Vía aérea y ventilación durante la reanimación cardiopulmonar

Sebastián Mayanz S.* y Cristian Rocco M.**

Rev Chil Anest Vol. 41 Número 1 pp. 23-27|doi:
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Introducción

El manejo de la vía aérea y la ventilación durante la reanimación cardiopulmonar ha tenido grandes cambios. Durante la primera mitad del siglo XX se consideraba que la principal causa de paro cardiorrespiratorio era la hipoxia por ahogamiento, aspiración, sobredosis de fármacos, asma o trauma ¹ . En 1962 el anestesista Peter Safar publicó sus guías de reanimación cardiopulmonar, donde la vía aérea y la ventilación eran la primera prioridad; ellas plantean la nemotecnia ABC (Airway-Breathing-Circulation: vía aérea-respiración-circulación) ² . Desde 1974 se publicaron y masificaron recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar que también ponían énfasis en la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación por sobre el apoyo a la circulación ³ .

Las recomendaciones de reanimación 2010 del Comité Internacional de Consenso en Reanimación (International Liaison Committee on Resuscitation-ILCOR) ⁴ han puesto a la vía aérea y la ventilación en un lugar menos protagónico ² . Es importante considerar que las recomendaciones de ILCOR están elaboradas principalmente para el contexto de medicina prehospitalaria y de urgencias, donde la mayoría de los paros cardiorrespiratorios corresponden a muerte súbita de causa cardiológica y la minoría a una causa hipóxica ⁴ .

Para el anestesista, la hipoxia es una causa común de paro cardiorrespiratorio. Dentro de las causas más frecuentes están los problemas de manejo de la vía aérea, el desplazamiento del tubo endotraqueal, la aspiración de contenido gástrico, el laringoespasmo, el broncoespasmo y los errores en el suministro de oxígeno. Se estima que la mitad de los paros cardiorrespiratorios de causa anestésica ocurren debido a problemas de la vía aérea o ventilación ⁵ , ⁶ .

Nuestro objetivo es resumir la historia y el estado del arte sobre el manejo de la vía aérea y la ventilación durante la reanimación cardiopulmonar.

• Historia

La descripción más antigua sobre manejo de la vía aérea se encuentra en el Talmud Babilónico, texto que reúne la tradición judía escrito entre los años 200 a.C. y 500 d.C. ⁷ . El Talmud describe un cordero que sufrió una lesión de su vía aérea y sobrevivió gracias a la introducción de una caña en su tráquea ⁷ . Un milenio después, el anatomista belga Andrea Vesalius describió cómo al aplicar presión positiva por una caña insertada en la tráquea los pulmones se inflaban ⁸ . En 1754 se desarrolló el primer tubo endotraqueal y en 1783 se describió el primer método para abrir manualmente la vía aérea en un paciente inconsciente ⁸ . En 1895 Alfred Kirstein publicó la utilización de un laringoscopio directo para la intubación orotraqueal ⁹ . Finalmente, a mediados del siglo XX Peter Safar y sus colaboradores desarrollaron una sistemática investigación que les permitió describir las maniobras de extensión cervical y levantamiento mandibular, además de un tubo orofaríngeo para permeabilizar la vía aérea ¹⁰ .

Con respecto al desarrollo de la ventilación artificial, las primeras referencias aparecen en la mitología egipcia (Isis revivió a su marido respirándole en la boca), en la Biblia (el profeta Elisha revivió a un niño con maniobras que incluían respiraciones boca-boca) y en el Talmud Babilónico (ventilación boca-nariz para reanimar recién nacidos) ⁸ . En el siglo XVI, Paracelso recomienda la utilización de grandes fuelles para reanimación y las primeras recomendaciones sobre ventilación boca-boca aparecen en el siglo XVIII ¹¹ . Durante el siglo XIX se descubre el oxígeno y aparecen reportes de barotrauma por el uso de fuelles, lo que hace que la ventilación boca-boca (con aire “desvitalizado”) y los fuelles se dejaran de utilizar ¹¹ . Se comienzan a utilizar técnicas de ventilación mediante compresión torácica, algunas de ellas levantando intermitentemente las extremidades superiores; además, a los pacientes ahogados por inmersión, se les intentaba sacar el agua mediante suspensión desde los pies o compresión del tórax con un barril ¹¹ . Finalmente, a mediados del siglo XX, estudios realizados por Elam y Safar demostraron la utilidad de la ventilación boca-máscara ¹² y boca-boca ¹³ .

Estado del arte: manejo básico de la vía aérea en la reanimación cardiopulmonar

• Cánula orofaríngea y nasofaríngea

El uso de las cánulas orofaríngea y nasofaríngea no ha sido evaluado en el contexto de la reanimación cardiopulmonar. En pacientes anestesiados, la instalación de una cánula orofaríngea permite entregar mayores volúmenes corrientes ¹⁴ . Los estudios que han evaluado la cánula nasofaríngea en el mismo contexto han mostrado que es difícil encontrar el tamaño adecuado ¹⁵ , además de existir riesgo de instalación intracraneana en pacientes con fractura de base de cráneo ¹⁶ , ¹⁷ .

La recomendación actual de ILCOR ¹⁸ es utilizar las cánulas orofaríngea y nasofaríngea cuando se realiza ventilación con bolsa-máscara. Cuando existe o se sospecha una lesión de base de cráneo, no se debe utilizar la cánula nasofaríngea ¹⁸ .

• Presión cricoidea para prevenir aspiración

Las guías europeas 2005 recomendaban realizar presión cricoidea durante la ventilación con bolsa-máscara para disminuir el riesgo de aspiración ¹⁹ . No existen estudios que evalúen esta maniobra durante la reanimación cardiopulmonar ¹⁸ . Se sabe que disminuye la inflación gástrica en adultos ²⁰ y niños ²¹ . Sin embargo, empeora la ventilación ²² , aumenta la presión inspiratoria máxima ²² , obstruye la vía aérea ²² , complica la instalación y ventilación por dispositivos supraglóticos ²³ , ²⁴ y empeora la visión laringoscópica ²⁵ .

Actualmente ILCOR ¹⁸ no recomienda la presión cricoidea para prevenir la aspiración durante la reanimación cardiopulmonar.

Estado del arte: manejo avanzado de la vía aérea en la reanimación cardiopulmonar

La intubación orotraqueal se consideraba el método óptimo para manejo de la vía aérea durante el paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, sin el adecuado entrenamiento este procedimiento tiene una alta incidencia de falla y complicaciones ²⁶ , además de interrumpir las compresiones torácicas. Actualmente existen dispositivos supraglóticos que constituyen una alternativa razonable a la intubación orotraqueal.

• ¿Cuándo instalar la vía aérea avanzada? (tubo endotraqueal o dispositivos supraglóticos)

Los estudios que han comparado el manejo precoz o tardío, demuestran resultados contradictorios. Algunos estudios muestran una mayor sobrevida con el manejo precoz ²⁷ , mientras otros muestran una mayor sobrevida con manejo tardío ²⁸ . Un médico entrenado puede manejar la vía aérea (con tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico) sin detener las compresiones torácicas ²⁹ .

ILCOR ¹⁸ concluye que no es posible recomendar un momento ideal para instalar la vía aérea avanzada. La recomendación depende del entrenamiento y las competencias del operador. Se debe intentar el procedimiento sin detener las compresiones torácicas y si la maniobra no es exitosa, detener las compresiones torácicas el menor tiempo posible.

• Dispositivos supraglóticos versus ventilación con bolsa-máscara

Los dispositivos supraglóticos son una opción válida de manejo de la vía aérea durante la reanimación cardiopulmonar. Al compararlos con la ventilación con bolsa-máscara, han demostrado disminuir la regurgitación ³⁰ , mejorar la ventilación ³¹ , disminuir la inflación gástrica ³² y disminuir el tiempo sin compresiones ³³ .

Según ILCOR ¹⁸ , los dispositivos supraglóticos pueden ser considerados como alternativos a la ventilación con bolsa-máscara durante la reanimación cardiopulmonar por personal entrenado.

• Intubación orotraqueal versus dispositivos supraglóticos

Algunos estudios han demostrado que los pacientes manejados con dispositivos supraglóticos tienen igual o mejor sobrevida que aquellos que fueron intubados ³⁴ , ³⁵ . Los dispositivos supraglóticos se instalan con mayor éxito ³³ , más rápido ³³ y minimizan el tiempo sin compresiones torácicas ³³ .

ILCOR ¹⁸ concluye que los dispositivos supraglóticos son iguales o mejores que la intubación orotraqueal durante la reanimación cardiopulmonar. Deben ser considerados especialmente para personal poco entrenado en intubación orotraqueal (cualquiera que no sea anestesiólogo) y como vía aérea alternativa ante el fracaso de la intubación.

• Confirmación de la posición del dispositivo (dióxido de carbono exhalado y detectores esofágicos)

La monitorización continua de la onda de capnografía ha mostrado 100% de sensibilidad y especificidad para diagnosticar la correcta posición del tubo endotraqueal ³⁶ . Los estudios que han evaluado otros dispositivos (detectores colorimétricos de dióxido de carbono, detectores esofágicos de jeringa, detectores esofágicos autoinflables y capnómetros sin onda) han mostrado ser de poca utilidad para confirmar la posición del tubo endotraqueal en pacientes en paro cardiorrespiratorio ¹⁸ .

La recomendación actual de ILCOR ¹⁸ es utilizar la capnografía continua para confirmar la posición del tubo endotraqueal como primera opción, además de la evaluación clínica.

Estado del arte: ventilación en la reanimación cardiopulmonar

• Oxígeno suplementario: 100% versus titulación

No existen estudios en adultos que comparen oxígeno al 100% versus titulación de la oxigenoterapia durante la reanimación cardiopulmonar ¹⁸ . Algunos estudios en animales sugieren que el oxígeno al 100% podría empeorar el pronóstico neurológico ³⁷ , mientras otros no encuentran diferencia entre oxígeno al 100% o al 21% ³⁸ .

Para ILCOR ¹⁸ , actualmente no es posible determinar la fracción inspirada de oxígeno ideal. La recomendación es utilizar oxígeno al 100% durante la reanimación cardiopulmonar.

• Ventilación manual versus ventilación mecánica

La ventilación mecánica durante la reanimación cardiopulmonar permite a los operadores realizar otras maniobras, mientras se entrega al paciente una ventilación según los parámetros recomendados ³⁹ . La oxigenación y la ventilación son similares a la ventilación con bolsa-máscara, sin una diferencia en sobrevida ⁴⁰ .

Actualmente no existe evidencia suficiente para apoyar o rechazar el uso de ventiladores mecánicos por sobre la ventilación manual durante la RCP ¹⁸ .

• Volumen corriente y frecuencia respiratoria

Las recomendaciones con respecto al volumen corriente a utilizar provienen de estudios en pacientes anestesiados y en apnea. Utilizando volúmenes corrientes de 500 a 600 ml, es posible mantener la oxigenación y la normocapnia ⁴¹ .

En el paciente sin una vía aérea avanzada (tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico), se debe alternar las ventilaciones y las compresiones torácicas. Los estudios que comparan una relación compresiones-ventilaciones de 30:2 y una de 15:2 en humanos son contradictorios; algunos muestran que 30:2 se asocia a mejor sobrevida ⁴² , mientras otros muestran que no hay diferencia ⁴³ . Estudios en animales ⁴⁴ y modelos matemáticos ⁴⁵ sugieren que una relación de 30:2 sería la ideal.

En el paciente con una vía aérea avanzada (tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico), el objetivo es evitar el aumento en la presión intratorácica debido a que disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco. Estudios en animales han mostrado que frecuencias respiratorias bajas (12 por minuto) se asocian a menor presión intratorácica, mayor presión de perfusión coronaria y mayor sobrevida, si se comparan con frecuencias respiratorias altas (20 ó 30 por minuto) ⁴⁶ .

Las recomendaciones actuales son: volumen corriente de 500 a 600 ml, relación compresiones-ventilaciones de 30:2 para los pacientes sin vía aérea avanzada y 8 a 10 ventilaciones por minuto para los pacientes con vía aérea avanzada ¹⁸ , ⁴⁷ , ⁴⁸ . Al evitar la hiperventilación, se optimiza el gasto cardiaco y se mejora la sobrevida.

Conclusiones

• El manejo de la vía aérea y la ventilación durante la reanimación ha pasado de ser una prioridad a tener un rol secundario.

• Para el manejo básico de la vía aérea, se recomienda utilizar cánula orofaríngea y cánula nasofaríngea. No se recomienda presionar el cartílago cricoides mientras se ventila.

• Para el manejo avanzado de la vía aérea, los dispositivos supraglóticos son equivalentes o mejores que la intubación orotraqueal. Para la elección se debe considerar las competencias del operador. Es recomendable verificar la posición del dispositivo con capnografía continua.

• Para ventilar se debe utilizar oxígeno al 100% y volúmenes corrientes de 500 a 600 ml. La relación compresiones-ventilaciones ideal parece ser 30:2 para pacientes sin vía aérea avanzada; se deben realizar 8 a 10 ventilaciones por minuto para los pacientes con vía aérea avanzada.

• Se debe intentar en todo momento minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.

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