VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA, DE EVENTOS ADVERSOS (ESTUDIO PREVALENCIA) EN RECUPERACIÓN POST ANESTÉSICA, EN UN SERVICIO PABELLONES QUIRÚRGICOS

Cristian Rocco M. 1 , Rocio Armesto R. 2 , Valeria Droguet 3 , Francisca Isla M. 4

Correspondencia
Filiaciones

Rev Chil Anest Vol. 44 Suplemento 1 pp. -|doi:
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Introducción: La seguridad clínica o los riesgos a los que se someten los pacientes en su relación con los sistemas de salud, es un tema que se mencuiona con mucha frecuencia, ciertas unidades como servicio de pabellones quirúrgicos, son más propicias a enfrentar errores.

Objetivo General: Realizar vigilancia epidemiológica activa, plan piloto en busca de eventos adversos o transgresiones de protocolo, en unidad de recuperación postanestesica, en una jornada diurna a todos los pacientes ingresados.

Material y Métodos: Se realiza en forma presencial y continua, evaluación de todos los pacientes que ingresan a recuperación post anestésica, provenientes de distintos servicios de pabellón, donde se requirió administración de algún tipo de anestesia o sedación profunda, a cargo de profesional anestesiólogo, y que requirieron vigilancia post anestésica en la unidad.Al ingreso a la unidad, se verifica: Nombre del paciente, Brazalete de identificación, alergias.Entrega de paciente a la enfermera a cargo en la unidad (nombre, pabellón de origen, diagnóstico, tipo de cirugía, tipo de anestesia). Se revisan registros: ficha clínica, consentimiento informado y firmado de anestesia y cirugía, hoja de registro de anestesia, indicaciones postoperatorias. Examen físico general del paciente, e valuación general, vías venosas, coberturas estériles de heridas operatorias, funcionalidad de drenajes, ulceras por presión, indemnidad de bajadas de suero, rótulos de medicamentos.Se verifica monitorización correcta de signos vitales hasta la indicación de alta por anestesiólogo.

Resultados: Durante la vigilancia se evaluaron 16 pacientes y se pesquizaron 6 eventos adversos (tasa global de EA igual a 37,5%), donde 4 de los cuales ocurrieron en 2 pacientes, 50% (3) fueron de severidad leve y 50% (3) sin daño, al calcular índice de riesgos todos (100%), resultaron en riesgo marginal, con lo cual solo de deberá vigilar y no requiere de medias preventivas de partida, la  severidad, evitabilidad e índices de riesgos eventos adversos (EA)se describen según matriz Hazard. Para la unidad el Índice de Riesgo: Según la matriz de riesgo Hazard podemos observar que la unidad de recuperación postanestésica,en la institución donde se realizo la vigilancia activa, tiene un índice de riesgo Marginal para los eventos adversos presentados. (úlcera por presión grado 1, falla configuración monitor, no entrega antecedente de alergia, caída cobertura esteril drenaje).

Conclusiones: La tasa global de EA fue 37,5%, y al aplicar matriz de riesgo, todos de carácter leve o sin daño, con riesgo marginal, y sólo se debe vigilar y educar al personal, se sugiere validar las definiciones y confeccion de una planilla para realizar vigilancia activa periodica Se trato de un estudio piloto realizado en un periodo de tiempo breve, que logro determinar la existencia de EA en el servicio evaluado, sin embargo, se debe considerar que,  el escaso tiempo de evaluación influye en los resultados de la matriz hazard ya que esta se debe aplicar en un periodo de estudio con muestra representativa en al menos tres meses, lo que permitirá determinar realmente los índices de riesgos.

Tabla 1

Servicio

Riesgo

Probabilidad

(Ocurrencia)

Gravedad

(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Úlcera por presión grado 1

1

2

2

Marginal

No identificación alergia

1

1

1

Marginal

Caída cobertura esteril herida op

1

2

2

Marginal

Mal configuración monitor

1

1

1

Marginal

0

0

0

0

0

0

0

0

Marginal

0

Marginal

0

Marginal

0

Marginal

Marginal

 

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