Claudio Nazar 1 , Claudio Nicolás Valencia 1 , Esteban Arriagada 1 , Carolina Barría 1 y Juan Carlos de la Cuadra 1
Rev Chil Anest Vol. 38 Núm. 2 pp. 209-210|doi:
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Introducción
Existen diferencias entre la profundidad del bloqueo neuromuscular (BNM) medido con estimulador de nervio periférico (ENP) y lo observado en la clínica. Una causa probable es la inadecuada monitorización local del BNM. Hemos observado que no se utiliza el estímulo supramáximo (ESM) necesario para lograr una respuesta adecuada con el ENP, especialmente en pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) y circunferencia de muñeca (CM) mayor al promedio de la población adulta.
Objetivos
Determinar la intensidad del ESM de superficie del nervio ulnar en pacientes obesos mórbidos (OM) y compararlo con pacientes de peso normal (PN). Además, correlacionar el IMC, el ESM encontrado y la CM de pacientes OM y de PN, y comparar ambas correlaciones.
Material y Método
Previa aprobación por el Comité de Ética local y obtenido consentimiento informado escrito del paciente, estudiamos prospectivamente 50 pacientes, ASA I-II, sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general. Los dividimos en 2 grupos: Grupo OM (n = 25; IMC ≥ 35 kg • m−2) y Grupo PN (n = 25; IMC entre 20-25 kg • m−2). Luego de preoxigenación con O2 100%, realizamos inducción anestésica endovenosa (ev) con 1-3 g • kg−1 de fentanilo y 2-5 mg • kg−1 de tiopental Una vez perdido el reflejo palpebral, medimos la intensidad necesaria para lograr un ESM del nervio ulnar con electrodos de superficie. Utilizamos método electromiográfico con monitor Datex® NMT 221, modalidad búsqueda automática. El aparato posee una intensidad máxima de 70 mA. Los pacientes que no alcanzaron la respuesta máxima con esta intensidad fueron anotados arbitrariamente como ESM 71 mA. Medimos la CM a nivel del pliegue del tendón flexor proximal, usando cinta plástica flexible (graduada en centímetros). Registramos datos demográficos, dosis de drogas de inducción ev, CM y ESM de cada paciente. Las variables paramétricas fueron sometidas al test t de Student y las variables no paramétricas al test exacto de Fisher. Un valor de p 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Resultados
Ambos grupos fueron comparables en sexo, edad, talla y dosis inductora de fentanilo y tiopental, sin embargo, hubo diferencias significativas en peso e IMC (Tabla 1). El ESM encontrado en el Grupo OM (67 ± 5 mA) fue significativamente mayor que en el Grupo PN (55 ± 6 mA) (p < 0,01). Lo mismo ocurrió con la CM (19,1 ± 1 cm versus 16,3 ± 1 cm) (p < 0,01) (Tabla 2). En ambos grupos hubo correlación positiva entre ESM e IMC, ESM y CM, e IMC y CM (Tabla 3). El grupo OM tuvo mejor correlación positiva entre IMC y CM que el grupo PN; en cambio, el grupo PN tuvo mejor correlación positiva entre ESM e IMC y, especialmente, entre ESM encontrado y CM que el grupo OM.
Tabla 1
|
OM |
PN |
Valor p |
|
| Edad (años) |
38,4 ± 9 |
45,6 ± 17 |
ns |
| Sexo (masc:fem) |
13:12 |
9:16 |
ns |
| Peso (kilos) |
110,6 ± 15 |
63,2 ± 12 |
< 0,01 |
| Talla (centímetros) |
165,8 ± 9 |
163,9 ± 10 |
ns |
| IMC (kg m-2) |
39,8 ± 4 |
23,3 ± 2 |
< 0,01 |
| Fentanilo (μg kg-1) |
2,6 ± 1 |
2,9 ± 1 |
ns |
| Tiopental (mg kg-1) |
3,3 ± 1 |
3,7 ± 1 |
ns |
Tabla 2
|
OM |
PN |
Valor p |
|
|
ESM |
67 ± 5 |
55 ± 6 |
< 0,01 |
|
CM |
19,1 ± 1 |
16,3 ± 1 |
< 0,01 |
Tabla 3
| Coef. Correl R |
OM |
PN |
R2 |
OM |
PN |
| IMC/CM |
0,59 |
0,52 |
0,35 |
0,27 |
|
| ESM/IMC |
0,56 |
0,66 |
0,32 |
0,44 |
|
| ESM/CM |
0,47 |
0,69 |
0,23 |
0,48 |
Conclusiones
Los pacientes OM tienen un ESM significativamente mayor que los de PN, lo que explicaría las diferencias entre la monitorización habitual del BNM con ENP y el bloqueo clínico en este tipo de pacientes. Probablemente, en pacientes OM no estamos utilizando el ESM adecuado. En estos pacientes recomendamos utilizar intensidad de estímulo ≥ 70 mA para asegurar un ESM adecuado. En pacientes de PN, una intensidad de estímulo ≥ 60 mA debiese bastar para obtener un ESM seguro. Existe correlación positiva entre ESM e IMC y entre ESM y CM en ambos grupos. Dicha correlación es mejor en el grupo de pacientes de PN, donde a mayor IMC y CM la intensidad del ESM debiese ser más alta. En pacientes OM esta correlación es menor, siendo menos confiable guiarse por IMC y/o CM para determinar el ESM adecuado probable. No es descartable la existencia de alteraciones en la farmacocinética y/o farmacodinamia de los relajantes musculares en pacientes OM que también pudiesen explicar las discrepancias entre la monitorización del BNM con ENP y lo observado en la clínica.
Bibliografía
