Técnica aséptica y Bloqueos de Nervio Periférico

Ana María Espinoza U. ¹

Rev Chil Anest Vol. 40 Núm. 3 pp. 209-213|doi:
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La asociación entre complicaciones infecciosas y anestesia regional periférica (ARP) es poco frecuente. La literatura muestra pocas publicaciones destinadas a medir este tipo de complicaciones y generalmente la información disponible proviene del reporte de casos clínicos y de trabajos que involucran casuísticas pequeñas, diferentes tipos de bloqueos y diferentes definiciones de “infección”, lo que hace difícil establecer la real incidencia, factores de riesgo y recomendaciones destinadas a disminuir la incidencia de infecciones en este contexto.

Afortunadamente la mayoría de los casos descritos corresponden a casos de infecciones localizadas, autolimitadas y que no dejan secuelas. Sin embargo, en la medida en que la práctica de ARP ha aumentado, sobre todo las técnicas regionales continuas (TRC), también se han reportado casos de complicaciones más graves, como absceso del psoas asociado a celulitis secundario a bloqueo femoral, absceso axilar asociado a fasceitis necrotizante, absceso interescalénico, celulitis asociada a mediastinitis secundaria a un bloqueo interescalénico, absceso del muslo asociado a distintos abordajes ciáticos ^{1 –6} , etc. Estos casos nos impactan ya que muchas veces se asocian a cirugías mínimamente invasivas y/o a pacientes bajo régimen de cirugía ambulatoria, en los cuales no se esperan resultados adversos. Una complicación infecciosa grave no solo prolonga el período de hospitalización, retarda la rehabilitación y aumenta el gasto en salud, sino que puede asociarse a mortalidad si no es manejado adecuadamente.

Incidencia de complicaciones infecciosas

Cuvillon y cols ⁷ , describieron que un 57% de 208 catéteres femorales poseían cultivo positivo después de 48 horas y un 1,5% (3 pacientes) evolucionó con bacteremia y hemocultivo positivo con el mismo germen que se encontró en el cultivo de catéter. Los gérmenes más frecuentemente encontrados fueron: estafilococo epidermidis (71%) y enterococo (10%). Todos los pacientes recibieron antibióticos durante el período en que el catéter se mantuvo in situ. No hubo descripción de complicaciones graves.

Capdevila y cols ³ , en un trabajo multicéntrico, que consideró 969 bloqueos continuos, publicaron una incidencia de colonización de catéteres de un 28,7% incluyendo técnicas continuas en extremidad superior e inferior. Los gérmenes más frecuentemente cultivados fueron: estafilococo epidermidis (61%), bacilos Gram negativos (21.6%) y estafilococo dorado (17.6%). También describió presencia de signos inflamatorios locales (eritema, dolor, induración) en un 3% y un caso de absceso del músculo psoas asociado a celulitis en una paciente diabética. Los autores sugieren como factores de riesgo de infección: postoperatorio en UTI, cateterización por más de 48 horas, sexo masculino y ausencia de tratamiento antibiótico profiláctico.

Neuburger y cols ⁸ , en una casuística un poco mayor, describieron un 3,2% de infección y un 4,2% de inflamación en una población que incluyó 2.285 catéteres perineurales. Los gérmenes más frecuentemente involucrados fueron estafilococo dorado y epidermidis. Todos los catéteres fueron puestos bajo estricta técnica aséptica que incluía lavado de la piel, desinfección con solución antiséptica, uso de guantes, delantal, mascarilla y campo estéril. No se consignó existencia de enfermedades concomitantes. Se encontró asociación entre infección y tiempo de cateterización. El período de cateterización promedio fue de 4 días, con un rango de 1 a 36 días. En 20 casos (0,9%), fue necesario realizar incisión o desbridamiento, para drenar un absceso. No hubo daño neurológico secundario. El grupo de pacientes con catéteres interescalénicos presentó mayor porcentaje de infección, versus el grupo de catéteres ciáticos de abordaje proximal anterior. A diferencia de otros trabajos, la incidencia de infección descrita es un poco mayor, pero esto se podría explicar por la inclusión de pacientes de trauma, a diferencia de grupos anteriores que solo incorporaron pacientes ortopédicos y con períodos de cateterización más cortos.

Compere y cols ⁹ , describieron una incidencia de infección de 0,25% posterior a 400 bloqueos ciáticos continuos, en cambio Borgeat y cols ¹⁰ , no encontraron casos de infección en 1.001 bloqueos ciáticos continuos estudiados retrospectivamente.

Wiegel y cols ¹¹ , reportaron una incidencia de infección e inflamación de 0,5% y 0,6% respectivamente en 628 bloqueos femorales continuos, sin encontrar signos de infección en bloqueos continuos interescalénicos ni ciáticos.

En suma, en relación con TRC, la literatura muestra una incidencia de colonización bacteriana de un 23,7 a un 57% después de 48 horas; un 0-13,7% muestra signos de inflamación, un 0-3,2% desarrolla infección localizada y un porcentaje entre 0-0,9% evoluciona con cuadro infeccioso más grave que requiere de un tratamiento más específico. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son el estafilococo dorado y el estafilococo epidermidis ¹² .

Factores de riesgo

Dentro de los factores considerados de riesgo se plantean: la elección del paciente (pacientes de UTI), sitio de inserción del catéter, período de cateterización y ausencia de antibióticos profilácticos. Capdevilla y cols ³ , estimó que la estadía en UTI era un factor independiente para infección en TRC e independiente de la condición de “politraumatizado” como se planteó en el trabajo de Neuburger ⁸ . Este último encontró una alta incidencia de complicaciones infecciosas en una población en que el 30% de los pacientes fueron traumatológicos.

El período de cateterización por más de 48 horas es otro factor independiente para inflamación e infección local. Neuburger y cols, encontraron que de los pacientes que se infectaron y requirieron drenaje quirúrgico de la complicación, el tiempo promedio de cateterización fue de 5 días ^{8 ,12} . La ausencia de terapia antibiótica profiláctica es considerada un factor de riesgo, ya que la inflamación local es mayor en los grupos que no reciben antibiótico ^{3 ,8} . En una serie de 405 bloqueos axilares continuos, el único absceso ocurrió en un paciente que no recibió terapia profiláctica ¹² .

El sitio de inserción del catéter es otro factor importante ya que sería diferente el porcentaje de colonización, teniendo mayor riesgo los catéteres axilares y femorales y menor riesgo los catéteres ciáticos. En los primeros el porcentaje de colonización es de 37-57% y en el segundo grupo 0-19%. Probablemente esto se relaciona con la mayor densidad de glándulas sebáceas y folículos pilosos, lo que hace más difícil la acción de los agentes desinfectantes y por lo tanto, mayor facilidad de proliferación de microorganismos. Otros factores considerados de riesgo, pero aún discutidos son: género masculino, diabetes mellitus, ausencia de tunelización del catéter y falta de prolijidad en la técnica aséptica ¹² (Tabla 1).

Tabla 1 Factores de riesgo de infección en TRC

Recomendaciones sobre la técnica aséptica

La anestesia regional implica un procedimiento invasivo en que se vulneran las barreras fisiológicas de protección, por lo que siempre existe riesgo de infección, más aún cuando se utilizan técnicas continuas o no se realiza una rigurosa técnica aséptica.

Un pilar fundamental en la prevención de complicaciones infecciosas es la técnica aséptica. Sin embargo, a la hora de definir “estricta técnica aséptica” para realizar anestesia regional neuroaxial o periférica no existe evidencia científica que la apoye. Con excepción de las soluciones antisépticas, existen pocos trabajos prospectivos que analicen los distintos componentes de la técnica aséptica, en el contexto de una anestesia regional y su impacto sobre la prevención de infecciones. La mayoría de las recomendaciones para prevenir complicaciones infecciosas en anestesia, provienen de otras especialidades, las que se extrapolan a nuestra práctica. La literatura sostiene que el utilizar todas las barreras de protección (lavado de manos, guantes estériles, gorro, mascarilla, delantal y campo estéril) reduce la tasa de infecciosas al instalar un catéter venoso central, por lo tanto, sería razonable aplicar las mismas en la práctica de la anestesia regional, sobretodo en TRC ^{12 ,13,14} .

La técnica aséptica no sólo debe considerar la punción con agujas estériles e instalación percutánea de catéteres, sino que también la manipulación del transductor de ultrasonido el que debe “vestirse” adecuadamente según el protocolo de cada centro y considerar el uso de gel estéril.

A continuación, se analizarán los distintos componentes de la técnica aséptica y la recomendación vigente. Este análisis se basa principalmente en recomendaciones provenientes de la Sociedad Americana de Anestesia Regional, destinadas a prevenir complicaciones infecciosas asociadas a técnicas neuroaxiales, que han sido extrapoladas a la ARP ^{15 ,16} .

• Lavado de manos:

El lavado de manos es considerado el elemento más importante para prevenir infecciones cruzadas, ya que las manos de los trabajadores de la salud son el principal mecanismo de transporte de microorganismos entre pacientes. No se dispone de trabajos que sirvan para evaluar qué características del lavado de manos (estándar o quirúrgico) lo hacen más eficiente, para disminuir infecciones en relación con ARP.

Otro punto importante es con qué nos lavamos las manos; por el momento, las soluciones en base alcohólica o antisépticos con componente alcohólico parecen ser más efectivas, ya que se sabe que el crecimiento bacteriano bajo los guantes es menor después de lavarse con soluciones que contengan alcohol, comparado con jabones sin componente antimicrobiano. Actualmente se recomienda el uso de soluciones alcohólicas con 2-4% de clorhexidina.

El lavado de manos, debe ser realizado posterior al retiro de joyas, anillos y relojes, ya que hay evidencia que sugiere presencia de mayor cantidad de microorganismos en operadores que no retiran estos elementos de sus manos previo al lavado ^{13 ,15} .

• Guantes:

Los guantes quirúrgicos son elementos básicos de la técnica estéril. Son un complemento del lavado de manos y no su reemplazo. Existe suficiente evidencia que demuestra que el uso de guantes es una importante barrera en la prevención de infecciones, en todo procedimiento que vulnere las barreras fisiológicas de protección ^{13 ,15} .

• Delantal estéril:

El delantal estéril es considerado un medio de prevención de infecciones por gérmenes transportados en la ropa o en la piel de los antebrazos. En relación a la prevención de infecciones relacionadas con procedimientos de anestesia regional y delantal estéril, se carece de suficiente información para hacer recomendaciones definitivas. Sin embargo, su uso parece ser criterioso, sobre todo en aquellos pacientes de mayor riesgo o en quiénes se realizará una técnica continua, ya que evidentemente hay mayor riesgo de contaminación ^{12 ,13,15} .

• Mascarilla quirúrgica:

Existen trabajos que han demostrado la disminución de crecimiento bacteriano en superficies cercanas a la vía aérea, al utilizar mascarilla desechable de fieltro de papel. El crecimiento bacteriano en placas de cultivo, expuestas a 30 centímetros de la vía aérea en trabajadores de la salud sin mascarilla, es superior en un 50%, versus los que usan mascarilla. Esta protección disminuye posterior a los 15 minutos de uso ¹⁷ . Hay que tener presente que los gérmenes de la vía aérea son considerados poco virulentos, por lo tanto, es más difícil que produzcan infección de herida operatoria en pacientes con sistema inmune normal. Actualmente se considera mandatario el uso de mascarilla, la que debe cubrir correctamente la boca y la nariz ^{13 ,15,18} . Existe antecedente de meningitis por gérmenes de la vía aérea en el contexto de la anestesia neuroaxial e infecciones por estafilococo dorado en procedimientos realizados por anestesiólogos portadores del germen ^{17 ,19} . Se sugiere además cambiar la mascarilla en cada procedimiento o entre pacientes, evitar hablar durante el procedimiento e idealmente evitar realizar anestesia regional por anestesiólogos cursando un cuadro infeccioso respiratorio ^{13 ,17} . La mascarilla debería ser correctamente utilizada tanto por el anestesiólogo como por el personal que lo asista en el procedimiento.

• Soluciones antisépticas:

En relación a la elección de la solución antiséptica más apropiada para prevenir infecciones posteriormente a una anestesia regional, tampoco existe acuerdo. El gluconato de clorhexidina es un potente germicida de amplio espectro contra bacterias Gram negativas y positivas, altera la permeabilidad de la pared celular por precipitación de componentes de la membrana celular y citoplasma del microorganismo. La adición del componente alcohólico isopropilo acelera su efecto bactericida. Dentro de sus ventajas están: su alta capacidad para adherirse al estrato córneo, característica que permite mayor duración de acción (horas), la escasa incidencia de reacciones dérmicas y la casi inexistente resistencia bacteriana. El efecto pico se describe a los 2 minutos, tiempo que debería respetarse antes de puncionar ²⁰ . La povidona yodada también es efectiva contra gérmenes Gram positivos y negativos, logrando su acción por liberación continua de yodo que penetra en la pared celular y altera la síntesis proteica. A diferencia de la clorhexidina, su acción máxima requiere de varios minutos de acción y su efecto es de menor duración. Además, su acción puede verse neutralizada por la presencia de componentes orgánicos como la sangre. El reporte de reacciones cutáneas no es infrecuente y de la misma forma hay antecedente de resistencia frente a algunas cepas de estafilococo dorado ^{13 ,20} .

Trabajos que comparan estas dos soluciones en condiciones experimentales y clínicas, han demostrado superioridad de la clorhexidina, sobre todo si posee componente alcohólico (clorhexidina 0,5% en 80% de etanol). Dado lo anterior, se recomienda esta solución antiséptica sobre todo para realización de TRC, ya que posee mayor efecto bactericida y su acción se prolonga por más tiempo ^{13 ,21} .

Además, actualmente se sugiere para la práctica de la anestesia neuroaxial, el uso de soluciones antisépticas que vengan en contenedores individuales desechables para que no se reutilicen ¹⁶ .

• Soluciones para infusión continua:

Deben ser preparadas respetando la técnica aséptica. Idealmente deberían venir preparadas desde farmacia bajo campana de flujo laminar ³ . Se sugiere utilizar soluciones contenidas en un volumen suficiente que evite la manipulación frecuente de bajadas y matraces ¹² .

• Tunelización de catéteres:

La tunelización subcutánea de catéteres disminuye teóricamente el desplazamiento y la progresión de un cuadro infeccioso local, aunque falta evidencia que genere una recomendación ¹² . Compere y cols ²² , describieron un porcentaje de colonización de un 6,2% y 0% de infección en 402 catéteres que fueron tunelizados. El porcentaje de colonización fue medido a las 48 horas y fue menor que el descrito en trabajos con TRC sin tunelizar.

Comentario final

Las complicaciones infecciosas asociadas a bloqueos regionales periféricos son poco frecuentes. No obstante, el aumento de la práctica, sobre todo de técnicas continuas, ha generado el reporte de algunas complicaciones infecciosas graves. Se han identificado algunos factores de riesgo como el tipo de paciente (de UTI), período de cateterización por más de 48 horas, ausencia de antibióticos profilácticos y localización femoral y axilar. La prevención es un pilar fundamental por lo que debemos esmerarnos en cumplir rigurosamente la técnica aséptica sugerida, más aún en TRC o en pacientes que poseen uno o más factores de riesgo.

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