Comentarios sobre “Capacidad predictiva de los parámetros hemodinámicos no invasivos para hipotensión durante cesárea: un estudio prospectivo observacional”

JUAN FORERO G.¹, EDUARDO KATTAN¹, HÉCTOR J. LACASSIE²

Rev Chil Anest Vol. 46 Núm. 1 pp. 25-29| https://doi.org/10.25237/revchilanestv46n01.05

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Comments on “The predictive ability of non-invasive haemodynamic parameters for hypotension during caesarean section: a prospective observational study”

Yokose M. y cols.: The predictive ability of non-invasive haemodynamic parameters for hypotension during caesarean section: a prospective observational study. Anaesthesia 2015; 70: 555-62

Introducción

Este trabajo presenta un análisis crítico del artículo de Yokose y cols ¹ .

La operación cesárea se realiza habitualmente bajo anestesia espinal. Un efecto indeseable de ésta es la hipotensión arterial, la cual puede tener consecuencias nefastas tanto en la madre como en el feto por compromiso de la perfusión útero-placentaria. La posibilidad de predecir hipotensión arterial después de la anestesia espinal pudiera ofrecer una oportunidad de tomar medidas preventivas.

El tono vasomotor periférico basal ² , la volemia ³ y la actividad simpática ⁴ , influyen en el grado de hipotensión post anestesia espinal, por lo tanto, se planteó buscar métodos no invasivos que pudieran predecirla. Se utilizaron parámetros hemodinámicos derivados de las señales del oxímetro de pulso y electrocardiograma como: 1) Índice de perfusión (IP): refleja el tono vasomotor al medir la proporción entre el flujo arterial pulsátil y no pulsátil a través del lecho capilar periférico; 2) Índice de variabilidad pletismográfica (IVP): traduce la variación dinámica en el IP durante el ciclo respiratorio (a mayor IVP, mayor probabilidad de respuesta a la administración de fluidos ⁵ ; 3) Frecuencia Cardíaca (FC): refleja la actividad simpática; 4) Variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC): estima la actividad del sistema nervioso autónomo al comparar el componente de baja frecuencia (BF), que indicada la actividad simpática y parasimpática, con respecto al componente de alta frecuencia (AF), que refleja la actividad parasimpática (una relación BF/AF alta refleja el predominio de la actividad simpática sobre la parasimpática); 5) Entropía: análisis no lineal de la VFC que traduce la estructura global de los sistemas regulatorios de la FC.

Objetivo del estudio

Determinar si los métodos de monitorización hemodinámica no invasivos usados en pacientes que se someterán a cesárea bajo anestesia espinal son efectivos para predecir hipotensión arterial.

Diseño del estudio

Se realizó un estudio prospectivo, observacional, aprobado por el Comité de Ética institucional. Se reclutaron 95 pacientes embarazadas que se someterían a cesárea electiva en el Hospital de la Universidad de Yokohama.

Se analizan varios métodos no invasivos de medición de variables hemodinámicas para predecir hipotensión arterial en pacientes que se someten a cesárea bajo anestesia espinal. El desenlace primario buscado fue predicción de ocurrencia de hipotensión arterial (PAS < 80 mmHg). Se determinó el valor de corte con mejor sensibilidad y especificidad de predicción, en términos de probabilidad de ocurrencia (likelihood ratios) ⁶ . No se calculó tamaño muestral.

A través de una metodología estandarizada se evaluó el método de investigación y las conclusiones del artículo, de acuerdo a lo sugerido por Vera y cols ⁷ .

Resultados

De 95 pacientes enroladas 81 terminaron el estudio (de las 14 excluidas 5 no fueron estudiados por no cumplir con el protocolo y 9 por fracasar al alcanzar el nivel de bloqueo sensorial de T6). Los grupos fueron comparables en variables antropométricas, obstétricas, neonatológicas y quirúrgicas. Cincuenta y uno presentaron hipotensión arterial (63%).

Como el desenlace buscado es una variable categórica binaria (hipotensión: sí o no), se utilizó regresión logística para su análisis. Este identificó a la FC como el único factor independiente para predecir hipotensión arterial (OR 1,06; [IC 95%: 1,01 -1,13]; p = 0,032). Esto significa que por cada latido sobre un punto de corte (cut-off) determinado, la probabilidad de hipotensión aumenta en un 6%. El modelo final sólo incluyó FC (p = 0,012).

El punto de corte calculado de FC preoperatoria donde se maximiza la sensibilidad y especificidad para predecir hipotensión arterial fue de 73 lat•min^-1 (sensibilidad de 86,3% (IC 95%: 76,5 a 94,1%) y especificidad de 50% (IC 95%: CI 33,3 a 66,7%)). No se realizó curva ROC para determinar la capacidad discriminativa del modelo.

Comentarios de los revisores

La anestesia neuroaxial en obstetricia es la técnica de elección para operación cesárea por presentar una menor incidencia de complicaciones maternas y/o fetales versus la anestesia general ^2,3 . Debido a la mayor sensibilidad a los anestésicos locales durante el embarazo, la incidencia y gravedad de la hipotensión es mayor que en pacientes no gestantes ² , siendo la complicación más frecuente tras una anestesia espinal ^3,4 con incidencias de hasta 80% ⁸ .

Por lo tanto, prevenir la hipotensión arterial materna es uno de los objetivos anestésicos principales durante una operación cesárea. La dificulta radica en cómo predecirla.

La calidad de diseño del presente estudio es moderada, al no contar con un cálculo del tamaño muestral que permita cuantificar la capacidad del estudio para detectar un verdadero efecto, (poder estadístico), sin que además exista una explicación de la razón de esta omisión. Si bien en este estudio la FC pre intervención demostró capacidad predictiva de hipotensión arterial materna, debemos ser críticos de la utilidad de sus resultados.

La FC demostró ser un modesto predictor de hipotensión arterial. Sería interesante haber conocido el resultado del área bajo la curva ROC para determinar fehacientemente su capacidad predictiva.

Una sensibilidad sobre 80% es aceptable para un examen de tamizaje (screening), ya que permite detectar más casos, a costa de detectar más falsos positivos (en este caso, pacientes con FC alta que finalmente no se hipotensan post espinal). La especificidad de 50% no discrimina en absoluto ya que la capacidad de detectar los casos que no se hipotensarán no es mejor que el azar. Por otra parte, el valor predictivo positivo de 75% y negativo de 68% son cifras poco relevantes clínicamente que no cambian conducta. Los likelihood ratio positivo y negativo fueron de 1,72 y 0,28 respectivamente, por lo que la FC es una prueba muy débil para lograr cambios de conducta clínica, por ejemplo, si utilizar o no algún vasopresor de forma profiláctica (Tabla 1) ⁹ . Finalmente, de los otros parámetros estudiados, ninguno fue capaz de predecir hipotensión arterial. No es claro si esto fue secundario a un error tipo II, al no incluir un número adecuado de pacientes a ser estudiadas.

Tabla 1 Resumen de las propiedades de un Test Diagnóstico

Analizando la validez externa o aplicabilidad de los resultados ¹⁰ , podemos decir que si bien la FC es un parámetro que debe estar presente en cada acto anestésico, los parámetros secundarios derivados (entropía, IP, IVP, VFC) requieren de monitores con tecnología sofisticada de mayor costo. Así, aunque fueran muy efectivos en predecir hipotensión arterial, la posibilidad actual de monitorizarlos es muy limitada, comprometiendo su aplicabilidad clínica. Por otra parte, el protocolo utilizado incluye cohidratación con coloides, mientras que en la gran mayoría de los centros se utilizan cristaloides con excelentes resultados.

En resumen, sus resultados indican que una FC materna más alta es el único predictor de hipotensión arterial materna durante operación cesárea bajo anestesia espinal. Usando un valor umbral de 73 lat•min^-1 tiene sensibilidad de 86% y especificidad de 50%, generando likelihood ratios muy modestos como para determinar un cambio de conducta clínica, por lo que no recomendamos utilizarlo.

Tabla 2 Matriz de un test diagnóstico

Positivo	a	b	a+b
Negativo	c	d	c+d
Total	a+c	b+d	a+b+c+d
a = verdaderos positivos; b = falsos positivos o error tipo 1 o alfa; c = falsos negativos o error tipo II o beta; d = verdaderos negativos; Enfermos totales = (a+c); Sanos totales = (b+d); Total Test (+) = (a+b); Total Test (-) = (c+d). Es importante tener pocos falsos (+) cuando se trata de un test diagnóstico, mientras que es importante tener pocos falsos (-) en un test de tamizaje (screening).
Sensibilidad es la capacidad del test para detectar enfermedad
Especificidad es la capacidad del test para detectar a los sanos
VPP depende del valor pre-test, es decir, de la prevalencia de la enfermedad de la población estudiada
VPN depende del valor pre-test, es decir, de la prevalencia de la enfermedad de la población estudiada

Referencias

1. Yokose M, Mihara T, Sugawara Y, Goto T. The predictive ability of non-invasive haemodynamic parameters for hypotension during caesarean section: a prospective observational study. Anaesthesia 2015 May;70(5):555–62. https://doi.org/10.1111/anae.12992 PMID:25676817

2. Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010 Jun;23(3):304–9. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e328337ffc6 PMID:20173633

3. Rosen MA, Hughes SC. G. L. Regional anesthesia for labour and delivery. In: Hughes SC, Rosen AR, and SS, G L, editores. Hughes SC, Levinson G, Rosen AR Shnider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics, 4a Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 123-48.

4. Tsen L. Anesthesia for cesarean delivery. In: Chestnut DH, Polley LS, Wong CA, LC. T, editores. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4a Ed. Philadelphia: Mosby; 2009. p.521-73. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-05541-3.00026-0.

5. Cannesson M, Desebbe O, Rosamel P, Delannoy B, Robin J, Bastien O et al. Pleth variability index to monitor the respiratory variations in the pulse oximeter plethysmographic waveform amplitude and predict fluid responsiveness in the operating theatre. Br J Anaesth 2008 Aug;101(2):200–6. https://doi.org/10.1093/bja/aen133 PMID:18522935

6. Coste J, Pouchot J. A grey zone for quantitative diagnostic and screening tests. Int J Epidemiol 2003 Apr;32(2):304–13. https://doi.org/10.1093/ije/dyg054 PMID:12714554

7. Vera PG, Letelier SL, Carvajal CJ. Guía para el análisis crítico de estudios que evalúan exámenes diagnósticos. Rev Chil Obstet Ginecol 2005;70(3):196–202.

8. Datta S. Anesthesia for cesarean delivery. In: Datta S, editor. Obstetric Anesthesia Handbook, 4a Ed. Boston: Springer; 2006. p.172-210.

9. Salech F, Mery V, Larrondo F, Rada G. Estudios que evalúan un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Med Chil 2008 Sep;136(9):1203–8. https://doi.org/10.4067/S0034-98872008000900018 PMID:19030668

10. Rada GG, Andrade AM. Rev Med Chil 2006;134(1):115–9. https://doi.org/10.4067/S0034-98872006000100017 PMID:16532172