el aparato locomotor, el aparato digestivo y el respiratorio, así como a la función renal[8],[9],[11].

Los resultados obtenidos en la presente investigación, donde en los pacientes en que existe la asociación de enfermedad renal crónica con hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, se incrementa el riesgo de complicaciones anestésicas[14],[15].

En la presente investigación la hipertensión arterial como causa de la enfermedad renal estuvo asociada a la aparición de complicaciones anestésicas.

En la presente investigación la glomerulopatía como causa de enfermedad renal crónica se asoció a la aparición de complicaciones anestésicas, resultados que coinciden con planteamientos de otros autores[2],[7],[26].

Conclusiones

1. La edad, la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca fueron los factores de riesgo quirúrgico en función del enfermo asociados a complicaciones.

2. El tiempo transcurrido entre la hemodiálisis y la intervención menor de 2 horas, y cuando la insuficiencia renal fue secundaria a hipertensión arterial y glomerulopatía se constituyeron en factores de riesgo quirúrgico dependiente de la enfermedad.

3. Los factores de riesgo quirúrgico en función de la cirugía fueron el tiempo de la cirugía menor de 2 horas y el empleo de anestesia general.

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Factores de riesgo asociados a complicaciones anestésicas en enfermos renales crónicos intervenidos de urgencia