Péptido Natriurético: Biomarcador de pronóstico en anestesia geriátrica

Dagoberto Ojeda D. ¹ , Javiera Wurth O. ² , Pablo Valenzuela L. ³ y Renato Chacón A. ¹

Rev. chil. anest. Vol. 43 Número 1 pp. 39-49|https://doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.06|
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Fisiopatología del envejecimiento

El proceso de envejecimiento involucra múltiples cambios. Uno de los más cruciales es la disminución del consumo de oxígeno ¹ (VO₂). El VO₂ máximo es la máxima cantidad de oxígeno que una persona puede usar realizando un ejercicio dinámico y es un reflejo del gasto cardiaco máximo. La disminución del consumo máximo de oxígeno comienza entre los 20-30 años y cae aproximadamente un 10% por década. Este fenómeno se atribuye a una disminución del metabolismo basal y de la masa de músculo esquelético. La disminución del VO₂ de los ancianos va aparejada de una disminución del gasto cardiaco que también es provocada por diversas causas: disminución de la frecuencia cardiaca, menor respuesta adrenérgica, aumento de la presión arterial y por tanto aumento de la postcarga, disfunción diastólica que lleva a una disminución de la precarga. Todos estos fenómenos disminuyen el volumen expulsivo (Figura 1).

Figura 1 Reducción de la capacidad funcional cardiovascular y envejecimiento (Modificado de Helen O, Norman S. Cardiovascular Aging and heart failure. The European Journal of Heart Failure 2003; 5: 427-34).

La disfunción diastólica es un cambio propio del envejecimiento ¹ , ² ; a nivel del miocardio los miocitos son reemplazados por fibroblastos que producen colágeno y fibrosis intersticial. Esto, en conjunto con la pérdida de miocitos por necrosis, provoca que el ventrículo izquierdo se vuelva rígido y menos complaciente, de manera que el llene diastólico se ve dificultado, pasando a tomar más importancia la contracción de la aurícula izquierda para conseguir el llene ventricular. En el miocardio, a nivel intracelular, se produce una disfunción de la bomba ATPasa del retículo sarcoplásmico que controla la recaptación de Ca++, esto lleva a una prolongación de la relajación iso volúmica. La disfunción diastólica, con el método de Doppler transmitral, tiene un patrón ecocardiográfico caracterizado por una mayor preponderancia de la onda A (referida a la contracción auricular), en relación a la onda E (onda de llenado rápido) (Figura 2).

Figura 2 Doppler transmitral. Onda E y Onda A en disfunción diastólica (Gentileza Dr. Renato Chacón A. Anestesiología Clínica Dávila).

El endurecimiento de la pared de las arterias aumenta la presión sistólica puesto que la energía de pulso generada por el corazón no es absorbida por la pared de una aorta rígida. Esta pérdida de elasticidad también provoca un enlentecimiento del flujo sanguíneo durante la diástole y una disminución de la presión diastólica con un aumento de la presión de pulso (Figura 3).

Figura 3 Distensibilidad aórtica, envejecimiento y flujo sanguíneo diastólico (Modificado de David S, Michael D, Leanne G. Diastolic Dysfunction, Cardiovascular Aging, and the Anesthesiologist. Anesthesiol Clin. 2009; 27: 497-517).

Todos estos cambios llevan a una disminución de la capacidad máxima de ejercitarse, lo que es más acentuado en mujeres que en hombres de similar edad y que se mide en MET o equivalente metabólico (Figura 4).

Figura 4 Disminución de la capacidad funcional y envejecimiento. (Modificado de Helen O, Norman S. Cardiovascular Aging and heart failure. The European Journal of Heart Failure. 2003; 5: 427-434).

Predictores

La patología cardiovascular es la de mayor prevalencia en pacientes quirúrgicos ancianos. En Clínica Dávila estudiamos la cohorte de pacientes nonagenarios que habían sido operados entre los años 2001-2010 ³ y encontramos que la prevalencia de patología cardiovascular era 60% (Figura 5). Roche ⁴ , en pacientes ancianos que se operaban de fractura de cadera tuvo un 24% de comorbilidad cardiovascular, siendo ésta la más frecuente (Tabla 1). La presencia de patología cardiovascular es un factor de mal pronóstico en pacientes quirúrgicos ancianos, nuestros pacientes nonagenarios que eran portadores de patología cardiovascular tenían casi el doble de mortalidad que los que no la padecían. Roche también encontró que la presencia de insuficiencia cardiaca era un factor ominoso: 8 veces más mortalidad postoperatoria precoz (30 días) y 5 veces más mortalidad postoperatoria tardía (1 año plazo), que los no portadores de insuficiencia cardiaca.

Figura 5 Prevalencia (%) de patologías agregadas en pacientes nonagenarios. (Ojeda E, Gazabatt F. Sobrevida postoperatoria en pacientes nonagenarios. Estudio pronóstico en cohorte retrospectiva 2001-2010, Clínica Dávila. Rev Med Chile 2013; 141: 34-40).

Tabla 1 Comorbilidades en pacientes ancianos operados de fractura de cadera (Fuente: Roche. BMJ 2005; 331: 1374)

En nuestro estudio de pacientes nonagenarios quirúrgicos ³ , la cirugía más prevalente fue la corrección de una fractura de cadera. Este tipo de cirugía adquiere el carácter de urgencia, puesto que existe evidencia ⁵ , si bien no es de primera categoría (metanálisis de estudios prospectivos y retrospectivos), que demuestra que la mortalidad a los 30 días y al año aumenta al retardar la cirugía más de 48 horas. De manera que estos pacientes muy ancianos, que probablemente estarán aquejados de patología cardiovascular deberían ser operados en un breve plazo que muchas veces no dará tiempo para completar todas las evaluaciones que se precisan para evitar consecuencias desastrosas. A esto se agrega el que la información clínica acerca de la capacidad funcional es poco clara o nula. Esto último no es menor; un estudio recientemente publicado ⁶ , demostró que el mejor predictor de complicaciones postoperatorias en general y cardiológicas en particular, eran los test de ejercicio con medición del VO₂ (Figura 6), lo que nos lleva al inicio de esta revisión. En ancianos estas pruebas son difíciles de aplicar e imposibles si se trata de un paciente afectado de una fractura de cadera.

Figura 6 Consumo de Oxígeno y Eventos Cardiovasculares (Modificado de James S et al. Comparison of the prognostic accuracy of scoring systems, cardiopulmonary exercise testing, and plasma biomarkers: a single-centre observational pilot study. Br J Anaesth 2014; 112 (3): 491-7).

Existen algunas condiciones cardiológicas descompensadas que categóricamente requieren tratamiento urgente puesto que revisten una gravedad mayor que la postergación de la cirugía ⁷ (Tabla 2). Por otro lado existen otras patologías (Tabla 3), que aunque compensadas aumentan el riesgo peroperatorio (Tabla 4) de sufrir un evento cardiovascular ⁸ severo (arritmia, infarto miocárdico, muerte), es lo que se llama índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI).

Tabla 2 Condiciones cardiacas activas y/o descompensadas que requieren evaluación y tratamiento antes de cirugía no cardiaca (Clase I – Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo; Nivel de Evidencia B – Datos procedentes de un único ensayo clínico con distribución aleatoria o de grandes estudios sin distribución aleatoria)

Tabla 3 Índice de riesgo cardiaco revisado

Tabla 4 Complicaciones cardiovasculares postoperatorias. (Modificado de Biccard & Rodseth. Br J Anesth 2011; 107: 133-43)

Además, existen procedimientos quirúrgicos que se acompañan de un mayor riesgo de complicaciones cardiacas, estando la cirugía de fractura de cadera en la categoría intermedia (Tabla 5).

Tabla 5 Riesgo cardiaco según tipo de cirugía no cardiaca: incidencia combinada de muerte e infarto miocárdico

Griffiths ⁹ , en las guías clínicas de fractura de cadera del Reino Unido encuentra causas muy justificadas para retrasar la cirugía de una fractura de cadera en ancianos, sin embargo, la espera para realizar una ecocardiografía no es una de ellas (Tabla 6).

Tabla 6 Razones para retardar la cirugía de una fractura de cadera

Biomarcadores

Habiendo reconocido un problemas como es el de tener un paciente muy lábil, casi sin posibilidades de evaluar su capacidad funcional, sometido a una cirugía que no es conveniente retardar a no ser por causas muy justificadas, entran en juego los biomarcadores. Estos son un conjunto de estructuras biológicas: proteínas, hormonas, enzimas, que nos entregan rápidamente una información que no es proporcionada por la clínica y que por tanto nos ayudan a tomar decisiones “al lado de la cama del paciente”. Idealmente, la relación costo/beneficio de los biomarcadores debería ser eficiente. La utilidad de los biomarcadores ¹⁰ puede apreciarse en la (Tabla 7).

Tabla 7 Utilidad de los biomarcadores. (Modificado de Ray, Anesthesiology 2010; 112)

Los biomarcadores cardiacos nos orientan acerca del stress, disfunción e injuria del miocito miocárdico. Dentro de ellos, el péptido natriurético destaca por ser liberado desde el miocito cardiaco en condiciones de aumento de la tensión del ventrículo izquierdo por sobrecarga de presión o de volumen ¹¹ . El precursor es fragmentado en dos derivados: fracción aminoterminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP, acrónimo del inglés NT-pro-Brain Natriuretic Peptide) y Péptido Natriurético Cerebral (BNP, acrónimo del inglés Brain Natriuretic Peptide), el primero de vida media más larga y el último más corta (Figura 7). El efecto de estos péptidos es opuesto a los de la insuficiencia cardiaca (Figura 8). Estas características del péptido natriurético hicieron pensar que pudiera utilizarse como un biomarcador de insuficiencia cardiaca y a su vez, como la insuficiencia cardiaca es un índice ominoso asociado a complicaciones, se buscó utilidad como marcador de sobrevida y eventos cardiacos severos postoperatorios.

Figura 7 Péptido Natriurético: Efectos.

Figura 8 Péptido natriurético en insuficiencia cardiaca. (Modificado de Braunwald et al. Biomarker in Heart Failure. N Engl Med 2008; 358: 2148-59).

Kistorp ¹² , observó en una cohorte de pacientes entre 50 y 89 años que la sobrevida a los 5 años era significativamente menor en aquellos que los niveles de NT-proBNP eran mayores de 411 pg·ml-1. Curthbertson ¹³ a su vez, encontró en 40 pacientes con una edad mediana de 74 años sometidos a cirugía de urgencia mayor (no cardiaca), que la mortalidad e injuria miocárdica se asociaban a niveles preoperatorios más elevados de BNP. La predicción que se podía hacer con estos resultados, era excelente: con un área bajo la curva ROC de 0,85 (0,72-0,98). Koç ¹⁴ , en un grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca observó una correlación inversa estadísticamente significativa (p = 0,004), entre niveles de NT-proBNP y fracción de eyección por ecocardiografía. Vale decir, a menor fracción de eyección, mayores eran los niveles de NT-proBNP.

También en la población general se ha visto que el BNP tiene un valor pronóstico. Linssen ¹⁵ , encontró que niveles más elevados de NT-proBNP se asociaban a eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas pero no eran predictores de mortalidad no cardiovascular.

Biccard ¹⁶ investigó si el BNP permitía mejorar la predicción del riesgo cardiovascular peroperatorio obtenida del índice de riesgo cardiaco revisado en pacientes sometidos a cirugía vascular. Encontró que el BNP permitía reclasificar correctamente a los pacientes de riesgo intermedio. Esta reclasificación corregía la predicción de elevación de la troponina postoperatoria en más del 50% de los pacientes de riesgo intermedio, que son los pacientes en quienes es más difícil tomar una decisión. Esta mejoría de la predicción al incorporar el BNP, se evidenciaba por un aumento del área bajo la curva ROC ⁷ desde 0,592 [0,570-0,615] al utilizar sólo el índice de riesgo, hasta 0,735 [0,714-0,754] al agregar BNP, vale decir, se pasaba de una pobre predicción a una aceptable (Tabla 8). Choi ¹⁷ también comprobó una mejoría en la predicción de eventos cardiovasculares peroperatorios al incorporar el BNP al índice de riesgo cardiaco (Figura 9).

Tabla 8 Valor predictivo aditivo para MACE (eventos adversos cardiovasculares severos) al combinar el Índice Revisado de Riesgo Cardiaco y Biomarcadores

Figura 9 Péptido natriurético y proteína C reactiva en la predicción de eventos cardiovasculares postoperatorios. (Modificado de Choi et al. Heart 2010; 96: 56-62).

Oscarsson ¹⁸ , en una muestra de 69 pacientes ancianos sometidos a cirugía de fractura de cadera encontró que niveles > 3.984 ng·L-1 de NT-ProBNP, eran predictores independientes (análisis multivariado), de eventos cardiacos postoperatorios: Odds Ratio 3,5 [1,3-9,5]. Curiosamente la insuficiencia cardiaca, que es parte del índice de riesgo cardiaco, no era un predictor significativo en forma multivariada (Tabla 9).

Tabla 9 Predictores de MACE (eventos adversos cardiovasculares severos) postoperatorios en pacientes ancianos operados de fractura de cadera. Modificado de Oscarsson Br J Anesth 2009; 103: 206

Messer ¹⁹ , en 98 pacientes sometidos a cirugía vascular y ortopédica, observó que niveles elevados de NT-ProBNP se asociaban a fracciones de eyección menores a 45%, con una buena capacidad predictiva; un área bajo la curva ROC de 0,85 (Tabla 10).

Tabla 10 Función ventricular y niveles de NT-proBNP. (Modificado de Messer, Anaesthesia 2008; 63: 482-7)

Todos estos trabajos fueron realizados con grupos pequeños de pacientes y en la mayoría de los casos no hay cálculo de tamaño muestral ni del poder estadístico, por lo que sus conclusiones pudieran ser discutibles.

Existen metanálisis (Karthikeyan ²⁰ , Ryding ²¹ ) respecto a la utilidad del BNP como predictor de eventos cardiovasculares peroperatorios, pero que combinan principalmente estudios observacionales, lo que se evidencia por la presencia de heterogeneidad significativa (p < 0,05). En palabras simples, esto quiere decir que los estudios incluidos en su gran mayoría no son ensayos clínicos y, por tanto, con diferencias entre los pacientes estudiados que pudieran llevar a conclusiones sesgadas. Teniendo esto en mente, lo que se concluye de estos metanálisis es que el BNP es un predictor significativo de eventos cardiovasculares, mortalidad de origen cardiovascular y de toda causa, en el postoperatorio precoz (< 30 días) y a largo plazo (> 6 meses).

La evidencia disponible hasta el momento ²² sugiere que el BNP debería ser utilizado como biomarcador pronóstico independiente en el tamizaje de pacientes de alto riego de eventos cardiacos perioperatorios. Su uso rutinario en todos los pacientes quirúrgicos no estaría recomendado (Tabla 11).

Tabla 11 Recomendaciones acerca del uso de BNP (Modificado de Poldermans, Eu J Anaesth 2010; 27: 92-137)

Si se decide incorporar al BNP como parte de nuestro índice de riesgo cardiaco deben tomarse en cuenta otras causas de elevación de éste ²³ , además de la insuficiencia cardiaca (Tabla 12). La edad y la presencia de insuficiencia renal también influyen ²³ (Tabla 13). Además debe considerarse la vida media del péptido natriurético de que dispongamos, dado que el BNP tiene una vida media más corta que el NT-ProBNP.

Tabla 12 Causas de elevación de BNP distintas de insuficiencia cardiaca descompensada. Modificado de Rodseth et al. B type natriureticapeptide – a diagnostic breakthrough in perioperative cardiac risk assesment. Anaesthesia 2009; 64: 165-178

Tabla 13 Niveles de BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. (Modificado de Rodseth et al. B type natriureticapeptide – a diagnostic breakthrough in perioperative cardiac risk assesment. Anaesthesia 2009; 64: 165-178)

Por último, el siguiente diagrama (adaptado de Siu ²⁴ ), pretende ilustrar el uso del BNP en pacientes ancianos sometidos a cirugía de fractura de cadera (Figura 10).

Figura 10 BNP en evaluación de pacientes ancianos sometidos a cirugía de fractura de cadera. Modificado de Siu et al., Osteoporos Int 2010; 21 (Suppl 4): S587-S591.

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