Ana Sofía Del Castillo 1 , Martín Cragwell 2 , Basilio Goodrige 2 , Marion Britto 1 , Norma Sardi 3
Rev Chil Anest Vol. 38 Núm. 1 pp. 49-52|doi:
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Introducción
El trauma maxilofacial es una entidad que potencialmente puede amenazar la vida del paciente, ya sea por lesiones que comprometan la vía aérea o por la imposibilidad de realizar maniobras para permeabilizar la misma. En su manejo es de vital importancia establecer si las lesiones comprometen la vía aérea del paciente y cuál será la técnica anestésica a utilizar para el manejo definitivo de la misma.
El trauma es hoy en día una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial; siendo la población joven un grupo vulnerable. A continuación expondremos el caso de un joven de 18 años con trauma en región malar secundario al uso de un arma casera.
Caso clínico
Paciente masculino de 18 años sin antecedentes patológicos de importancia que ingresa con historia de trauma en región malar, debido a una explosión a nivel facial secundario al uso de un arma casera. Lo particular en el manejo de la vía aérea de esta paciente radica en que durante el período en que ocurrió el accidente el fibrobroncoscopio de nuestro servicio se encontraba en reparación y, a petición del cirujano máxilofacial, una intubación nasal era requerida, lo que imposibilitaba el uso de una máscara laríngea intubadora, siendo necesario intubar al paciente despierto, pero realizando una laringoscopia directa.
El paciente tenía una historia de más de 10 horas de ayuno, ya que previamente había sido trasladado de otra instalación de salud. Al examen físico se aprecia al paciente vigil, consciente, con edema importante en región infraorbitaria y malar, sin signos de obstrucción de la vía aérea y con pobre apertura oral (Figura 1). El examen de la vía aérea superior demostraba una distancia tiromentoneana mayor de 6 cm, con buena flexión y extensión del cuello, siendo el principal predictor de una vía aérea difícil la pobre apertura oral. Los estudios radiológicos y tomográficos muestran fractura malar izquierda con la presencia de un cuerpo extraño metálico sin compromiso de la columna cervical, ni lesiones asociadas a otros órganos (Figuras 2 y 3). Se programa para aseo quirúrgico, desbridamiento, reducción abierta de la fractura malar luego del retiro de la pieza de metal. Ante este panorama se decide intubar al paciente despierto, explicándole el procedimiento para facilitar su cooperación.
Figura 1 Estado inicial del paciente.
Figura 2 Nótese pieza metálica en región malar e infraorbitaria.
Figura 3 Tomografía del paciente.
Debido a que contaba con un período de ayuno suficiente, se le administró 3 mg de midazolam, colocándole lidocaína con epinefrina mediante hisopos en fosa nasal derecha y lidocaína en spray en boca con ayuda de un baja lenguas. Posteriormente, se realizó bloqueo laríngeo superior vía transtraqueal con lidocaína al 2%. Se realiza laringoscopía directa con una hoja Miller Nº 2, lográndose una laringoscopia grado II, con moderada limitación a la apertura bucal secundario al dolor que le causaba al paciente esta maniobra. Se colocó un tubo Nº 7 por la fosa nasal derecha sin complicaciones (Figura 4). A pesar de la sedación, el paciente estuvo despierto y cooperador durante todo el proceso de la laringoscopia, presentándose sólo un discreto aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca (menos de 5% de los valores basales).
Figura 4 Nótese intubación nasotraqueal derecha.
Una vez verificado la adecuada colocación del tubo endotraqueal mediante capnografía se administró 120 mg de propofol, 100 µg de fentanyl y 30 mg de atracurio, realizándose el mantenimiento de la anestesia con sevoflurano y oxígeno. En el transcurso de la operación se le administró 250 mg de hidrocortisona, 40 mg de parecoxib y 3 g de dipirona. Durante la cirugía es retirada la pieza de metal (Figuras 5), fijándose la fractura con placas y tornillos, extubándose al paciente despierto y sin complicaciones. El paciente ingresa a la unidad de cuidados post-anestésicos despierto, tranquilo y hemodinámicamente estable. Posteriormente es trasladado a la sala de hospitalización y dado de alta 5 días después sin complicaciones.
Figura 5 Extracción de placa metálica.
Discusión
Los traumatismos constituyen a nivel mundial, la tercera causa de muerte para todas las edades (luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer) y la primera causa de muerte por debajo de los 35 años de edad. La víctima de un traumatismo facial suele presentar, al mismo tiempo, lesiones en otros órganos o sistemas. Es por ello que el cuidado definitivo temprano de las lesiones maxilofaciales debe ser ejecutado con seguridad, al mismo tiempo que otras lesiones (que puedan tener riesgo de vida) son estudiadas y tratadas. Luego de que éstas han sido tratadas, la preocupación principal del paciente se vincula con las deformidades faciales residuales 1 .
En cuanto a la etiología, la principal causa de este tipo de pacientes politraumatizados son los accidentes de tráfico, en el 40% de los casos; seguidos por los accidentes domésticos con un 20% de la totalidad; las caídas casuales se presentan en el 14%; los accidentes laborales suponen un 3% y otras causas el 8% restante 2 . El compromiso de la vía aérea puede darse desde el período inmediato al trauma por disrupción de la arquitectura maxilofacial u horas después por la presencia de edema de los tejidos blandos 3 .
En términos generales para estudiar las fracturas faciales, la cara es dividida en tres tercios: uno superior, uno medio y uno inferior 4 . Las fracturas malares, correspondientes al tercio medio, siguen en frecuencia a las fracturas nasales y mandibulares. Se presentan en gente joven y las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico, agresiones y accidentes domésticos. En cuanto a la clínica encontramos depresión o pérdida de proyección de la eminencia malar, solución de continuidad en reborde infraorbitario, equimosis conjuntival, hematoma palpebral, enoftalmos; hematoma surco gingivo vestibular superior, anestesia del territorio del nervio infraorbitario (medio labio superior, ala nasal y dientes premolares) y epistaxis 5 ,6,7 .
Debe diferenciarse con prontitud la manera cómo aseguraremos la vía aérea determinando el plan a seguir y el dispositivo a usar. Las opciones para el manejo de la vía aérea incluyen: permeabilización de la vía aérea despierto versus sedado, traqueostomía despierto bajo anestesia local, cricotirotomía por dilatación, ventilación jet transtraqueal por aguja, laringoscopia directa convencional, intubación nasal a ciegas, máscara laríngea, intubación retrógrada con guía de alambre e intubación fibróptica. La limitación en la apertura oral en estos pacientes dificulta e incluso llega a imposibilitar la inserción de cualquier tipo de valva, convirtiendo a la fibrobroncoscopia la técnica óptima. Pero de no contarse con ello, la hoja de Miller ofrece mejores condiciones que la curva de McIntosh (Figura 6) 8 .
Figura 6 Nótese las diferencias entre ambas hojas, siendo la valva Miller más delgada, facilitando la intubación en pacientes con pobre apertura oral.
En aquellos pacientes en que la intubación nasal esté contraindicada, generalmente por fractura a este nivel, se les practicará una fijación intermaxilar o una intubación submentoniana para obviar a la traqueostomía quirúrgica con todas sus complicaciones 9 ,10 .
Nuestro paciente presentaba limitación de la apertura bucal en gran medida secundaria a dolor, y ante la imposibilidad de utilizar el fibrobroncoscopio (no estaba disponible) o una máscara laríngea intubadora (se requería una intubación nasal), el uso de la tradicional laringoscopia directa con el paciente despierto fue considerado como nuestro plan de acción.
Es importante recordar que en estos pacientes, tan importante como la intubación es la extubación, la cual debe realizarse con el paciente despierto, alerta, sin efectos residuales de anestésicos tanto inhalados como endovenosos y con un nuevo plan para acceder a la vía aérea en caso de obstrucción luego de la extubación 11 .
Conclusiones
El manejo de todo paciente con trauma maxilofacial representa un reto para todo anestesiólogo debido al inminente peligro de lesiones graves que puedan desencadenar una hipoxia y muerte del paciente. Este caso plantea el uso de una técnica de manejo de vía aérea tradicional, la cual puede ser segura ante la imposibilidad de otras alternativas.
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