Paro cardíaco intrahospitalario

VÍCTOR ANÍBAL ILLANES R.*

Filiaciones

Rev Chil Anest Vol. 41 Número 1 pp. 9-12|doi:
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INTRODUCCIÓN

El paro cardiaco intrahospitalario (IHCA, siglas en inglés de in-hospital cardiac arrest) constituye una complicación de alta mortalidad con elementos específicos respecto a etiología, terapia y pronóstico, que lo distinguen del paro cardiaco extrahospitalario. Curiosamente, ha resultado difícil establecer un consenso respecto de su definición 1 , lo que probablemente ha contribuido en la alta variabilidad de los reportes de sobrevida. En 1997 2 y 2004 3 se publicaron las guías de reporte “estilo Utstein” para estudios sobre IHCA, que han servido de matriz para la investigación y uniformización de los reportes de sobrevida. Según éstas, el IHCA es el “cese de actividad mecánica cardiaca… confirmado por la ausencia de pulso detectable, no respuesta a estímulos y apnea o respiraciones agónicas… en un paciente con pulso presente al ingreso”, diferenciándolo así del paro estrictamente respiratorio.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de IHCA cuenta con escasos reportes en la literatura que permitan realizar una generalización. Se han expresado ya sea como eventos por número de ingresos o números de eventos por número de camas hospital. Con la primera metodología se describen incidencias desde 1 a 5 por 1.000 ingresos, variando según el tipo de hospital y el país estudiado 4 6 . Luego de la estandarización de las guías tipo Utstein se desarrolló una gran base de datos en EE.UU.: el National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR) o Get with the Guidelines de la American Heart Association, que en 2003 reportó sobre un total de 287 hospitales una incidencia de 0,175 eventos/cama/año 7 . No se cuenta con datos locales.

Los desenlaces del IHCA, así como los del paro extrahospitalario se pueden expresar en retorno a la circulación espontánea (ROSC), sobrevida al alta hospitalaria, sobrevida a largo plazo (6-12 meses) y desenlace funcional; éste último registro se ha establecido habitualmente como un instrumento denominado “Cerebral Performance Catergory” (CPC) (Tabla 1).

Tabla 1 Categorías de descenlace funcional: Cerebral Perfomance Categories

Cerebral Perfomance Categories (CPC)

CPC 1

Buen estado funcional: consciente, alerta, capaz de trabajar. Puede presentar alteraciones neurológicas o psicológicas leves

CPC 2

Disfuncionalidad moderada: consciente, suficiente función cerebral para mantener actividades de la vida diaria de manera independiente. Puede trabajar en ambiente protegido

CPC 3

Disfuncionalidad severa: consciente, dependiente en sus actividades de la vida diaria. Desde manejo ambulatorio hasta demencia severa

CPC 4

Estado vegetativo persistente

CPC 5

Muerte cerebral

Safar, P.8

Los datos con los que se cuentan son de centros aislados, agrupaciones regionales y algunas bases de datos nacionales con una altísima variabilidad en desenlaces reportados. Es difícil establecer una tendencia histórica y, aunque hay indicios que indican una mejoría en términos de sobrevida, estos pueden deberse a diferencias de definición o exclusión de los pacientes sin indicación de reanimar, cuya identificación ha mejorado significativamente en los últimos años. La sobrevida al alta para IHCA se ha reportado entre 0 y 42% 9 . El NRCPR reportó el 2003 una sobrevida de 17% 7 , valor ratificado en series europeas 6 y canadienses 10 . Pocos estudios establecen sobrevida a largo plazo, sin embargo, parece ser constante una baja mortalidad tardía 11 . El desenlace funcional, por otro lado, parece ser bueno en la mayoría de los reportes 12 , 13 . El NRCPR reporta un 85% de los pacientes con CPC 1 y 2 al alta 7 .

Las variables dependientes del paciente que influencian su pronóstico incluirían la edad (sobre 80 años empeora el pronóstico, bajo 15 protege 14 , 15 ), aunque a edades intermedias es controversial 9 . Otros elementos citados como negativos son: ser hombre 16 , raza negra 15 , cursar con sepsis 17 , falla renal 18 , cáncer metastásico 19 , alteraciones neurológicas y postración 18 . Recientemente el NRCPR ha publicado una actualización de los factores pre-resucitación asociados con mortalidad, ratificándose los anteriormente descritos y añadiéndose falla hepática, uso previo de vasopresores, ventilación mecánica y trauma 15 . Las variables dependientes del evento incluyen el tipo de ritmo inicial documentado (es mejor FV/TV que asistolía y actividad eléctrica sin pulso) y el tiempo hasta el inicio de la reanimación 15 . La hora del día en que ocurre el evento también constituye un factor de riesgo, reportándose una significativa mejor sobrevida en horario diurno que nocturno y los días de semana que en fines de semana 20 . Un factor controversial es la ubicación en el hospital, pero la mayoría de los estudios reportan mejores a similares resultados en las unidades críticas que en unidades no críticas, aunque tengan de base pacientes más graves 6 , 21 ; de hecho, en el reporte del NRCPR y el estudio BRESUS el encontrarse en sala o en el servicio de urgencia son predictores de mortalidad 15 ,22 . En los registros del NRCPR alrededor de un 50% de los IHCA se presentan fuera de unidades críticas 15 . Se reporta que un 33% de los casos se presentan a menos de 24 horas del ingreso 15 . El ser presenciado o monitorizado al momento del paro ha sido descrito recientemente como un poderoso factor protector, tanto en sobrevida como en desenlace neurológico 23 .

Se han desarrollado o aplicado modelos para definir si hay elementos predictores de malos resultados y que permitan establecer el beneficio objetivo de órdenes de no reanimar. Éstos han incluido el “pre-arrest morbidity score” 24 , APACHE II, III y IV 6 y recientemente un modelo basado en los datos del NRCPR 15 . Lamentablemente ningún modelo ha tenido un nivel de predictibilidad satisfactorio y por tanto no puede ser recomendado para el manejo individual de los pacientes 6 , 15 .

Más difícil de medir es la influencia de la calidad de la reanimación en los desenlaces, pero hay datos que apuntan al pobre desempeño de los profesionales de la salud 25 , a la tardía desfibrilación de ritmos desfibrilables 26 y a la rápida pérdida de las destrezas aprendidas 27 , que en el mundo real podrían implicar peores resultados clínicos. Factores protectores parecen incluir que el código de activación sea por buscapersonas 15 y que la reanimación sea guiada por personal altamente entrenado 28 . La presencia de desfibriladores automáticos en todo el hospital no ha logrado demostrar mejoría en la sobrevida 29 .

Respecto a los cuidados post-reanimación, hay pocos datos aislados del manejo del IHCA. Extrapolando datos de la reanimación extrahospitalaria podría haber beneficio en el uso de hipotermia terapéutica 30 , 31 , sin embargo, no hay estudios aleatorizados en este subgrupo y dada la mayor incidencia de ritmos no desfibrilables los resultados podrían no ser comparables 32 . Existe controversia si la extrapolación es válida 33 .

ETIOLOGÍAS Y MECANISMOS

Los datos del NRCPR respecto al primer ritmo encontrado indican: asistolía en un 36,2%, actividad eléctrica sin pulso en un 33,4%, fibrilación ventricular en un 13,5% y taquicardia ventricular sin pulso en un 8,5% de los pacientes (8% sin datos) 15 . En reportes en donde la isquemia es el principal mecanismo no sorprende encontrar significativamente mayor prevalencia de FV y TV 34 . Respecto a la sobrevida por ritmo encontrado destaca la alta mortalidad al alta de la asistolía y actividad eléctrica sin pulso (AESP) (Tabla 2).

Tabla 2 Sobrevida de Paro Cardiaco Intrahospitalario

Ritmo inicial

ROSC (%)*

Sobrevida al alta (%)

FV

58,5

33,8

TV

64

33,9

AESP

41,5

11,1

Asistolía

36,9

9,5

Datos NRCPR15

*ROSC: retorno a la circulación espontánea.

Los mecanismos son más complejos de analizar, tanto en estudios individuales difíciles de generalizar, como en registros poblacionales en donde resulta difícil precisar la secuencia causal. Sin embargo, respecto a estos últimos sirve de orientación la descripción de factores pre-resucitación. Así, en el registro NRCPR se describe un 42,5% de los eventos precedidos de insuficiencia respiratoria, un 19,4% presentaban anormalidades metabólicas o hidroelectrolíticas, un 29,5% hipotensión o hipoperfusión, un 20,5% sufrían un infarto agudo al miocardio, un 32,5% presentaban falla renal y un 13,5% documentaban sepsis 15 . La heterogeneidad de las condiciones preexistentes contrasta con la relativa homogeneidad del paro cardiaco extrahospitalario, en donde predomina el mecanismo isquémico coronario.

 

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