Péptido Natriurético: Biomarcador de pronóstico en anestesia geriátrica

Dagoberto Ojeda D. 1 , Javiera Wurth O. 2 , Pablo Valenzuela L. 3 y Renato Chacón A. 1

Correspondencia
Filiaciones

Rev. chil. anest. Vol. 43 Número 1 pp. 39-49|https://doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.06|
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Fisiopatología del envejecimiento

El proceso de envejecimiento involucra múltiples cambios. Uno de los más cruciales es la disminución del consumo de oxígeno 1 (VO2). El VO2 máximo es la máxima cantidad de oxígeno que una persona puede usar realizando un ejercicio dinámico y es un reflejo del gasto cardiaco máximo. La disminución del consumo máximo de oxígeno comienza entre los 20-30 años y cae aproximadamente un 10% por década. Este fenómeno se atribuye a una disminución del metabolismo basal y de la masa de músculo esquelético. La disminución del VO2 de los ancianos va aparejada de una disminución del gasto cardiaco que también es provocada por diversas causas: disminución de la frecuencia cardiaca, menor respuesta adrenérgica, aumento de la presión arterial y por tanto aumento de la postcarga, disfunción diastólica que lleva a una disminución de la precarga. Todos estos fenómenos disminuyen el volumen expulsivo (Figura 1).

Figura 1 Reducción de la capacidad funcional cardiovascular y envejecimiento (Modificado de Helen O, Norman S. Cardiovascular Aging and heart failure. The European Journal of Heart Failure 2003; 5: 427-34).

La disfunción diastólica es un cambio propio del envejecimiento 1 , 2 ; a nivel del miocardio los miocitos son reemplazados por fibroblastos que producen colágeno y fibrosis intersticial. Esto, en conjunto con la pérdida de miocitos por necrosis, provoca que el ventrículo izquierdo se vuelva rígido y menos complaciente, de manera que el llene diastólico se ve dificultado, pasando a tomar más importancia la contracción de la aurícula izquierda para conseguir el llene ventricular. En el miocardio, a nivel intracelular, se produce una disfunción de la bomba ATPasa del retículo sarcoplásmico que controla la recaptación de Ca++, esto lleva a una prolongación de la relajación iso volúmica. La disfunción diastólica, con el método de Doppler transmitral, tiene un patrón ecocardiográfico caracterizado por una mayor preponderancia de la onda A (referida a la contracción auricular), en relación a la onda E (onda de llenado rápido) (Figura 2).

Figura 2 Doppler transmitral. Onda E y Onda A en disfunción diastólica (Gentileza Dr. Renato Chacón A. Anestesiología Clínica Dávila).

El endurecimiento de la pared de las arterias aumenta la presión sistólica puesto que la energía de pulso generada por el corazón no es absorbida por la pared de una aorta rígida. Esta pérdida de elasticidad también provoca un enlentecimiento del flujo sanguíneo durante la diástole y una disminución de la presión diastólica con un aumento de la presión de pulso (Figura 3).

Figura 3 Distensibilidad aórtica, envejecimiento y flujo sanguíneo diastólico (Modificado de David S, Michael D, Leanne G. Diastolic Dysfunction, Cardiovascular Aging, and the Anesthesiologist. Anesthesiol Clin. 2009; 27: 497-517).

Todos estos cambios llevan a una disminución de la capacidad máxima de ejercitarse, lo que es más acentuado en mujeres que en hombres de similar edad y que se mide en MET o equivalente metabólico (Figura 4).

Figura 4 Disminución de la capacidad funcional y envejecimiento. (Modificado de Helen O, Norman S. Cardiovascular Aging and heart failure. The European Journal of Heart Failure. 2003; 5: 427-434).

Predictores

La patología cardiovascular es la de mayor prevalencia en pacientes quirúrgicos ancianos. En Clínica Dávila estudiamos la cohorte de pacientes nonagenarios que habían sido operados entre los años 2001-2010 3 y encontramos que la prevalencia de patología cardiovascular era 60% (Figura 5). Roche 4 , en pacientes ancianos que se operaban de fractura de cadera tuvo un 24% de comorbilidad cardiovascular, siendo ésta la más frecuente (Tabla 1). La presencia de patología cardiovascular es un factor de mal pronóstico en pacientes quirúrgicos ancianos, nuestros pacientes nonagenarios que eran portadores de patología cardiovascular tenían casi el doble de mortalidad que los que no la padecían. Roche también encontró que la presencia de insuficiencia cardiaca era un factor ominoso: 8 veces más mortalidad postoperatoria precoz (30 días) y 5 veces más mortalidad postoperatoria tardía (1 año plazo), que los no portadores de insuficiencia cardiaca.

Figura 5 Prevalencia (%) de patologías agregadas en pacientes nonagenarios. (Ojeda E, Gazabatt F. Sobrevida postoperatoria en pacientes nonagenarios. Estudio pronóstico en cohorte retrospectiva 2001-2010, Clínica Dávila. Rev Med Chile 2013; 141: 34-40).

Tabla 1 Comorbilidades en pacientes ancianos operados de fractura de cadera (Fuente: Roche. BMJ 2005; 331: 1374)

Comorbilidad

n (%)

Enfermedad Cardiovascular

597 (24)

AVE

322 (13)

Enfermedad Respiratoria

343 (14)

Enfermedad Renal

66 (3)

Diabetes Mellitus

232 (9)

Enfermedad Reumatológica

84 (3)

Enfermedad de Parkinson

97 (4)

Enfermedad de Paget

186 (8)

Tabaquismo actual

13 (1)

Uso de Corticoides

240 (10)

Nº de Comorbilidades
1

861 (35)

2

414 (17)

≥ 3

162 (7)

En nuestro estudio de pacientes nonagenarios quirúrgicos 3 , la cirugía más prevalente fue la corrección de una fractura de cadera. Este tipo de cirugía adquiere el carácter de urgencia, puesto que existe evidencia 5 , si bien no es de primera categoría (metanálisis de estudios prospectivos y retrospectivos), que demuestra que la mortalidad a los 30 días y al año aumenta al retardar la cirugía más de 48 horas. De manera que estos pacientes muy ancianos, que probablemente estarán aquejados de patología cardiovascular deberían ser operados en un breve plazo que muchas veces no dará tiempo para completar todas las evaluaciones que se precisan para evitar consecuencias desastrosas. A esto se agrega el que la información clínica acerca de la capacidad funcional es poco clara o nula. Esto último no es menor; un estudio recientemente publicado 6 , demostró que el mejor predictor de complicaciones postoperatorias en general y cardiológicas en particular, eran los test de ejercicio con medición del VO2 (Figura 6), lo que nos lleva al inicio de esta revisión. En ancianos estas pruebas son difíciles de aplicar e imposibles si se trata de un paciente afectado de una fractura de cadera.

Figura 6 Consumo de Oxígeno y Eventos Cardiovasculares (Modificado de James S et al. Comparison of the prognostic accuracy of scoring systems, cardiopulmonary exercise testing, and plasma biomarkers: a single-centre observational pilot study. Br J Anaesth 2014; 112 (3): 491-7).

Existen algunas condiciones cardiológicas descompensadas que categóricamente requieren tratamiento urgente puesto que revisten una gravedad mayor que la postergación de la cirugía 7 (Tabla 2). Por otro lado existen otras patologías (Tabla 3), que aunque compensadas aumentan el riesgo peroperatorio (Tabla 4) de sufrir un evento cardiovascular 8 severo (arritmia, infarto miocárdico, muerte), es lo que se llama índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI).

Tabla 2 Condiciones cardiacas activas y/o descompensadas que requieren evaluación y tratamiento antes de cirugía no cardiaca (Clase I – Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo; Nivel de Evidencia B – Datos procedentes de un único ensayo clínico con distribución aleatoria o de grandes estudios sin distribución aleatoria)

Condición

Ejemplo

Síndromes coronarios inestables

Angina inestable

Infarto miocárdico reciente

Insuficiencia cardiaca descompensada

NYHA Clase IV, empeoramiento de insuficiencia cardiaca de reciente comienzo

Arritmias severas

Bloqueo aurículo-ventricular grado 3

Bloqueo aurículo-ventricular Mobitz II

Arritmias ventriculares sintomáticas

Arritmias supra ventriculares con frecuencia ventricular > 100 lpm en reposo

Bradicardia sintomática

Taquicardia ventricular

Enfermedad valvular severa

Estenosis aórtica con gradiente media > 40 mmHg, área valvular < 1 cm2 o sintomática

Estenosis mitral sintomática: disnea progresiva con ejercicio, síncope o insuficiencia cardiaca

Fuente: ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care. JACC 2007; 50: 159-242.

 

 

Tabla 3 Índice de riesgo cardiaco revisado

Historia de angor pectoris

Historia de infarto miocárdico

Historia de insuficiencia cardiaca

Historia de AVE/TIA

Diabetes mellitus insulino-requiriente

Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg•dl-1 o clearence creatinina < 60 ml•min-1)

Fuente: European Heart Journal 2009; 30: 2769-2812. Guidelines for pre-operative cardiac risk assesment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.

 

 

Tabla 4 Complicaciones cardiovasculares postoperatorias. (Modificado de Biccard & Rodseth. Br J Anesth 2011; 107: 133-43)

Nº factores de riesgo cardiaco

Complicaciones CV mayores %

(IC 95%)

Muerte CV

(%)

0

0,5 (0,2-1,1)

0,3

1

1,3 (0,7-2,1)

0,7

2

3,6 (2,1-5,6)

1,7

≥ 3

9,1 (5,5-13,8)

3,6

CV: cardiovascular.

Además, existen procedimientos quirúrgicos que se acompañan de un mayor riesgo de complicaciones cardiacas, estando la cirugía de fractura de cadera en la categoría intermedia (Tabla 5).

 

Tabla 5 Riesgo cardiaco según tipo de cirugía no cardiaca: incidencia combinada de muerte e infarto miocárdico

Categoría de Riesgo

Ejemplos

Alto (> 5%)

Cirugía aórtica y vascular mayor

Cirugía vascular periférica

Intermedio (1-5%)

Cirugía Intraperitoneal

Cirugía Intratorácica

Endarterectomía carotídea

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugía prostática

Bajo (< 1%)

Procedimientos superficiales

Procedimientos endoscópicos

Cirugía cataratas

Cirugía de mama

Cirugía ambulatoria

Fuente: ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care JACC 2007; 50: 159-242.

Griffiths 9 , en las guías clínicas de fractura de cadera del Reino Unido encuentra causas muy justificadas para retrasar la cirugía de una fractura de cadera en ancianos, sin embargo, la espera para realizar una ecocardiografía no es una de ellas (Tabla 6).

 

Tabla 6 Razones para retardar la cirugía de una fractura de cadera

Aceptable

Inaceptable

Hemoglobina < 8 g•dL-1

Falta de pabellón

Na+ plasmático < 120 ó >150 mmol•L-1

K+ plasmático < 2,8 ó > 6,0 mmol•L-1

Espera resultado de una ecocardiografía

Diabetes descompensada

Disponibilidad de traumatólogo

Insuficiencia ventricular Izquierda descompensada o de reciente comienzo

Alteraciones electrolíticas menores

Arritmia ventricular con frecuencia ventricular > 120 lpm

Infección pulmonar con sepsis

Coagulopatía reversible

Modificado de Griffiths et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia 2012; 67: 85-98.

 

Biomarcadores

Habiendo reconocido un problemas como es el de tener un paciente muy lábil, casi sin posibilidades de evaluar su capacidad funcional, sometido a una cirugía que no es conveniente retardar a no ser por causas muy justificadas, entran en juego los biomarcadores. Estos son un conjunto de estructuras biológicas: proteínas, hormonas, enzimas, que nos entregan rápidamente una información que no es proporcionada por la clínica y que por tanto nos ayudan a tomar decisiones “al lado de la cama del paciente”. Idealmente, la relación costo/beneficio de los biomarcadores debería ser eficiente. La utilidad de los biomarcadores 10 puede apreciarse en la (Tabla 7).

Tabla 7 Utilidad de los biomarcadores. (Modificado de Ray, Anesthesiology 2010; 112)

Rol

Descripción

Ejemplos

Diagnóstico de una enfermedad

Hacer el diagnóstico más seguro, expedito y barato que los métodos habituales

Troponina Ic en el diagnóstico del infarto miocárdico

Evaluación de la gravedad

Identificar a un subgrupo de pacientes con una forma severa de la enfermedad con mayor probabilidad de muerte o complicaciones severas

Procalcitonina identifica pacientes con sepsis con mal pronóstico

Troponina Ic identifica mal pronóstico en TEP

Evaluación del riesgo

Identificar a un subgrupo de pacientes que pueden sufrir complicaciones severas después de una intervención

BNP y complicaciones postoperatorias en cirugía no-cardiaca

Predecir el efecto de una droga

Identificar la respuesta farmacológica de un paciente (eficacia, toxicidad, farmacocinética)

Eficacia del clopidogrel

Monitorización

Evaluar respuesta terapéutica

Procalcitonina y duración de antibiótico terapia

 

Los biomarcadores cardiacos nos orientan acerca del stress, disfunción e injuria del miocito miocárdico. Dentro de ellos, el péptido natriurético destaca por ser liberado desde el miocito cardiaco en condiciones de aumento de la tensión del ventrículo izquierdo por sobrecarga de presión o de volumen 11 . El precursor es fragmentado en dos derivados: fracción aminoterminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP, acrónimo del inglés NT-pro-Brain Natriuretic Peptide) y Péptido Natriurético Cerebral (BNP, acrónimo del inglés Brain Natriuretic Peptide), el primero de vida media más larga y el último más corta (Figura 7). El efecto de estos péptidos es opuesto a los de la insuficiencia cardiaca (Figura 8). Estas características del péptido natriurético hicieron pensar que pudiera utilizarse como un biomarcador de insuficiencia cardiaca y a su vez, como la insuficiencia cardiaca es un índice ominoso asociado a complicaciones, se buscó utilidad como marcador de sobrevida y eventos cardiacos severos postoperatorios.

Figura 7 Péptido Natriurético: Efectos.

Figura 8 Péptido natriurético en insuficiencia cardiaca. (Modificado de Braunwald et al. Biomarker in Heart Failure. N Engl Med 2008; 358: 2148-59).

Kistorp 12 , observó en una cohorte de pacientes entre 50 y 89 años que la sobrevida a los 5 años era significativamente menor en aquellos que los niveles de NT-proBNP eran mayores de 411 pg·ml-1. Curthbertson 13 a su vez, encontró en 40 pacientes con una edad mediana de 74 años sometidos a cirugía de urgencia mayor (no cardiaca), que la mortalidad e injuria miocárdica se asociaban a niveles preoperatorios más elevados de BNP. La predicción que se podía hacer con estos resultados, era excelente: con un área bajo la curva ROC de 0,85 (0,72-0,98). Koç 14 , en un grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca observó una correlación inversa estadísticamente significativa (p = 0,004), entre niveles de NT-proBNP y fracción de eyección por ecocardiografía. Vale decir, a menor fracción de eyección, mayores eran los niveles de NT-proBNP.

También en la población general se ha visto que el BNP tiene un valor pronóstico. Linssen 15 , encontró que niveles más elevados de NT-proBNP se asociaban a eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas pero no eran predictores de mortalidad no cardiovascular.

Biccard 16 investigó si el BNP permitía mejorar la predicción del riesgo cardiovascular peroperatorio obtenida del índice de riesgo cardiaco revisado en pacientes sometidos a cirugía vascular. Encontró que el BNP permitía reclasificar correctamente a los pacientes de riesgo intermedio. Esta reclasificación corregía la predicción de elevación de la troponina postoperatoria en más del 50% de los pacientes de riesgo intermedio, que son los pacientes en quienes es más difícil tomar una decisión. Esta mejoría de la predicción al incorporar el BNP, se evidenciaba por un aumento del área bajo la curva ROC 7 desde 0,592 [0,570-0,615] al utilizar sólo el índice de riesgo, hasta 0,735 [0,714-0,754] al agregar BNP, vale decir, se pasaba de una pobre predicción a una aceptable (Tabla 8). Choi 17 también comprobó una mejoría en la predicción de eventos cardiovasculares peroperatorios al incorporar el BNP al índice de riesgo cardiaco (Figura 9).

Tabla 8 Valor predictivo aditivo para MACE (eventos adversos cardiovasculares severos) al combinar el Índice Revisado de Riesgo Cardiaco y Biomarcadores

Método Predictivo

AUC (p)

IC 95%

RCRI

0,592 (0,019)

0,570-0,615

RCRI+ PCR

0,694 (0,019)

0,673 – 0,715

RCRI+BNP

0,735 (0,018)

0,714-0,754

RCRI+PCR+BNP

0,772 (0,017)

0,752 – 0,790

RCRI: Índice de riesgo cardiaco revisado; PCR: Proteína C Reactiva; BNP: Brain Natriurec Peptide.

Figura 9 Péptido natriurético y proteína C reactiva en la predicción de eventos cardiovasculares postoperatorios. (Modificado de Choi et al. Heart 2010; 96: 56-62).

Oscarsson 18 , en una muestra de 69 pacientes ancianos sometidos a cirugía de fractura de cadera encontró que niveles > 3.984 ng·L-1 de NT-ProBNP, eran predictores independientes (análisis multivariado), de eventos cardiacos postoperatorios: Odds Ratio 3,5 [1,3-9,5]. Curiosamente la insuficiencia cardiaca, que es parte del índice de riesgo cardiaco, no era un predictor significativo en forma multivariada (Tabla 9).

Tabla 9 Predictores de MACE (eventos adversos cardiovasculares severos) postoperatorios en pacientes ancianos operados de fractura de cadera. Modificado de Oscarsson Br J Anesth 2009; 103: 206

OR

IC 95%

p

Univariado

NT-proBNP > 3.984 ng•L-1

3,0

1,0 – 8,9

0,05

Insuf. cardiaca congestiva

3,0

1,0-9,0

0,05

Multivariado

NT-proBNP > 3.984 ng•L-1

3,5

1,3-9,5

0,01

Edad

1,1

1,0 – 1,2

0,03

Insuf. cardiaca congestiva

2,4

0,9-6,6

0,08

Creatinina

1,0

1,0 – 1,0

0,09

Messer 19 , en 98 pacientes sometidos a cirugía vascular y ortopédica, observó que niveles elevados de NT-ProBNP se asociaban a fracciones de eyección menores a 45%, con una buena capacidad predictiva; un área bajo la curva ROC de 0,85 (Tabla 10).

Tabla 10 Función ventricular y niveles de NT-proBNP. (Modificado de Messer, Anaesthesia 2008; 63: 482-7)

Función ventricular Normal

n = 75

Función ventricular Anormal

n = 23

Total

n = 98

NT-proBNP pmol•L-1

32,8 (1,3-1141)

131 (39-1.174)

52,4 (1,3-1.174)

Todos estos trabajos fueron realizados con grupos pequeños de pacientes y en la mayoría de los casos no hay cálculo de tamaño muestral ni del poder estadístico, por lo que sus conclusiones pudieran ser discutibles.

Existen metanálisis (Karthikeyan 20 , Ryding 21 ) respecto a la utilidad del BNP como predictor de eventos cardiovasculares peroperatorios, pero que combinan principalmente estudios observacionales, lo que se evidencia por la presencia de heterogeneidad significativa (p < 0,05). En palabras simples, esto quiere decir que los estudios incluidos en su gran mayoría no son ensayos clínicos y, por tanto, con diferencias entre los pacientes estudiados que pudieran llevar a conclusiones sesgadas. Teniendo esto en mente, lo que se concluye de estos metanálisis es que el BNP es un predictor significativo de eventos cardiovasculares, mortalidad de origen cardiovascular y de toda causa, en el postoperatorio precoz (< 30 días) y a largo plazo (> 6 meses).

La evidencia disponible hasta el momento 22 sugiere que el BNP debería ser utilizado como biomarcador pronóstico independiente en el tamizaje de pacientes de alto riego de eventos cardiacos perioperatorios. Su uso rutinario en todos los pacientes quirúrgicos no estaría recomendado (Tabla 11).

Tabla 11 Recomendaciones acerca del uso de BNP (Modificado de Poldermans, Eu J Anaesth 2010; 27: 92-137)

Recomendación

Clase

Nivel

NT-proBNP y BNP deberían utilizarse como biomarcadores independientes de MACE postoperatorios precoz y tardío en pacientes de alto riesgo

IIa

B

No se recomienda su uso rutinario para predecir MACE postoperatorios

III

C

MACE: Evento adversos cardiovasculares severos; Clase IIa: El peso de la evidencia está a favor de la utilidad/eficacia; Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial; Nivel B: Datos procedentes de un único ensayo clínico con distribución aleatoria o de grandes estudios sin distribución aleatoria; Nivel C: Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, práctica habitual.

Si se decide incorporar al BNP como parte de nuestro índice de riesgo cardiaco deben tomarse en cuenta otras causas de elevación de éste 23 , además de la insuficiencia cardiaca (Tabla 12). La edad y la presencia de insuficiencia renal también influyen 23 (Tabla 13). Además debe considerarse la vida media del péptido natriurético de que dispongamos, dado que el BNP tiene una vida media más corta que el NT-ProBNP.

Tabla 12 Causas de elevación de BNP distintas de insuficiencia cardiaca descompensada. Modificado de Rodseth et al. B type natriureticapeptide – a diagnostic breakthrough in perioperative cardiac risk assesment. Anaesthesia 2009; 64: 165-178

Cardiaca

Pulmonar

Otras

Miocardiopatías:

– Miocardiopatía aguda

– Miocarditis

– Miocardiopatía hipertrófica

Neumonía/Bronquitis

EPOC

Cáncer pulmonar

TEP

Anemia

Enf. gastrointestinal

Cáncer

Pacientes críticos

Arritmias

Fibrilación auricular

Flutter auricular

Hipertensión pulmonar

Shock séptico

Síndr. coronario agudo

Síndrome de distress respiratorio

Quemaduras

AVE isquémico

Valvulopatía

Apnea del sueño

Hipotiroidismo

Obesidad

Insuficiencia renal

Edad

Tabla 13 Niveles de BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. (Modificado de Rodseth et al. B type natriureticapeptide – a diagnostic breakthrough in perioperative cardiac risk assesment. Anaesthesia 2009; 64: 165-178)

Insuficiencia cardiaca aguda

BNP

NT-proBNP

Inclusión

> 400 pg•ml-1

< 50 años

50-75 años

> 75 años

I Renal Cr Severa

> 450 pg•ml-1

> 900 pg•ml-1

> 1.800 pg•ml-1

> 1.200 pg•ml-1

Exclusión

< 100 pg•ml-1

< 300 pg•ml-1

Por último, el siguiente diagrama (adaptado de Siu 24 ), pretende ilustrar el uso del BNP en pacientes ancianos sometidos a cirugía de fractura de cadera (Figura 10).

Figura 10 BNP en evaluación de pacientes ancianos sometidos a cirugía de fractura de cadera. Modificado de Siu et al., Osteoporos Int 2010; 21 (Suppl 4): S587-S591.

 

Referencias

 

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