MANEJO ANESTÉSICO Y ANALGÉSICO DEL PACIENTE ORTOGERIÁTRICO

Gaspar Ramírez B. 1 a , Dr. Pablo Miranda H. 1 b y Fernando Altermatt C. 1 c

Correspondencia
Filiaciones

Rev. chil. anest. Vol. 43 Número 3 pp. 189-200|doi:
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INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define al adulto mayor (AM) como toda persona mayor de 60 años. Para nadie es un misterio que la población a nivel mundial está envejeciendo. El porcentaje de adultos mayores, está creciendo a razón de 1% anual, con un aumento esperado de 287 millones el año 2013 a 417 millones el 2050 1 . En Chile, se espera que la población de AM crezca de 2.553.352 (estimada a junio del año 2014), a 3.207.729 de personas para el año 2020, constituyendo un 17% de la población nacional y acumulando un aumento del 171% con respecto al año 1990 2 .

El avance tecnológico, las técnicas quirúrgicas y las unidades de cuidados intensivos, han hecho posible un aumento en intervenciones quirúrgicas en esta población. El grupo mayor a 65 años posee una mayor tasa anual de procedimientos con anestesia y se espera que más de la mitad de los mayores de 65 años necesiten al menos una intervención quirúrgica durante el resto de su vida 3,4 .

En la cirugía traumatológica en particular, se espera que aumente el número de intervenciones en este grupo etario. En un estudio epidemiológico desarrollado en Japón, más de la mitad de los pacientes operados de cualquier causa ortopédica-traumatológica fueron mayores de 65 años 5 .

El AM es una población que posee gran cantidad de comorbilidades: un tercio de ellos tienen tres o más enfermedades preexistentes y un 80% presenta al menos una comorbilidad 3 . Esto cobra especial importancia cuando se sabe que las enfermedades subyacentes, junto a la duración y la urgencia de la cirugía son los principales factores de riesgo para una intervención quirúrgica, por sobre la edad cronológica 3 .

Lo mismo se replica para cirugías ortopédicas, como la artroplastía total de rodilla y de cadera 6,7 , o también para la cirugía por fractura de cadera, donde se ha demostrado que no es la cirugía en sí, sino que son las comorbilidades perioperatorias las que determinan la recuperación del estado funcional 8 .

Es de vital importancia para el equipo médico y en especial para el anestesiólogo conocer y manejar de forma adecuada el dolor perioperatorio asociado a una cirugía traumatológica en el AM, no sólo por la alta prevalencia de esta población, sino porque el manejo inadecuado del dolor puede asociarse a complicaciones relevantes que impactan el resultado final.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL ADULTO MAYOR Y SU RELACIÓN CON LA ANESTESIA

El envejecimiento es un proceso fisiológico normal, común a todas las personas, que se manifiesta con cambios irreversibles y la mayoría de las veces progresivos, que afecta el funcionamiento de los órganos, disminuyendo así la reserva de estos y su capacidad de mantener la homeostasis lo que puede aumentar la sensibilidad a los diferentes estresores 3.

Estos cambios fisiológicos deben ser conocidos y considerados en el momento de evaluar y manejar dolor, ya que van a provocar cambios farmacológicos relevantes a la hora de seleccionar una estrategia analgésica.

Los cambios fisiológicos más importantes y la conducta clínica sugerida, se indican en la Tabla 1. A continuación se describen otros cambios que se producen y su repercusión farmacológica y clínica.

Tabla 1 Dirección y magnitud aproximada de los cambios fisiológicos en el adulto mayor y su efecto en variables farmacocinéticas. Modificado de Macintyre et al 9

Variable fisiológica

Cambio

Consecuencia cinética/dinámica

Estrategia farmacológica

General
Gasto cardiaco

↑RVS, ↑PA→HVI→Disfunción diastólica→Dilatación auricular→↑FA

↓ 0-20%

↓ volumen compartimiento central

↑ concentración máxima después de un bolo

Disminuir dosis del bolo inicial

Disminuir velocidad de inyección

Grasa

↑ 10-50%,

luego ↓

Cambios en el volumen de distribución de ciertas drogas

Dosis según peso real o peso magro

Masa muscular/flujo sanguíneo

↓ 20%

Volumen plasmático

Cambios leves

Agua corporal total

↓ 10%

↓ volumen de distribución (drogas hidrosolubles)

Albúmina plasmática

↓ 20%

↑ fracción libre de la droga

Cambios potenciales en el clearance y la biodisponibilidad oral

Alfa 1 glicoproteína

↑ 30-50%

↔ clearance hepático de drogas de alta extracción

Cambios potenciales en los efectos a nivel cerebral

Unión a proteínas

Según droga

↑ clearance hepático de drogas de baja extracción

↑ captación cerebral de la droga

Hígado
Tamaño hepático

↓ 25-40%

↓ clearance hepático de drogas de alta extracción

Efecto mínimo en la dosis de bolo endovenoso inicial

Flujo sanguíneo hepático

↓ 25-40%

↔ clerance hepático de drogas de baja extracción

↓ dosis de mantención

Fase I (ej, oxidación)

↓ 25%

↓ clearance hepático (para algunas drogas de baja extracción

Cambios potenciales en la biodisponibilidad oral

Fase II

Cambios leves

Riñón
Cantidad de nefronas

↓ 30%

↓ clearance de drogas (polares)

↓ dosis de mantención (de drogas con metabolismo renal)

Flujo sanguíneo renal

↓ 10% por década

Leve efecto en el metabolismo de opioides

Asumir y monitorizar la acumulación acelerada de metabolitos polares activos (M6G) o tóxicos (M3G, norpetidina)

Flujo plasmático a los 80 años

↓ 50%

↓ clearance de metabolitos activos ( ej. M6G)

Tasa de filtración glomerular

↓ 30-50%

Clearance de creatinina

↓ 50-70%

Sistema Nervioso Central (SNC)
Flujo sanguíneo y metabolismo cerebral

↓ 20%

↓ distribución al SNC

Leve efecto neto en la dosis

Masa encefálica

↓ 20%

↓ aparente del volumen de distribución cerebral

Transporte activo de la barrera hematoencefálica. (eflujo)

↓ (según la droga)

↑ aparente del volumen de distribución cerebral

↓ dosis de bolo inicial durante titulación

Umbral del dolor

Leve variación

Sin cambios al titular

Respuesta según concentración plasmática (opioides).

↑ 50% para algunos opioides

↑ respuesta a opioides

↓ dosis de bolo durante titulación

↓ dosis de mantención

RVS: resistencia vascular sistémica; PA: presión arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; FA: fibrilación auricular; M3G: morfina-3-glucorónido; M6G: morfina-6-glucorónido.

 

En relación a la composición corporal, se produce una disminución del volumen del compartimiento central, aumentando la concentración plasmática de algunas drogas luego de un bolo10. Los medicamentos liposolubles aumentan su volumen de distribución, con la probabilidad de aumentar el tiempo de efecto clínico, mientras que los medicamentos hidrosolubles, lo ven disminuido 11 . Se produce una disminución de la cantidad de drogas ácidas unidas a proteínas, sin embargo, estos cambios no determinan diferencias clínicas y no son un factor predominante en la farmacocinética de estas drogas en el envejecimiento. Sólo en pacientes con polifarmacia, estos cambios podrían favorecer la interacción entre drogas 10 , 12 . El nivel de alfa 1 glicoproteína ácida plasmática, que transporta drogas básicas, parece aumentar, pero tampoco existen repercusiones clínicas relevantes en este caso 10,12 .

A nivel de sistema cardiovascular, existe una disminución de la contractilidad, un aumento del tiempo de contracción y rigidez miocárdica, aumento de la presión de llenado ventricular y una menor sensibilidad beta-adrenérgica 13 . En general, en los AM, el aumento del llenado telediastólico logra mantener el gasto cardiaco, pero se ha visto mujeres que pueden presentar una ligera disminución de este con el paso de los años 10 .

Debido a que el corazón del AM se hace más dependiente de volumen, pequeños cambios hemodinámicos pueden producir inestabilidad cardiovascular. Es por esto, que se debe tener una especial precaución con la administración de analgesia vía neuroaxial y su consecuente disminución de la respuesta simpática 11 .

En cuanto al sistema respiratorio, en el AM se afecta tanto desde el punto de vista estructural como funcional y aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias sin importar el tipo de anestesia o analgesia que se utilice 14 . Los centros respiratorios disminuyen su respuesta ventilatoria a la hipoxemia y a la hipercapnia. Además, existe un aumento de los efectos depresores de las benzodiacepinas, opioides y de los anestésicos no volátiles 15 . Por lo tanto, existe un mayor riesgo de desarrollar hipoxemia en la unidad de recuperación postanestésica por lo que se sugiere el uso de oxígeno en forma preventiva 11 .

Existe en el AM, además, una disminución de la distensibilidad pulmonar y de la caja torácica, un aumento del volumen residual y de la capacidad de cierre, elementos que provocan un aumento del espacio muerto anatómico 11 . El aumento de la capacidad de cierre por la edad, sumado a la disminución de la capacidad residual funcional con el uso de anestesia general, aumenta el riesgo de desarrollar atelectasias 14 . Por otro lado, el dolor postoperatorio y el uso de opioides sistémicos pueden contribuir a una reducción del volumen corriente y a una disminución del aclaramiento de secreciones en mayor medida en comparación a un paciente joven 16 .

En relación al sistema nervioso central, en el AM hay una menor respuesta simpática dada por una disminución significativa de la síntesis de neurotransmisores 16 . Existe un aumento de la actividad adrenérgica en forma basal, respondiendo al estrés con aumentos de la concentración de noradrenalina mayor que en las personas más jóvenes 3 . Sin embargo, este cambio no siempre tiene una importancia clínica, dado que se produce una disminución de la afinidad de la noradrenalina por sus agonistas 17 y a que existe una menor respuesta autonómica dada por una menor sensibilidad de los barorreceptores 3 , 11 . Estos cambios producen una disminución en la recuperación de la estabilidad ante situaciones de estrés hemodinámico, como también una mayor probabilidad de producir hipotensión con el uso de técnicas anestésicas neuroaxiales.

Se produce, por mecanismos no absolutamente claros, una disminución global de la reserva funcional cerebral, lo que conlleva a un aumento en la sensibilidad a los medicamentos anestésicos, una mayor incidencia de delirium perioperatorio y de disfunción cognitiva postoperatoria 10 .

Los cambios a nivel hepático, producen alteraciones farmacocinéticas en los medicamentos con alta extracción en este órgano, lo que tiene poco efecto en una dosis única inicial sin embargo, se pueden acumular medicamentos cuando se utilizan como infusión continua 11 .

El tracto gastrointestinal, en general, mantiene su funcionalidad, pero presenta a nivel gástrico una menor secreción de prostaglandinas y de bicarbonato, por lo que se deben utilizar con precaución los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) por su mayor probabilidad de producir daño en la mucosa gástrica en el AM 16 .

A nivel renal, a pesar de que el aclaramiento de creatinina disminuye, la creatinina plasmática tiende a permanecer estable dado la disminución de la masa muscular en el AM. Esto tiene especial relevancia debido a que se pueden acumular metabolitos activos o tóxicos de drogas con eliminación renal. Además, se altera la capacidad de conservar sodio, lo que sumado a una respuesta de sed disminuida, favorecen el riesgo de deshidratación 10 .

En cuanto a la temperatura corporal, toda anestesia produce una reducción de la temperatura central, especialmente por redistribución hacia la periferia. Los AM se vuelven más hipotérmicos durante la cirugía y demoran más tiempo en recuperar su temperatura en el postoperatorio al compararlo con pacientes jóvenes. Al respecto, se recomienda utilizar medidas que tiendan a disminuir la hipotermia y medir la temperatura en los AM sometidos a anestesia general con duración mayor a 30 min y anestesia neuroaxial durante cirugías de mayor duración 18 .

IMPLICANCIAS PARA LA ANESTESIA REGIONAL

  • Anestesia peridural

En el AM, el posicionamiento del paciente y la inserción de la aguja pueden ser más difíciles, dado que a pesar de que puede ser más fácil localizar estructuras óseas superficiales, la calcificación de estructuras ligamentosas puede dificultar la entrada del trocar al espacio peridural o intratecal19. Los cambios estructurales y funcionales a nivel de columna y médula espinal se acompañan de cambios en la absorción, distribución y la duración de anestésicos locales y otros fármacos administrados. Existe una mayor propagación cefálica del anestésico local luego de inyección peridural, lo que implica que menores volúmenes son necesarios para cubrir el mismo número de dermátomos en comparación con pacientes más jóvenes 20 , 21 . La causa de este fenómeno es por una disminución del espacio peridural debido al cierre progresivo de los agujeros intervertebrales 22 .

En el AM, hay un inicio de acción más rápido tras la inyección peridural de anestésico local, debido a un aumento en la permeabilidad de las meninges 20 , 23 . En estos pacientes, la latencia disminuye, y de igual forma se incrementa la intensidad del bloqueo motor luego de la inyección peridural de bupivacaína 20 . Por lo tanto, para limitar la extensión del bloqueo analgésico y simpático luego de la administración peridural, se recomienda reducir la dosis, aunque no existen dosis óptimas para el adulto mayor 3 .

En estos pacientes, se ha observado una mayor respuesta a opioides en comparación con pacientes jóvenes. Por vía peridural, proporcionan analgesia postoperatoria prolongada y se requieren dosis menores de morfina. Esto también se ha demostrado en estudios en contexto de cirugías traumatológicas 24 . Se piensa que estos cambios se deban probablemente a concentraciones más elevadas de opioides en LCR en comparación con población más joven 3 .

Para el uso de analgesia epidural controlada por el paciente, se sugiere que la dosis de administración continua y en bolo se reduzcan hasta en 50% en ancianos 3 .

  • Anestesia espinal

Luego de una anestesia espinal, se ha visto en ancianos una prolongación de la duración del bloqueo, debido a una disminución del flujo sanguíneo subaracnoídeo y consecutivamente, una disminución de la absorción del anestésico local 3 . La altura máxima de la anestesia espinal, al usar bupivacaína isobárica, es marginal 25 , pero de todas formas, el bloqueo motor completo, así como una mayor duración de la analgesia con este tipo de anestesia en ancianos, la hacen una alternativa satisfactoria para procedimientos quirúrgicos de las extremidades inferiores 3 .

Por otro lado, al usar soluciones hiperbáricas, el nivel de analgesia se incrementa entre tres a cuatro segmentos hacia cefálico, en comparación con población más joven. Además, existe una disminución del tiempo hasta la aparición del bloqueo motor 26 . Se debe estar atento a posibles complicaciones de la administración intratecal de opioides, las que se presentan con mayor frecuencia en el AM, como son retención urinaria y depresión respiratoria 3, 11 .

La incidencia de compromiso neurológico producto de complicaciones hemorrágicas, específicamente hematomas espinales (y más frecuentemente epidurales) asociadas con la anestesia neuroaxial aumentan, entre otras cosas, con la edad, lo que se debe probablemente a una mayor dificultad en la técnica, asociado a indicación concomitante de fármacos tromboprofilácticos, a un eventual estrechez del canal vertebral y secundario a técnicas continuas. Sin embargo, estas técnicas son ampliamente utilizadas en los AM con un muy bajo grado se complicaciones de este tipo 27 .

  • Bloqueo de nervio periférico

En cuanto a los bloqueos de nervio periférico, son pocos los estudios que se han llevado a cabo en el AM, a pesar de ser una técnica muy utilizada en este grupo etario, en especial para cirugía de extremidades inferiores. Algunos estudios muestran mayor duración del bloqueo sensitivo y motor en ancianos en comparación con pacientes más jóvenes 3 . Se debe tener precaución en los adultos mayores, ya que poseen una vasculatura más frágil de los nervios periféricos y muchas veces, existencia de neuropatía previa al procedimiento, que se pudiera agravar o confundir con un efecto adverso de la técnica 11 . Por otro lado, los AM poseen mayor riesgo de intoxicación sistémica por anestésicos locales que la población joven, más aun si poseen alguna patología crónica que comprometa la farmacocinética de las drogas, por lo que hay que reducir la masa total del anestésico local inyectado.

CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE EL DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

En el AM se producen diversos cambios tanto en la función nociceptiva como en la percepción y manifestación clínica del dolor, que transforman su evaluación y manejo en un verdadero desafío para el equipo médico.

Un manejo adecuado del dolor en el AM es fundamental, el dolor postoperatorio aumenta la probabilidad de desarrollar eventos adversos28. El manejo adecuado del dolor puede disminuir la incidencia de isquemia miocárdica y de complicaciones pulmonares, promover la deambulación precoz, acelerar la recuperación, disminuir el tiempo de estadía hospitalaria y reducir los costos médicos 28,29 .

  • Delirium

Una de las complicaciones asociadas más relevantes en el adulto mayor es el delirium postoperatorio. La incidencia puede incluso exceder el 50% en cirugías como las cardiacas o las traumatológicas 14 . Aunque el desarrollo de este cuadro es multifactorial, el dolor postoperatorio mal manejado puede ser una de las causas contribuyentes más importantes, aumentando el riesgo en relación a una valoración más alta del dolor 29 .

El delirium postoperatorio se ha asociado a un aumento de la mortalidad 30 . Se asocia a una tardanza en el inicio de la deambulación, del alta hospitalaria, mayor probabilidad de disfunción cognitiva luego del alta, mayor incidencia de reingreso hospitalario y a una menor probabilidad de recuperación de la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria 8 .

  • Evaluación del dolor

En el adulto mayor existe una degeneración de neuronas sensitivas y pérdida de mielina en las astas dorsales de la médula espinal, al igual que una diminución de la sustancia P y somatostatina 31 . Se piensa que la disminución de neuronas noradrenérgicas y serotoninérgicas, contribuyen a la disminución de los mecanismos inhibitorios descendentes del dolor, lo que explicaría que en esta población exista una menor tolerancia al dolor 31 . Por otro lado, existe una disminución de la percepción del dolor y de los síntomas asociados con el aumento de la edad 29 . Además, muchos estudios sobre los cambios del nivel de estímulo necesario para gatillar dolor en ancianos demuestran en su mayoría un aumento de este umbral, sin embargo, la mayoría de ellos son metodológicamente deficientes 11 . De todas maneras, en general, en los adultos mayores existe una reducción de la función nociceptiva de fibras A delta y C, un retraso en la sensibilización central, una disminución en la sensibilidad a los estímulos dolorosos de baja intensidad y una recuperación más lenta a la hiperalgesia 11 , 29 , 32 .

Desde el punto de vista clínico, en el adulto mayor muchas veces es difícil evaluar adecuadamente el dolor. Algunas causas que explican este fenómeno son la creencia de que el dolor es parte del envejecimiento, el miedo a requerir más medicamentos, a perder independencia y a requerir más procedimientos o pruebas diagnósticas 33 , 34 .

Los pacientes con disfunción cognitiva tienen la misma probabilidad de sentir dolor agudo frente a distintos estímulos, que los pacientes sin ella. A pesar de esto, este grupo de pacientes tiende a reportar menos dolor en una proporción directa a la intensidad de su disfunción 35 . Algunas explicaciones a esto serían la disminución de la memoria, la incapacidad para reportar el dolor y la mayor prevalencia de alexitimia 36 (incapacidad de darse cuenta y de verbalizar las propias emociones).

Un problema frecuente en estos pacientes es que muchas veces existe un subtratamiento del dolor 11 , 31 . Un estudio en que se evaluó el dolor y el manejo de este en pacientes ancianos con y sin disfunción cognitiva con fractura de cadera, mostró que el grupo con disfunción cognitiva recibió un tercio menos de morfina que el grupo control 37 .

En cuanto a la forma de evaluar el dolor, existen variadas escalas. En general, para medir el dolor agudo, las más utilizadas son las escalas unidimensionales. Dentro de estas, las escalas categóricas (que utilizan palabras para describir la magnitud del dolor) como por ejemplo la Escala de Descripción Verbal (EDV), tienen una buena correlación con escalas más utilizadas como la Escala Visual Análoga (EVA) 38 . Estas escalas tienen la ventaja de ser aplicables a los adultos mayores, dado a que son fáciles y rápidas de implementar. Por otro lado, existen escalas numéricas, como la Escala Numérica Verbal (ENV) y la EVA, que tienen como ventaja el tener un mayor abanico de opciones, con lo que se reduce la imprecisión a la hora de la evaluación. Las escalas unidimensionales que han demostrado ser adecuadas para su uso en pacientes de mayor edad, son la ENV, la Escala Facial de Dolor (EFD), la EDV, la Escala de Rating Numérico (ERN) y EVA 39 .

La EDV es una escala unidimensional categórica, que utiliza 6 frases descriptivas, de las cuales el paciente debe elegir la que más se relacione con su percepción del dolor. Es recomendada para su uso en adultos mayores que tengan dificultad para entender y usar la evaluación del 0 al 10 de la ERN. Existe además una variación de la EDV, el Termómetro del dolor (Figura 1), que incorpora una imagen visual de un termómetro con una alineación vertical de las frases descriptivas; esta escala es preferible en pacientes con disfunción cognitiva moderada a severa y para aquellos con dificultad para el pensamiento abstracto 40 .

Figura 1 Termómetro del Dolor. Modificado de Herr et al 41 .

En una comparación de cinco escalas (EVA, ENV, EFD, EDV, ERN), todas ellas fueron efectivas para discriminar diferentes niveles de dolor en el adulto mayor, sin embargo la EDV fue la más sensible y confiable, y la que se consideró como la mejor opción en el adulto mayor 42 .

En los adultos mayores que no pueden comunicarse, existen otros tipos de mediciones para el dolor. En general se basan en observaciones que pueden hacerse a las respuestas autonómicas y de comportamiento asociadas a dolor. Por ejemplo, puede buscarse un aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria o la presencia de diaforesis. Sin embargo, la ausencia de estas respuestas no es sinónimo de ausencia de dolor y, además, pueden verse en cuadros concomitantes como ansiedad, hipovolemia o sangrado 40 . Los cambios de comportamiento pueden ser la agitación, fruncimiento del ceño, muecas o emisión de sonidos, pero no necesariamente son buenos marcadores en estos pacientes y son difíciles de interpretar 31 . Al respecto, existen más de 20 tipos de mediciones estandarizadas. Una de ellas es la lista de verificación de Indicadores No Verbales de Dolor, la que incluye 6 comportamientos relacionados con dolor (vocalizaciones, muecas, agitación, quejas verbales, aferramiento a objetos, masajes sobre zona dolorosa), con resultados preliminares prometedores 40 . De todas formas, se recomienda que ante la duda de si el paciente siente dolor, se trate y se observe la respuesta a esta acción.

MANEJO DEL DOLOR

Dado la relevancia que tiene el correcto manejo del dolor postoperatorio, con los años se ha utilizado diversas técnicas analgésicas, tales como: sistémica, neuroaxial, bloqueo de nervio periférico y uso de infiltraciones locales, así como también se ha utilizado un variado número de fármacos coadyuvantes. A pesar de esto, ninguna de estas estrategias ha encontrado el resultado perfecto y en el último tiempo se ha comenzado a promover el uso de una combinación de técnicas y agentes analgésicos, para aliviar el dolor en sus diferentes niveles de generación. Esto es lo que se conoce como manejo del dolor “multimodal”43. Esta estrategia ha demostrado resultados positivos en variados estudios ya que además de ser al menos igual de efectiva que el uso de una sola técnica o fármaco para el manejo del dolor, se adiciona el beneficio de reducir los efectos adversos comparados con una técnica unimodal 44 . También promueve una recuperación más rápida, una reducción en la estadía hospitalaria, una disminución del consumo de opioides de rescate y un aumento en la participación de programas de rehabilitación precoz, particularmente en pacientes sometidos a artroplastía total de cadera y rodilla 45 , 46 .

Por otro lado, el nivel al cual se intenta actuar para manejar el dolor, ha ido cambiando con el tiempo desde un enfoque en el sistema nervioso central al énfasis en el sitio quirúrgico, esto con la intención de disminuir efectos adversos de la analgesia clásica en base a opioides y de otras técnicas regionales clásicas, que si bien es cierto producen buena analgesia pueden asociarse a un retardo en la recuperación funcional en cirugía traumatológica. Es así como cada vez ganan más peso las técnicas de bloqueo de nervio periférico y las inyecciones peri o intraarticulares 43 .

A continuación, describiremos elementos de manejo analgésico del AM en las distintas fases del perioperatorio:

  • Preoperatorio

Woolf publicó en 1983 resultados de laboratorio que mostraban que la administración de un analgésico antes del estímulo doloroso agudo, era más efectivo para minimizar cambios a nivel de asta dorsal asociados con sensibilización central que la misma analgesia usada luego del estímulo 47 . Sin embargo, sería un error extrapolar estos datos obtenidos experimentalmente a lo que sucede en clínica con los pacientes; es más, dos revisiones sistemáticas al respecto muestran resultados controversiales para el uso de analgesia PRE estímulo versus POST estímulo 48,49. No obstante parece razonable comenzar con el manejo analgésico lo antes posible, aunque la evidencia al respecto no es categórica en esta conducta.

En el caso de la cirugía traumatológica, un estudio en cirugía de artroplastía de rodilla o cadera, en que se comparó el uso de analgesia con un protocolo estándar en base al uso de analgesia peridural versus un protocolo similar al cual se le agregó el uso de inhibidores de la cicloxigenasa 2 (COX-2), administrados por 2 semanas previo a la cirugía y continuados hasta 10 días postoperatorio, mostró que en este último grupo hubo una disminución significativa de la incidencia de problemas en el control del dolor, definido como EVA mayor a 5 pese a uso de analgésicos postoperatorios 50 .

En otro estudio en que se enrolaron pacientes sometidos a artroplastía total de rodilla, en que al grupo experimental se le administró 50 mg de rofecoxib (COX-2) 24 h antes y entre 1 a 2 h previo a la cirugía, 50 mg al día por 5 días postoperatorios y 25 mg al día por 8 días más, comparado con placebo, mostró en el grupo experimental una disminución significativa del uso de opioides intrahospitalarios, menor dolor medido por EVA durante la estadía hospitalaria, menor incidencia de vómitos e importantemente, un significativo aumento del grado de flexión de la rodilla al momento del alta hospitalaria y una semana post alta 51 .

En otro estudio, el uso de gabapentina vía oral dos horas previo a la cirugía de discectomía lumbar, en comparación con placebo, mostró una disminución significativa del dolor postoperatorio y del consumo de fentanilo en las primeras 24 h del postoperatorio 52 .

Por otro lado, un estudio que comparó el uso de paracetamol endovenoso 30 min previo a la cirugía, durante la cirugía y previo al cierre de la piel, con un placebo, en pacientes sometidos a cirugía traumatológica de extremidades inferiores, mostró una disminución significativa del dolor postoperatorio en los dos grupos experimentales respecto al placebo 53 .

Por lo tanto, si bien es cierto los estudios mostrados anteriormente no fueron diseñados para la población de AM, parece adecuado en este grupo de pacientes comenzar con el manejo analgésico lo más precoz posible. Sin embargo, no existe consenso en cuál sería la mejor estrategia a utilizar ni tampoco si esto modifica el resultado final de nuestros pacientes.

  • Intraoperatorio

  • Tipo de anestesia para cirugía traumatológica y ortopédica en el AM

La pregunta acerca de la superioridad del uso intraoperatorio de una técnica regional de anestesia en comparación a la anestesia general en AM sometidos a cirugía traumatológica, es hasta hoy un punto de controversia.

En general, se puede decir que tanto la anestesia neuroaxial como la anestesia general, han sido utilizadas exitosamente para la cirugía traumatológica por muchos años. Con el tiempo ha existido una tendencia a un aumento del uso de la anestesia regional en la cirugía traumatológica 7 . Entre 1981 y 1982, la anestesia general se ocupaba en el 94,8% de las cirugías por fractura de cadera en hospitales de Estados Unidos, mientras que entre 1993-1994, se usaba en solo el 49,6% 54 . La anestesia general tiene las ventajas de poder tener mejor control sobre la duración de la anestesia, de su profundidad y de los parámetros hemodinámicos, además de un control completo sobre la vía aérea y la ventilación del paciente 55 , pero tiene efectos adversos asociados al uso de opioides y específicamente en el adulto mayor, algunos estudios la han asociado a un aumento del riesgo de presentar delirium postoperatorio 56 , sin embargo, no todos los trabajos han demostrado aquello.

El uso de la anestesia neuroaxial cubre las necesidades anestésicas para la mayoría de las cirugías traumatológicas, añadiendo la simplicidad de la técnica, prolongación del efecto analgésico en el postoperatorio, y disminución de algunos efectos adversos, como son las náuseas y los vómitos entre otros. Sin embargo, presenta algunas posibles complicaciones como la hipotensión intraoperatoria, bloqueo regional inadecuado, retención urinaria y complicaciones muy inhabituales como cefalea post punción meníngea, hematoma epidural o infección 57 , 58 .

Macfarlane en una revisión sistemática que buscó diferentes resultados comparando el uso de anestesia regional con anestesia general en cirugía de cadera, encontró en el grupo de anestesia regional una disminución del dolor postoperatorio, en el uso de opioides y de náuseas y vómitos postoperatorios 59 .

En los últimos años ha crecido el interés por el uso de bloqueos de nervio periférico en las cirugías traumatológicas, tanto para dar anestesia durante la cirugía, como también para el manejo del dolor postoperatorio 36 . Una revisión en la que se incluyeron 17 estudios randomizados, con un total de 888 pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera, con 9 estudios en los que se usó bloqueo de nervio periférico previo a la cirugía y 8 en forma perioperatoria, mostró una reducción significativa del dolor postoperatorio y del uso de analgésicos durante la cirugía y en el postoperatorio 60 .

Por lo tanto, la evidencia disponible señala que la anestesia regional como técnica anestésica en cirugía traumatológica, especialmente para cirugía de cadera (en su gran mayoría pacientes adultos mayores), puede disminuir el dolor, las náuseas y vómitos y el uso de opioides postoperatorios.

  • Uso de inyección periarticular intraoperatoria para el manejo del dolor

Hace algunos años se ideó la inyección de analgésicos en el sitio operatorio, con el fin de evitar la sensibilización periférica y central y así disminuir el dolor postoperatorio y hacerlo de más fácil manejo.

Un estudio en el que se comparó la utilización de una inyección periarticular de ropivacaína, ketorolaco, morfina y epinefrina versus placebo durante el intraoperatorio en artroplastía total de rodilla, mostró una reducción significativa de los requerimientos de analgesia controlada por el paciente (PCA) y una mejora en la satisfacción del paciente 61 .

Luego, con el fin de estandarizar una técnica, Kerr y Kohan, el año 2008, crearon la analgesia por infiltración local (LIA, por sus siglas en inglés). En un estudio con 325 pacientes sometidos a artroplastía de rodilla o cadera, utilizaron inyecciones locales en el sitio operatorio con una mezcla de drogas (ropivacaína, ketorolaco y epinefrina), encontrando un control satisfactorio del dolor por parte del paciente, una movilización y alta precoz con ausencia de complicaciones o efectos adversos importantes 62 .

Posteriormente, esta técnica ha ganado adeptos y han sido publicados estudios de mayor calidad metodológica. Un estudio, en que se incluyó pacientes sometidos a artroplastía total bilateral de rodilla, mostró una disminución significativa del dolor postoperatorio en reposo y con la movilización a las 32 h, al compararlo con placebo 63 . Sin embargo, los mismos autores no lograron demostrar un beneficio en el uso de LIA en artroplastía total de cadera bilateral 64 . En otro estudio en artroplastía total de rodilla, se mostró una disminución del dolor y del uso de morfina postoperatoria, con un tiempo menor de estadía hospitalaria y una mejor satisfacción del paciente, al comparar LIA con placebo 65 . Por otra parte, una revisión sistemática, concluyó que la evidencia a favor del uso de la LIA en artroplastía de cadera proviene de un número pequeño de ensayos clínicos, mostrando ser superior que placebo y en un estudio, superior a analgesia epidural, pero no ha mostrado beneficios adicionales al ser utilizada en el contexto del uso de analgesia multimodal 66 . En otra revisión sistemática con metanálisis, que compara LIA en artroplastía de cadera con inyección o no inyección de placebo, encontró una fuerte evidencia en relación al uso de LIA y la reducción del dolor postoperatorio en reposo a las 4 y 24 h y al dolor postoperatorio dinámico a las 4 y 6 h, y una reducción del consumo de analgésicos entre las 0 y 24 h, sin aumento en el número de efectos adversos 67 .

Por lo tanto, la LIA parece ser una técnica adecuada para reducir el dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos luego de artroplastía de rodilla o cadera, por ser fácil de implementar y en estudios preliminares, libre de efectos adversos importantes. Sin embargo, es una técnica relativamente nueva y hace falta más evidencia para recomendar su uso generalizado. Extrapolar su uso para cirugía en la cual existe preservación de la articulación puede ser controvertido, dado que las inyecciones intraarticulares de anestésicos locales se han relacionado con un posible daño de cartílagos.

  • Postoperatorio

  • Analgesia sistémica

La analgesia sistémica postoperatoria se debe utilizar en forma escalonada y en función de los requerimientos del paciente. Los AINEs, de no existir contraindicaciones, se recomiendan para el manejo del dolor postoperatorio, pues disminuyen el dolor y el consumo de analgésicos adicionales. Se recomienda su uso asociado a opioides fuertes, como morfina o fentanilo, para el dolor de alta intensidad y a opioides débiles, como tramadol, en caso de dolor de baja intensidad. Al mismo tiempo se recomienda que los opioides sean combinados con analgésicos no opioides con el fin de reducir sus dosis y los efectos adversos asociados. El uso de paracetamol se recomienda solo en combinación con otros analgésicos, como tratamiento de base para cualquier intensidad de dolor, ya que puede disminuir los requerimientos adicionales de drogas 68 , 69 .

Una revisión sistemática, muestra que no existe la evidencia adecuada, dado un importante número de estudios sin la validez interna y externa necesaria, para la toma de decisiones en la práctica clínica o para la elaboración de guías terapéuticas acerca del uso de drogas analgésicas para el manejo del dolor postoperatorio luego de cirugía traumatológica u ortopédica 70 .

  • Analgesia regional

Los bloqueos de nervio periférico se han convertido en el último tiempo en la técnica analgésica más recomendada para cirugía ortopédica mayor de miembro inferior, siendo propuesta como una alternativa eficaz frente a la analgesia peridural o la PCA endovenosa para el control del dolor postoperatorio 7 , 71 . El bloqueo periférico de nervio femoral es recomendado por algunos incluso por sobre técnicas neuroaxiales y endovenosas, considerando la disminución de efectos adversos para la cirugía ortopédica mayor de extremidades inferiores 72 .

En el caso de la artroplastía total de cadera, la analgesia postoperatoria puede lograrse eficazmente con un catéter peridural, como también con un bloqueo de plexo lumbar; ambas técnicas disminuyen la necesidad de opiáceos en el postoperatorio 73 . Tanto la analgesia peridural, como el bloqueo continuo de nervio femoral, son más efectivos que el uso de PCA endovenosa en pacientes sometidos a artroplastía total de cadera 7 . El bloqueo de plexo lumbar es más eficaz que el bloqueo de nervio femoral para la artroplastía total de cadera, pero con complicaciones potencialmente más graves, por lo que el riesgo/beneficio debe considerarse en forma individual al elegir un bloqueo por sobre el otro 69 .

Por otro lado, para la artroplastía total de rodilla, tanto la técnica peridural continua como el bloqueo femoral controlan eficazmente el dolor postoperatorio a la vez que facilitan la rehabilitación 74 , 75 , siendo más efectivos que la analgesia endovenosa 76 . El beneficio de un bloqueo femoral continuo frente al uso de una sola inyección, no es claro, aunque algunos estudios lo catalogan como mejor para reducir el dolor postoperatorio, pero sin diferencias en la recuperación funcional. De todas formas no hay recomendaciones específicas sobre cuál de los dos métodos preferir.

Es importante señalar la importancia de tener un protocolo claro de prevención del riesgo de caídas secundario al bloqueo muscular del cuádriceps asociado al bloqueo femoral, considerando que se le agrega un riesgo adicional a una población que tiene más riesgo no solo de caídas, sino de fracturas asociadas a estas.

  • Comparación entre distintas técnicas para la analgesia postoperatoria

En una revisión sistemática del año 2011 de buena calidad metodológica, que buscó comparar la efectividad de distintas modalidades para el manejo del dolor postoperatorio para la cirugía de fractura de cadera, que incluyó 83 estudios (64 revisiones sistemáticas) sobre el uso de bloqueo de nervio periférico, analgesia espinal, analgesia sistémica, tracción, manejo multimodal, neuroestimulación, rehabilitación y medicina alternativa y complementaria, se concluyó que el uso de bloqueos de nervio disminuye efectivamente el dolor postoperatorio al compararlos con no utilizarlos, con resultados estadísticamente significativos para la analgesia peridural, el bloqueo de nervio femoral, el bloqueo de plexo lumbar y la combinación de bloqueos de nervio y no significativos en el caso del bloqueo femoral 3 en 1 y de los bloqueos de fascia ilíaca. No se pudo sacar conclusiones acerca del resto de intervenciones analizadas, dado que existe evidencia insuficiente acerca de sus beneficios y efectos adversos. En cuanto a otros resultados, solo hubo disminución significativa en la incidencia de delirium al comparar el uso de algún bloqueo de nervio frente a no usarlo. No hubo diferencias significativas al comparar bloqueo de nervio con anestesia neuroaxial en cuanto a dolor postoperatorio, uso adicional de analgésicos o delirium 77 .

CONCLUSIONES

La población a nivel mundial y nacional está envejeciendo, por lo tanto cada vez más nos vamos a ver enfrentados a este tipo de pacientes. Dentro de los procedimientos a los que van a ser sometidos, la cirugía traumatológica y ortopédica es de las más frecuentes.

El conocer la fisiología del envejecimiento, los cambios farmacológicos y las particularidades en la evaluación y manejo del dolor perioperatorio en los adultos mayores, es fundamental para tener un adecuado enfrentamiento hacia estos pacientes.

El manejo analgésico del AM sometido a una cirugía traumatológica debe ser considerado como un continuo en todas las fases del perioperatorio, enfrentando a cada paciente de forma personalizada con un enfoque multimodal.

La gran mayoría de la literatura publicada no está diseñada específicamente para resolver las interrogantes en este grupo de pacientes, por lo que es difícil extrapolar o generalizar los datos publicados a la población de AM, sin embargo, es la mejor evidencia disponible actualmente y debemos entenderla en esos términos.

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