Reporte de caso clínico: anestesia local más sedación intravenosa para cirugía de oído

Dr. José Joaquín Egas 1 , Dra. Alexandra Maribel Caballero 1

Correspondencia
Filiaciones
1 Servicio de Anestesiología Hospital Clínica Kennedy, Ecuador.

Rev Chil Anest Vol. 40 Núm. 2 pp. 155-164|doi:
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Introducción

Paciente programada para reintervención de timpanoplastía. Antecedentes: hipertensión arterial controlada, y cirugía previa de oído, que se infectó, fracasando el injerto. El paciente no aceptó ser sometido a anestesia general por lo que se opta por anestesia local más sedación profunda endovenosa continua. La combinación de remifentanilo y dexmedetomidina eran los fármacos que más se acercaban al perfil deseado.

 

Objetivo General

Realizar un bloqueo local y seleccionar fármacos endovenosos ideales para la sedación que brinden analgesia complementaria, dosificación confiable y eficaz, para asegurar una ventilación adecuada y buena estabilidad hemodinámica.

 

Material y Métodos

Mujer, 94 años; 48 Kg y 157 cm. No premedicada. Parámetros prequirúrgicos: PA 140/85, FC 74, SPO2 99%. Previo al bloqueo regional se inicia la administración de dexmedetomidina (concentración de solución: 0,8 µg/ml) en una infusión continua 0,05 µg/kg/h y remifentanilo (concentración de solución: 20 µg/ml) con el programa Rugloop, en modo simulación. Con una concentración sitio efecto de 1 ng/ml (0,03 µg/kg/min), se inicia simulación de la infusión. Se pasa el valor a la bomba volumétrica y se empieza la infusión real con una escala Ramsay 2. Se efectúa bloqueo local con lidocaína al 2% con epinefrina; se bloquea el nervio aurículo-temporal, el nervio auricular mayor y el nervio occipital menor. Después de efectuado el bloqueo no se producen cambios hemodinámicos, y la paciente se mantiene en escala Ramsay 2-3. Se administra O2 por vía nasal a 2 L/min. Comenzando la cirugía se ajustan las dosis de dexmedetomidina (0,1 µg/kg/h, y de remifentanilo (0,75 µg/ml), manteniéndose una escala Ramsay 3-4 promedio durante la cirugía. Una hora antes de terminar la cirugía se realiza un nuevo ajuste: dexmedetomidina (0,2 µg/kg/h para luego bajar a 0,1 µg/kg/h) y de remifentanilo (1 ng/ml para luego bajar a 1,5 ng/ml.

 

Resultados

La selección de los fármacos endovenosos junto al bloqueo regional permitió, pese la incomodidad de la posición y del tiempo quirúrgico, facilitar una cirugía compleja. El nervio aurículo-temporal, que inerva la cara anterior del oído se bloqueó con 4 ml de anestésico local; el nervio auricular mayor y nervio occipital menor se bloquearon sobre la apófisis mastoides con 10 ml de anestésico local. Con esta técnica se logró: analgesia complementaria al bloqueo, nivel óptimo de sedación sin depresión respiratoria (SpO2 94-98%) y excelente estabilidad hemodinámica, así como también un campo quirúrgico exangüe. Las dosis de remifentanil y dexmedetomidina se ajustaron en el tiempo según: escala Ramsay, hemodinamia, y tiempo de acción de la lidocaína. El tiempo quirúrgico fue de 3 horas 20 minutos. La paciente se trasladó a recuperación con un buen estado de alerta, se sintió confortable con la técnica realizada y no tuvo dolor ni náuseas o vómitos postoperatorios. Como medicación complementaria se utilizó: corticoide (dexametasona 8 mg), ondansetrón, antibiótico, protector gástrico, y analgésico (ketorolaco 30 mg).

 

Conclusiones

El resultado de este trabajo nos alienta a seguir realizándolo y adquirir así más experiencia para manejar de forma eficaz esta técnica, constituyendo de este modo, una gran alternativa a la anestesia general que convencionalmente se utiliza para dicho procedimiento.

La elección del bloqueo local más sedación tiene ventajas tales como: menor sangrado (infiltración de lidocaína con adrenalina), menor tiempo de recuperación, buen control de dolor postoperatorio.

La técnica quirúrgica fue cruenta, pero las condiciones anestésicas fueron óptimas para el cirujano, ya que él así lo manifestó cuando lo interrogamos al respecto.

Este caso clínico que demuestra que es posible realizar cirugía prolongada y compleja bajo bloqueo regional y sedación adecuada.

Figura 1

 

Tiempo Qx

P/A

FC

SpO2

Ramsay

Dosis drogas IV

Pre Qx

140/85

74 x´

99%

2

Pre-bloqueo

127/68

68 x´

97%

2

Dexmedet. 0,05 ug/kg/hora

Remifent. 1 ng/ml*

Post-bloque

Inmediato

119/62

68 x´

96%

O2 2 tx´l

3

Dexmedet. 0,05 ug/kg/hora

Remifent. 1 ng/ml*

TransQx

105/58

58 x´

95%

3-4

Dexmedet. 0,01 ug/kg/hora

Remifent. 0,75-1,5 ng/ml*

Postoperat

122/64

68 x´

99%

2

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