Rocuronio en obesos: ¿Debe dosificarse por peso real o peso ideal?

Dagoberto Ojeda D. ¹ , Florence Gazabatt S. ¹ , Ricardo Bustamante B. ¹ , Álvaro Burgos W. ² y Patricia Cisternas M. ¹

Rev. chil. anest. Vol. 43 Número 1 pp. 16-22|https://doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.03|
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Resumen

El aumento universal en la prevalencia de obesidad ha causado que los anestesiólogos se vean frecuentemente enfrentados a anestesiar pacientes obesos. Pese a esto aún existen dudas respecto a cómo dosificar las drogas en estos pacientes. La literatura recomienda dosificar el rocuronio en obesos en base al peso ideal (IBW, iniciales del inglés Ideal Body Weight) pero esta sugerencia está basada más bien en la prudencia que en la evidencia. Se decidió explorar con análisis de sobrevida (análisis tiempo-evento), la duración del rocuronio en obesos al ser dosificado por peso ideal (IBW) y por peso real (TBW, iniciales del inglés de peso corporal total). Al administrar el rocuronio en base al peso real (TBW) se observó una prolongación en su duración de acción con un acortamiento de su latencia en relación con la dosificación en base al peso ideal (IBW). Hubo una marcada prolongación de la duración de acción y el índice de recuperación tanto al dosificar por peso real como peso ideal. Debido a esta sensibilidad aumentada al rocuronio en pacientes obesos recomendamos dosificarlo en base al peso ideal, excepto si se necesita intubar rápidamente.

Abstract

The universal increase in prevalence of obesity has caused that anesthesiologist are frequently encountered with anesthetizing obese patients. There stills exists doubt on how to dosage drugs to these patients. Literature recommends dosing rocuronium in the obese based on ideal weight (IBW), being this suggestion based more on prudence than on evidence. Randomized control trial was designed for obese patients scheduled for bariatric surgery to study the pharmacodynamics of rocuronium in this population. Patients were randomly assigned into two groups: rocuronium dosage 0.6 mg·kg-1 for real weight (TBW) or rocuronium dosage of 0.6 mg·kg-1 for ideal weight (IBW). Ideal weight was calculated according to Lemmens formula. The reference group was the dosage based on IBW. Previous calibration, evaluating the first twitch of train-of-four (T₁), we registered onset time, clinical duration, recovery index, level of muscle relaxation to which the first reinforcement was administered and clinical duration of rocuronium reinforcement. A total of 100 patients were part of the study: 54 in group TBW and 46 in group IBW. When administering rocuronium based on real weight (TBW) a prolongation in clinical duration was found: Medium (IQR*); 79.5 (67-105) minutes versus 44.5 (33-63.5 minutes) in the IBW group (p < 0.001) with a decrease in latency in the TBW group 120 (90-150 secs.) versus the IBW group 180 (120-270 secs.) (p < 0.001). There were no differences in the recovery index between both levels of dosing. There was a marked prolongation of both clinical duration and recovery index in both groups, as supported in some literature. Based on the evidence, we recommend to dose rocuronium in obese patients based on ideal weight, with the exception of cases were quick intubation is required.

* IQR = interquartile range.

Introducción

La obesidad, definida como un Índice de Masa Corporal ≥ 30 kg·m-2 es una epidemia global; la prevalencia de obesidad en USA se estima en más de 35% ^{1 , 2} . En Chile, la prevalencia de obesidad aumentó entre el año 2003 y el 2010 de 23,2% a 25,1% ³ . La cirugía bariátrica se considera una alternativa terapéutica en caso de que el IMC sea mayor de 40 kg·m-2 o cuando el IMC está entre 35 y 40 kg·m-2 pero asociado a otras comorbilidades ⁴ . Un centro nacional comunicó un aumento de los casos anuales de cirugía bariátrica de 100 a 700 casos entre el año 2000 y el 2008 ⁵ . Pareciera entonces que es necesario anestesiar cada vez más frecuentemente pacientes obesos, tanto para cirugía bariátrica como para otros procedimientos.

Pese a este aumento mundial en la prevalencia de obesidad, no existe consenso acerca de cómo deben ser ajustadas las dosis de los medicamentos en los pacientes obesos ⁶ . La obesidad modifica la farmacocinética y la farmacodinamia de las drogas anestésicas debido a un aumento del gasto cardiaco, de la masa magra, del tejido graso y del volumen extracelular ⁷ .

La intubación traqueal debe ser rápida en pacientes obesos puesto que, en condiciones de apnea, la desaturación de la hemoglobina es más acelerada que en pacientes de peso normal debido a una disminución de la capacidad residual funcional y un aumento del consumo de O₂ ^{8 – 10} . Además, la obesidad frecuentemente se asocia a apnea del sueño ¹¹ y ambas condiciones son factores de riesgo para dificultad en el manejo de la vía aérea con máscara facial ^{12 , 13} . Por estos motivos tradicionalmente se ha recomendado a la succinilcolina como relajante muscular de elección para la intubación traqueal en obesos ¹⁴ .

El rocuronio es un relajante muscular de tipo aminoesteroidal que contiene un grupo amonio cuaternario altamente ionizado a pH fisiológico por lo que es una droga hidrofílica, con poca afinidad por el tejido graso y que se distribuye en el volumen extracelular. Tiene un rápido inicio de acción, cercano al de la succinilcolina pero sin los efectos secundarios asociados a esta última ¹⁵ , esto lo hace ser un relajante muscular apropiado para ser utilizado en pacientes obesos.

Se ha sugerido que las dosis de rocuronio en obesos sean calculadas en base al peso ideal ^{7 , 8 , 11 , 14 , 16} pero esta recomendación está basada más bien en la prudencia que en la evidencia científica ¹⁷ . Por esta razón, se decidió diseñar un estudio con el objetivo de comparar el comportamiento del rocuronio al administrarlo en base a peso real (TBW) y a peso ideal (IBW) en pacientes obesos.

Material y Métodos

Previa aprobación del comité de ética de nuestra institución, fueron enrolados en el estudio pacientes obesos que serían operados de cirugía bariátrica. Se solicitó el consentimiento informado de los pacientes. Se excluyeron aquellos aquejados de enfermedad hepática, (a excepción de hígado graso), renal y neuromuscular.

Se estudiaron 100 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos:

• Grupo 1: Uso de rocuronio 0,6 mg·kg-1 en base a peso real.

• Grupo 2: Uso de rocuronio 0,6 mg·kg-1 en base a peso ideal.

El peso ideal fue calculado en base a la fórmula propuesta por Lemmens ¹⁹ :

Peso ideal= 22×(Estatura en m)2

Esta fórmula fue elegida puesto que entrega valores intermedios entre todas las fórmulas publicadas en la literatura para calcular el peso ideal.

La monitorización neuromuscular se efectuó con acelerografía, (TOF-Watch® SX, Organon), que permite almacenar computacionalmente la información electromiográfica. Se instalaron los electrodos en el borde cubital del antebrazo, se instaló el dispositivo de precarga del pulgar y el resto de los dedos se inmovilizaron fijándolos al apoya-brazo de la mesa quirúrgica. Se utilizó la primera respuesta del TOF (T₁) para la evaluación del bloqueo neuromuscular.

La mesa operatoria se dispuso en posición de elevación del tórax en 25°, sin cojín de rampa. Previa preoxigenación por 5 minutos se realizó la inducción de la anestesia con fentanyl y propofol en dosis suficientes para perder el reflejo palpebral. Posteriormente se realizó la calibración del estímulo supramáximo del aceleromiógrafo, tras lo cual se administró el rocuronio según la dosis determinada para cada grupo (Esmeron® Organon, Oss, Holanda) a temperatura ambiental y se inició la monitorización del tren de cuatro estímulos (TOF) cada 15 segundos durante toda la cirugía. Se consideró como tiempo cero al final de la inyección de rocuronio. La intubación traqueal se realizó una vez alcanzado el máximo de supresión de T₁. Nada puesto que ese análisis finalmente no fue utilizado. Se consignó la SaO₂ inmediatamente después de la intubación traqueal.

El anestesista a cargo fue ciego al grupo asignado a su paciente, pero tuvo acceso a la información cuantitativa del estimulador de nervio periférico, de modo de poder administrar las dosis de refuerzo que considerara necesaria. La mantención de la anestesia se realizó con sevoflurano o desflurano en una mezcla de O₂/aire. Al final de la cirugía se revirtió el bloqueo residual con neostigmina o sugammadex para alcanzar una relación T₄/T₁ ≥ 1.

De los datos registrados se analizaron: el tiempo de inicio de acción (tiempo transcurrido desde el final de la inyección del rocuronio hasta la máxima depresión de T₁), la duración clínica (tiempo transcurrido hasta el 25% de T₁), el tiempo hasta la recuperación espontánea al 75% y al 90% de T₁, y el índice de recuperación 25-75 (intervalo de tiempo transcurrido entre el 25% y el 75% de la recuperación de T₁). En los casos en los que se usó refuerzos de rocuronio, se registró el porcentaje de T₁ al que se administró el refuerzo y el tiempo hasta recuperar un 25% of T₁ después del primer refuerzo. El análisis estadístico se realizó por intención de tratar; para analizar los datos de tiempo se utilizó Log-rank test ^{20 , 21} .

Los análisis estadísticos se realizaron en STATA software (STATA versión 10.0, College Station, Tx, USA) y los gráficos en GraphPad PRISMR versión 5.0 para Mac (GraphPad software, San Diego California, USA). El tamaño muestral estimado fue de 96 pacientes y se calculó en STATA en base a STpower ¹⁸ (Survival time power), considerando una duración de acción del doble de tiempo cuando se dosifica por peso real en relación a peso ideal, con un error tipo I de 5% y una potencia de 90%.

Resultados

La muestra estudiada estaba caracterizada por un predominio femenino, clasificación de ASA II, IMC mayores de 35 Kg·m-2, alta tasa de hígado graso (mayor de 80%). La mayor parte de los pacientes fueron sometidos a una manga gástrica y se usó predominantemente sevoflurano como halogenado (Tabla 1). Los grupos en estudio fueron absolutamente comparables.

Tabla 1 Características demográficas y otras

• Tiempo de inicio de acción

El tiempo de inicio de acción fue significativamente más prolongado en el grupo dosificado por peso ideal; mediana; (IQR): 180 s (120-270) versus el grupo dosificado por peso real; 120 s (90-150) (Figura 1).

Figura 1 Tiempos de inicio de acción en relación a tipo de dosis utilizada.

Dos de los pacientes del TBW (4%), no alcanzaron un 100% de depresión del estímulo único (primera respuesta al TOF) versus 4 pacientes (9%) del grupo IBW, pero esta diferencia no fue significativa (p = 0,410). Es de notar que pese a la prolongación del tiempo de inicio no hubo diferencias en la saturación de oxígeno inmediatamente después de intubar entre ambos grupos de dosis (Figura 2), 2 pacientes tuvieron saturaciones de oxígeno menores a 90% (88%), ambos pertenecientes al grupo peso real (TBW).

Figura 2 Saturación de oxígeno después de la intubación según el tipo de dosis utilizada.

• Duración clínica

El tiempo hasta recuperar 25% de T₁ fue influenciado significativamente por la dosis; Mediana (IQR): 79,5 (67-105) minutos en los pacientes dosificados en base al peso real versus 44,5 (33-63,5) minutos en los que se usó dosis basada en el peso ideal (Figura 3). En la Tabla 2, se presenta un resumen de los tiempos de duración del rocuronio para los distintos grupos de pacientes.

Figura 3 Duración clínica según el tipo de dosis utilizada.

Tabla 2 Latencia y duración del rocuronio en obesos según dosis; Mediana (IQR)

• Índice de recuperación

El índice de recuperación fue más prolongado en los pacientes que recibieron dosis de rocuronio por peso real. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa: 35% de los pacientes del grupo TBW no alcanzaron un 75% de recuperación versus un 33% en el grupo IBW (p = 0,786). Estos pacientes fueron incorporados al análisis como right censoring data, vale decir, como pacientes que no alcanzaron el objetivo señalado.

• Dosis de refuerzo

41,3% de los pacientes dosificados por IBW requirieron refuerzo de rocuronio versus 24% en los pacientes dosificados por TBW. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa; Odds Ratio = 2,2 (0,9-5,2), p = 0,068. La duración de un refuerzo de rocuronio hasta alcanzar una recuperación del 25% de T₁ no varió significativamente con la dosificación por TBW o por IBW (Figura 4).

Figura 4 Duración de las dosis de refuerzo según dosificación por peso real o ideal.

Discusión

Se ha recomendado que las dosis de los relajantes musculares en obesos sean calculada en base al peso ideal (IBW) debido a que al usar el peso corporal total (TBW) se teme una excesiva prolongación de la duración de acción ^{14 , 17} . Los estudios clínicos de duración de los bloqueadores neuromusculares en la literatura no han utilizado el análisis de sobrevida (análisis tiempo-evento), excepto Sluga ²³ , quien utilizó test de Log-rank. Esta es la metodología estadísticamente correcta puesto que los datos temporales tienden a ser asimétricos y lejos de ser normales ²⁰ y, por lo tanto, es incorrecto analizarlos con promedios, distribuciones estándar y t de student, que suponen un ajuste a una distribución normal.

El otro problema que se plantea al analizar datos temporales en condiciones clínicas es la presencia de censoring ^{20 , 21} ; por ejemplo, si algunos pacientes nunca alcanzaron un 95% de bloqueo del primer estímulo del TOF ¿Cómo deben ser incorporados si en efecto no alcanzaron el grado de bloqueo que se fijó como meta? O bien, si otros pacientes debieron ser reforzados antes de que alcanzaran un 90% de recuperación del primer estímulo del TOF ¿Cómo estimaremos la duración de la droga en un estudio clínico? Esto se soluciona con el análisis de sobrevida que incorpora el censoring, es decir, aquellos pacientes que no alcanzan nunca el objetivo en estudio. El no incorporar a los pacientes con datos censurados introduce un sesgo de selección ²² . Este sesgo se produce de la siguiente manera: al tomar sólo los pacientes en que se pudo registrar hasta que alcanzaron un 95% de recuperación, estamos seleccionando a los pacientes en quienes el rocuronio tuvo una menor duración de acción y por lo tanto, la estimación de la duración del bloqueador neuromuscular será menor de la verdadera. Si consideramos los datos censurados (aquellos pacientes en los que no se alcanzó aún un 95% de recuperación) al menos sabremos que a un determinado tiempo aún no había recuperación completa, y por tanto, la duración del relajante se estimará más prolongada y más cercana entonces a la realidad, que es lo que podría haber ocurrido en los trabajos anteriores sobre el mismo tema ^{24 – 27} .

En nuestro estudio encontramos un significativo acortamiento del tiempo de inicio de acción al dosificar 0,6 mg·kg-1 de rocuronio por peso real, permitiendo alcanzar un máximo de bloqueo (cero respuesta T₁) en 120 segundos, lo que ya había sido descrito por de Almeida en 2009 ²⁴ . Por el contrario, se observó una prolongación de la duración clínica en dosis por peso real (TBW). Pühringer ²⁵ observó una prolongación significativa de la duración clínica al administrar 0,6 mg·kg-1 de rocuronio en base al peso real a pacientes obesos en comparación con la misma dosis administrada a pacientes de peso subnormal, normal, y sobrepeso, sin diferencias en el tiempo de inicio ni en la recuperación espontánea o inducida; aquí obviamente la comparación es bastante sesgada puesto que existen otras diferencias entre los grupos en estudio que pudieran explicar estos resultados. El mismo autor ²⁶ no encontró diferencias en el tiempo de inicio, duración clínica y recuperación espontánea entre mujeres de peso normal y mujeres obesas. Leykin ²⁷ por el contrario, sí encontró una prolongación en la duración clínica: 22 minutos al dosificar por peso ideal y 55 minutos por peso real, pero no encontró diferencias en el tiempo de inicio. Cabe señalar que el tamaño muestral utilizado por este autor fue muy pequeño y probablemente no tuvo potencia suficiente para detectar diferencias. Meyhoff ²⁸ también encontró una significativa prolongación de la duración del rocuronio (definido como reaparición de la cuarta respuesta al TOF) al utilizar 0,6 mg·kg-1 de peso ideal versus 0,6 mg·kg-1 de peso ideal + 40%: 32 minutos versus 42 minutos. Este autor tampoco encontró diferencias en el tiempo de inicio de acción.

Nuestros resultados mostraron una duración excesivamente prolongada en comparación a lo reportado en la literatura, incluso al dosificar por peso ideal. Esto puede ser atribuido a que los pacientes dosificados por peso real recibieron 1 mg·kg-1 de rocuronio (al ser calculado en base a su peso ideal), lo que se asemeja a la duración clínica reportada por Magorian ²⁹ y Wright ³⁰ al utilizar dosis de 1,2 mg·kg-1. Nosotros no encontramos diferencia en el índice de recuperación al comparar a los pacientes que habían recibido dosis por peso real versus peso real. Esta independencia de la dosis del índice de recuperación en relación a la fórmula de cálculo de la dosis ha sido descrita en la literatura ³¹ . Es destacable que la duración del índice de recuperación en nuestros pacientes fue el doble de lo descrito por Leykin ²⁶ y en general más prolongado que lo descrito en la literatura ^{29 – 31} , asemejándose al de los bloqueadores neuromusculares de larga duración ³¹ .

La causa de esto podría deberse a la gran incidencia de hígado graso que nuestros pacientes padecían (86%), lo que podría jugar un papel en esta prolongación de la duración clínica, dado que el rocuronio es captado por el hígado y excretado en la bilis ³² . A esto se agrega el aumento de la presión intraabdominal, que de por sí está aumentada en obesos, y está además aumentada por el pneumoperitoneo, que se ha visto provoca algún grado de injuria hepática por hipoperfusión ³³ . Si bien el rocuronio es metabolizado solo parcialmente en el hígado, la excreción de drogas en la bilis requiere de la indemnidad del hepatocito ³⁴ y la esteatosis hepática se acompaña o progresa a inflamación ^{35 , 36} . Magorian ³⁷ , comparó los efectos del rocuronio en pacientes con enfermedad hepática y normales, encontrando en pacientes con enfermedad hepática una duración clínica de 73 ± 43 minutos, bastante similar a nuestros resultados en el grupo dosificado por TBW.

No hubo diferencias en la duración clínica de un primer refuerzo de rocuronio según la dosis por TBW o IBW, observándose una menor duración pero no estadísticamente significativa en el grupo IBW. Dado que sólo un 32% de los pacientes requirió refuerzo (13 pacientes en TBW y 19 pacientes en IBW), el estudio pudiera tener un poder insuficiente para obtener conclusiones. La duración de un primer refuerzo en nuestros pacientes fue similar a lo descrito por Servin ³⁸ en pacientes cirróticos: 30,9 ± 1,7 minutos (para una dosis de 0,15 mg·kg-1, similar a nuestros refuerzos).

A diferencia de otros autores nosotros no usamos TIVA como método anestésico. No podemos descartar que la anestesia inhalatoria haya influenciado el curso del bloqueo neuromuscular ^{39 , 40} y quizás ésta sea otra razón por la que nuestros tiempos de duración clínica con rocuronio hayan sido más prolongados que los observados en la mayoría de los estudios en los que se utilizó TIVA, que es el tipo de anestesia que menos potencia el bloqueo neuromuscular ³⁹ , de manera que permite obtener una información más depurada. Sin embargo, creemos que es importante conocer los tiempos reales en las condiciones de trabajo habitual.

Conclusiones

Al dosificar el rocuronio por peso real en pacientes obesos, se observó una prolongación de su duración clínica y un acortamiento de su tiempo de inicio de acción, en comparación con la dosificación en base al peso ideal.

Los pacientes obesos demostraron una mayor sensibilidad al rocuronio y por lo tanto, recomendamos administrarlo en base al peso ideal, reservando la dosificación en base al peso real para las situaciones que requieran de una inducción rápida.

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