CUENTA DEL DIRECTORIO DE LA SOCIEDAD DE ANESTESIOLOGÍA DE CHILE (Período noviembre de 2009 - octubre de 2011)QUÉ HICIMOS Y POR QUÉ LO HICIMOS

Dr. Renato Chacón Abba ¹

Correspondencia

Filiaciones

¹ Past-President. Sociedad de Anestesiología de Chile.

Rev Chil Anest Vol. 40 Núm. 4 pp. 357-382|doi:
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El 21 de octubre recién pasado -en el contexto de las III Jornadas CARSACH- se celebró la asamblea ordinaria de socios de la SACH, realizándose la cuenta del Directorio saliente y la elección del que se desempeñará hasta noviembre de 2013. Esta asamblea -que tradicionalmente se realiza en relación al congreso anual de la especialidad- se vinculó en esta oportunidad a dicho curso, ya que este año el congreso se realizó en el primer semestre en el contexto de un evento internacional: el 1er Encuentro Euro-Panamericano de Farmacología Aplicada a la Anestesia.

El Directorio saliente, cuyo desempeño comenzó en noviembre de 2009, estaba conformado por quien suscribe en calidad de presidente, el Dr. Sergio Cerda en calidad de vice-presidente, el Dr. David Castro en calidad de secretario, el Dr. Jaime Escobar en calidad de tesorero, el Dr. Alejandro González en calidad de past-president y los Dres. Fernando Aranda y Marco Guerrero en calidad de directores.

Al inicio de su gestión este Directorio tuvo claro que debía dar continuidad a los logros obtenidos en relación a la gestión de Directorios anteriores. Entre ellos:

Potenciar las actividades de extensión, científica y gremial.
Afianzar algunos cambios.
Potenciar el ingreso de nuevos socios.

Ya en su cuenta del año 2009, el Presidente saliente -Dr. Alejandro González- había informado respecto al trabajo en dicho sentido:

En el área de extensión se había cambiado la imagen corporativa de la SACH diseñando un nuevo logo que nos diferenciara de otras organizaciones de la salud al contar con una imagen propia; se había adquirido el uso de determinados colores que nos identificaran ante la comunidad; se había diseñado todo el aparto comunicacional aplicando dichos cambios (papelería, tarjetas de presentación, página web, etc.); se había incorporado un nuevo editor de la página web -el Dr. Germán Seckel- con quien se había modificado este medio de comunicación, convirtiéndolo en un recurso moderno, ágil y flexible, que tuviera la potencialidad de desarrollo que nos exigía el progreso de nuestra especialidad.
En el área científica se había potenciado nuestro congreso anual, realizando cambios en su estructura que buscaban obtener un mejor aprovechamiento de la agenda científica y social y un incentivo a la investigación local (horario de presentación de temas libres en la mañana, plenarias en horario de tarde y un intermedio más prolongado a medio día); se había trabajado en la redacción de recomendaciones clínicas por parte de grupos de expertos; se había incentivado la educación continua a través de la difusión de las reuniones clínicas y del estímulo a asistir a las mismas a todos los becados de la especialidad.
En el área gremial se había estimulado el ingreso de nuevos socios; se había disminuido la morosidad en el pago de cuotas a través de un minucioso trabajo de la tesorera en ejercicio -Dra. Carolina Cabrera- quien logró cifras record de socios con sus cuotas al día; se había insistido en la necesidad de realizar “reuniones consultivas” en las que grupos de anestesistas que representaran “la base” expusieran sus inquietudes; se había promovido la necesidad de la adecuada certificación de los especialistas y se había buscado nuevos beneficios para los socios.

En consecuencia, la gestión anterior había generado una serie de condiciones que era necesario afianzar o que otorgaban la plataforma sobre la cual elaborar nuevos planes y objetivos.

Sin embargo, se decidió agregar un nuevo objetivo: instalar a la SACH como un referente de consulta y asesoría en todos y cada uno de los temas relativos a la especialidad a nivel nacional. Dichos temas son múltiples:

Cantidad de anestesistas en el país.
Distribución de anestesistas en el país (por región y por sistema de salud).
Cantidad de especialistas en formación.
Calidad de los programas de formación de especialistas.
Calidad del financiamiento que reciben los médicos en formación.
Criterios de recertificación de la especialidad.
Calidad del equipamiento utilizado en anestesia.
Calidad de los insumos utilizados en anestesia.
Calidad de las drogas utilizadas en anestesia.
Condiciones laborales en el sistema público y privado.
Condiciones de contrato en el sistema público y privado.
Codificación de las prestaciones anestésicas en el arancel FONASA y consecuentemente en el sistema de Isapres.
Labores de peritaje en los casos de judicialización de nuestra práctica clínica.
Elaboración de recomendaciones clínicas que regulen nuestra conducta clínica y que protejan nuestro accionar en caso de conflicto.
Implementación de sistemas de entrenamiento y educación continuos.
Educación de la población respecto a nuestra especialidad.

Lograr el objetivo planteado es muy difícil por varias razones: los temas son muchos y ciertamente superan la capacidad logística del Directorio; existen instituciones involucradas que no tienen integrada la idea que para una mejor resolución de los mismos pueden recurrir a la asesoría de la SACH; existen instituciones involucradas que no tienen interés de incorporar la opinión de la SACH puesto que ello puede significar soluciones más complejas, más caras o menos convenientes para ellas; finalmente -y no menos importante- al interior de nuestra propia institución no existe el convencimiento de que podamos y debamos influir en cada uno de estos y otros temas que competen al ejercicio de nuestra especialidad y al bienestar de nuestros especialistas.

Para influir o comenzar a influir en la gran mayoría de estos temas, la SACH tuvo que relacionarse con una serie de instituciones, entre las cuales se incluye: Ministerio de Salud, APICE (Agencia Acreditadora de Programas de Certificación de Especialistas), CONACEM, Universidades con programas de post-grado en anestesiología, Instituto de Salud Pública, Colegio Médico de Chile, otras Sociedades Científicas, Cámara de la Industria Farmacéutica, Comisión de Salud de la Cámara de Diputados.

DÉFICIT DE ANESTESISTAS

Con toda certeza el tema que en lo político acaparó la mayor atención de la SACH fue el del gran déficit de anestesistas que aflige al país y de cómo éste incide en la posibilidad de cumplir con las metas en salud, en la calidad de la prestación en especial en los hospitales públicos y desde luego en la calidad de vida de los anestesistas que trabajan en servicios con su dotación incompleta.

Este déficit deriva en parte de la condición de especialidad de reciente desarrollo que tiene la anestesiología en nuestro país, que ha hecho que la oferta siempre vaya detrás de la demanda. Sin embargo, a ello deben agregarse otros dos factores que han elevado en forma importante la demanda de anestesistas: la progresiva ampliación del ámbito de nuestra especialidad hacia otras áreas del cuidado de salud (tratamiento intensivo, sedación fuera de pabellón, manejo del dolor) y la implementación de una ley (AUGE) para cuya planificación no se tuvo en cuenta el recurso humano necesario.

Esta falta de planificación respecto al recurso humano de la cual adolece la ley -que es común a todas las especialidades involucradas en el AUGE- encuentra su máxima expresión en el recurso anestesia por su carácter transversal a toda prestación quirúrgica. A modo de ejemplo, al revisar las primeras 56 patología incluidas en la ley, se puede concluir que en 5 de ellas se requiere un traumatólogo, por lo cual la falta de este tipo de especialistas es un asunto delicado; repitiendo el mismo ejercicio se puede concluir que en 25 de ellas en forma obligatoria y en 3 en forma frecuente se requiere un anestesista, por lo cual la falta de ellos es un asunto dramático.

Son estas las condiciones que determinan que -a pesar de que el número de becas de anestesia ha aumentado progresivamente en el tiempo- el escenario que hoy enfrentamos nos muestra servicios de anestesiología de hospitales públicos que prácticamente en su totalidad presentan déficit de especialistas; servicios de anestesiología de clínicas privadas que se expanden en forma continua absorbiendo una parte importante de la producción anual de especialistas y empresas de anestesistas que licitan la prestación en los hospitales públicos a un valor hora superior al de la hora contratada.

Hay dos cifras que han sido extremadamente difíciles de determinar: la cantidad de anestesiólogos activos con que cuenta el país y la cantidad de anestesiólogos que faltan para que el sistema logre un equilibrio.

Respecto a la primera de ellas, se han hecho muchos catastros que han tropezado con una serie de dificultades: la tasa de respuestas baja y a veces tardía cuando se solicitan los datos a los jefes de servicio; la gran movilidad laboral- probablemente producto de las mismas condiciones de mercado -que hace que un colega recientemente ubicado en un servicio a los pocos meses esté trabajando en otro; la existencia de un número cada vez menor -pero aún importante- de colegas que trabajan libremente, sin encontrarse vinculados con ningún servicio de anestesiología en particular. Pese a ello, sabemos que en estos momentos hay aproximadamente 1.100 anestesistas activos en nuestro país, cifra derivada de estimaciones de la SACH y que parece coincidir bastante exactamente con la obtenida por el MINSAL al recurrir a los datos del Servicio de Impuestos Internos.

La segunda cifra es más difícil de calcular aún. Su estimación debe considerar los cargos existentes vacantes, los cargos que se deben crear para el adecuado funcionamiento de la capacidad hospitalaria ya instalada, los cargos necesarios para los nuevos hospitales construidos y para el crecimiento de la planta de los por reconstruir. Todas estas variables deben ser ponderadas en función del crecimiento de las instituciones públicas y también de las clínicas privadas, que ya han demostrado una capacidad de absorción de mano de obra muy importante. Finalmente, se debe considerar un elemento de sesgo que nos hace subvalorar dicho déficit, cual es la administración de anestesias simultáneas por un solo profesional.

Con todos estos elementos a considerar, el cálculo en cuestión debe tener una proyección en el tiempo que considere las tendencias de crecimiento de la demanda en salud y no ser una fotografía del momento, puesto que si se trabaja en razón de esta última, cuando se formen los especialistas necesarios para cubrir dicho déficit, esa cifra estará definitivamente obsoleta.

Durante la presidencia de la Dra. Silvana Cavallieri, en el contexto de un comité consultivo al cual asistieron representantes de prácticamente todas las regiones y servicios de anestesiología de los hospitales más importante de la Región Metropolitana, se llegó a una estimación del déficit de 168 especialistas, contabilizando los cargos disponibles que no se encontraban ocupados, los cargos que era imprescindible crear para el buen funcionamiento de cada servicio y los cargos que debían ser cubiertos luego que sus titulares se acogieran al Artículo 44 de la ley 15.076. Cinco años después y habiendo egresado más de 100 anestesistas de los diferentes programas de postgrado, nuevos cálculos indican que aún hay un déficit superior a los 180 especialistas.

Durante la presidencia del Dr. Alejandro González, hubo dos iniciativas en tal sentido: una liderada por El Banco Mundial y otra por la Universidad del Desarrollo. La primera -ampliamente publicada en la prensa local- señalaba un déficit para la especialidad de anestesiología de 107 profesionales, cifra evidentemente subvalorada. La segunda, tuvo una tasa de respuesta tan baja que a juicio de los mismos investigadores de la Universidad del Desarrollo no aportaba cifra alguna que pudiera considerarse de valor.

Convencidos de que no se puede trabajar seriamente en la resolución del déficit sin que exista un diagnóstico preciso de la cuantía del mismo, en mayo de 2010 se decidió solicitar una reunión al recientemente asumido Ministro de Salud Dr. Jaime Mañalich, para proponerle un trabajo conjunto en tal sentido entre el MINSAL y la SACH, a la cual asistí en compañía del Vice-Presidente de la SACH Dr. Sergio Cerda.

Sin embargo, en dicha reunión el Dr. Mañalich nos planteó que en su opinión el estándar de 1 anestesista/1 pabellón era una condición extremadamente difícil de cumplir en nuestro país considerando la cuantía del déficit, por lo cual nos solicitaba que definiéramos aquellas circunstancias en las cuales 1 anestesista podría asumir el manejo de dos pabellones en forma simultánea.

Nuestra respuesta fue que la SACH no podía estar de acuerdo con institucionalizar una práctica sobre la cual existe una serie de reparos: disminuye el nivel de seguridad de los pacientes, crea dos tipos de calidad de atención en el país, enmascara el déficit real de anestesistas del país, aumenta la carga de trabajo y el riesgo judicial de los especialistas. Tenemos claro que la práctica de administrar anestesia a más de un pabellón es una realidad en Chile, como lo mostrarán las cifras que luego mencionaré, sin embargo nuestra convicción fue que, a diferencia de lo que nos propuso el Sr. Ministro en el sentido de ir en esa dirección, nuestra obligación es ir en el sentido opuesto, de manera de -en el mediano plazo- contar con la cantidad suficiente de anestesistas bien formados que aseguren una prestación de igual calidad para toda la población.

A fines de 2010, el Dr. Luis Castillo -anestesista formado en la Universidad Católica y Sub-Secretario de Redes Asistenciales- solicitó una reunión con el Directorio de la SACH, la cual se concretó el 15 de diciembre. En esa reunión, el Dr. Castillo nos hizo ver su parecer respecto al déficit de anestesistas y al riesgo que traía aparejado el no resolver el problema, con -de acuerdo a su opinión- la inminente posibilidad que de parte del Poder Ejecutivo o Legislativo surgieran propuestas alternativas para resolver el problema. A saber: formación de enfermeras anestesistas o ingreso masivo de anestesistas extranjeros.

En la ocasión, los miembros del Directorio de la SACH le manifestaron su opinión respecto a los bemoles que conllevaba cada una de esas alternativas.

En el caso de las enfermeras anestesistas:

Que de acuerdo a la legislación vigente, ello constituía ejercicio ilegal de la profesión médica.
Que creaba dos calidades de atención para la población en Chile, siendo la de menor calidad la que coincidiría como siempre con la población más vulnerable.
Que debido a la progresiva judicialización de la medicina en Chile, era poco probable que los anestesistas quisieran respaldar un acto anestésico a cargo de enfermeras.
Que formar enfermeras anestesistas con los estándares necesarios para mantener la calidad de la prestación era mucho más lento que formar anestesistas, por lo que la medida no ayudaba a resolver el déficit agudo de especialistas.
Que si el déficit de anestesistas en Chile era de unos cuantos cientos, el déficit de enfermeras era de unos cuantos miles.

En el caso de los anestesistas extranjeros

Que el déficit en nuestra especialidad no es un problema nacional si no mundial, por lo que parece improbable que pueda ingresar un número de especialistas. suficientemente importante a nuestro país, como para constituir una solución real al problema.
Que salvo en el caso de los países que mantienen un tratado de convalidación automática de la carrera de medicina con Chile, el resto de los profesionales. requiere realizar dicho trámite a través de un proceso largo y complejo que en el mejor de los casos toma alrededor de un año.
Que de acuerdo a la legislación vigente, incluso los profesionales provenientes de aquellos países con convalidación automática, deben aprobar el Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina (EUNACOM), para poder desempeñarse en cargos del Servicio Público de Salud. A esto debe agregarse el antecedente que -en general- el desempeño de los médicos extranjeros en este examen ha sido llamativamente inferior al de los médicos formados en nuestro país.

En enero de 2011, fui citado a una reunión con el Dr. Pablo Araya -Jefe del Departamento de Formación de Especialistas, Capacitación y Estudios del MINSAL- quien me manifestó que en su opinión se debía dar un fuerte impulso a la formación de anestesistas, utilizando algunos campos clínicos desaprovechados en esta tarea, por lo que su proposición era iniciar programas de formación de 10 anestesistas por promoción en cuatro grandes hospitales de la Región Metropolitana: Hospital del Salvador, Hospital Barros Luco, Hospital San Borja Arriarán y Hospital Sótero del Río.

Le manifesté al Dr. Araya mi desacuerdo con dicha proposición por varios motivos:

Que el mismo déficit de anestesistas que aflige en forma general al país, hace que los Servicios de Anestesia de esos cuatro hospitales se encuentren deficitarios de especialistas, lo cual dificulta un proceso docente serio. Incluso, hay algunos de esos hospitales en que un porcentaje importante de su cobertura clínica es proporcionado por empresas externas de especialistas.
Que por lo mismo, en algunos de esos servicios, parte importante de quienes se desempeñan como anestesistas no han certificado su especialidad a través de un proceso formal, esto es, rindiendo el examen de CONACEM. Malamente profesionales que no han rendido examen alguno que certifique su nivel de conocimientos y habilidades podrían desempeñarse como docentes.
Que dichos campos clínicos -aunque ciertamente atractivos en términos de la casuística disponible- no constituyen de modo alguno la formación completa de un especialista, requiriéndose pasadas de sub-especialidad (anestesia pediátrica, anestesia para cirugía torácica y cardiovascular, anestesia neuroquirúrgica) cuyos campos clínicos se encuentran ocupados y a veces sobreocupados por los programas de postgrado ya existentes.
Que 10 becados por promoción y por hospital era evidentemente desproporcionado, lo cual garantizaba, casi sin lugar a dudas, que los especialistas formados serían de mala calidad. Al respecto, le hice notar que programas de postgrado tradicionales en la especialidad, como los de las Universidades de Chile y Católica, estaban recién llegando a 12 becados por promoción luego de más de 30 años de docencia, por lo que parecía poco probable que una universidad seria licitara proyectos con este número de especialistas a formar.

En ese escenario político, con algunas de las autoridades del país pensando en soluciones cuestionables, que de llevarse a efecto podían comprometer la calidad de nuestra especialidad de manera definitiva, el Directorio de la SACH decidió realizar una serie de medidas que apuntaban a obtener información, recabar las opiniones de las bases y de actores relevantes, tanto a nivel clínico como docente y con dicho material, concordar argumentos y proposiciones tendientes a solucionar el problema en forma seria.

Con tal objetivo:

Se realizó una encuesta a los 138 becados de anestesia en ese momento existentes en el país, donde se les inquirió respecto a una serie de antecedentes de su condición:

Programa de postgrado en el cual participaba.
Año de beca que cursaba.
Características de su beca (primaria o de retorno).
Tipo de financiamiento de su beca (servicio de salud, otro, ninguno).
Monto del financiamiento.
Condiciones de devolución (qué servicio y hospital y por cuantos años).
Disposición de recibir ofertas de financiamiento en caso de no contar con él.

Se realizó una encuesta a los jefes de los 8 programas de postgrado funcionando en ese momento, donde se les solicitó la siguiente información:

Cantidad de becados en formación.
Si estaban ocupando el número máximo de cupos.
Si tenían limitación en aumentar los cupos por el acceso a alguna pasada.

Se realizó una encuesta a los jefes de servicios de anestesia de los 42 hospitales más grandes del país (incluidos todos los hospitales regionales), donde la información solicitada más relevante fue la siguiente:

Cantidad de anestesiólogos contratados.
Cantidad de cargos de 22 horas por cubrir o por crear.
Cantidad de cargos de 28 horas por cubrir o por crear.
Si en el hospital los anestesistas trabajaban a 2 pabellones, y en caso positivo en qué circunstancias.
Si en el hospital se suspendían pabellones por déficit en la cobertura anestésica.
Si tenían conocimiento de la existencia de la “asignación de estímulo profesional”.

El resultado de estas tres encuestas entregó valiosa información con la cual trabajar, que puede ser resumida en los siguientes puntos:

En el año 2010 existían 38 becados en tercer año, 50 becados en segundo año y 50 becados en primer año (Tabla 1).

Tabla 1 Formación de Anestesistas año 2010: número de becados en los diferentes niveles de beca en los 8 centros formadores del país

	Primero	Segundo	Tercero	Total
U. Católica	12	12	11	35
U. de Chile	12	12	10	34
U. de Concepción	5	5	2	12
U. de Valparaíso	3	6	5	14
U. de Santiago	9	7	4	20
U. Mayor	4	3	6	13
U. de Los Andes	3	3		6
U. del Desarrollo	2	2		4
Total	50	50	38	138

De ellos, 59 becados tenían financiamiento de algún servicio de salud, 30 eran de retorno, 29 autofinanciados, 16 tenían otro tipo de financiamiento (Fuerzas Armadas, Beca Universidad Católica, Universidad del Desarrollo), 2 no respondieron (Tabla 2).

Tabla 2 Formación de Anestesistas año 2010: tipo de financiamiento de los becados del país

Con destinación		59
De retorno		30
Autofinanciados	Interesados en financiamiento	21
	No interesados en financiamiento	8
	Renunciaron a financiamiento	2
Otros financiamientos	FF. AA	8
	U. Católica	6
	U. del Desarrollo	2
No responden		2

De los 29 becados autofinanciados, 21 manifestaron estar dispuestos a escuchar ofertas de financiamiento y posterior devolución en algún servicio de salud (esta condición era obviamente menos frecuente en los becados que estaban más cercanos a egresar de su plan de formación).
25 Servicios de Salud u Hospitales participaban en el financiamiento de 59 becados, apreciándose una clara tendencia en aumento de esta práctica, existiendo servicios que sostenían una conducta consistente de financiamiento en los últimos 3 años y otros que recién comenzaban a adquirir esta forma de conseguir especialistas (Tabla 3).

Tabla 3 Formación de Anestesistas año 2010: destinaciones

Destino	Primer año	Segundo año	Tercer año
Hospial Félix Bulnes	2	2	2
S. Salud Araucanía	3	1
S. Salud Osorno	1	3
S. Salud Antofagasta	1		1
S. Salud O’Higgins	2		1
S. Salud Metrop. Sur-Oriente	4	1	1
Inst. Nac. del Cáncer	1
Hospital Barros Luco	1	1
Hospital San Borja-Arriarán			3
S. Salud Metrop. Norte		1	1
S. Salud Metrop. Occidente		2	1
Hosp. Urgencia Asist. Pública			1
S. Salud Magallanes			1
Hospital El Pino	1
Hospital de La Serena	1
S. Salud Metrop. Sur	1
Hospital de Los Ángeles	2
Hospital de Ancud	1
S. Salud Aconcagua		1
S. Salud Viña del Mar-Quillota	1		2
Hospital L. Pereira		1
S. Salud Ñuble	1	1
S. Salud Concepción	1	1
S. Salud Talcahuano	1	1
S. Salud Bío-Bío	1	1
Totales por promoción	26	17	16

A pesar de existir una ley que regula este tipo de vínculos, existía una discrepancia enorme en el tipo de contrato, el monto del financiamiento y la cantidad de años de devolución que los diferentes servicios ofrecían a los becados.
Esta última condición había generado que algunos becados renunciaran al financiamiento al darse cuenta que habían sido contratados en condiciones desventajosas y por otro lado generaba recelo en los becados sin financiamiento, a quienes se les ofrecía algún tipo de contrato similar.
De los 8 programas de postgrado existentes, 7 contestaron que estaban utilizando el máximo de cupos posible.
Ese número máximo de cupos estaba condicionado por el acceso a algunas pasadas dentro de la malla curricular. Dichas pasadas eran anestesia para cirugía de tórax, anestesia para cirugía cardiaca, anestesia pediátrica, anestesia para neurocirugía y anestesia en urgencia.
Existían 446 anestesistas trabajando contratados en los 42 hospitales más grandes del país: 293 en provincia y 153 en la Región Metropolitana.
Existían 188 cargos de 22 horas descubiertos o por crear: 144 en provincia y 44 en la Región Metropolitana.
Existían 131 cargos de 28 horas descubiertos o por crear: 107 en Regiones y 24 en la Región Metropolitana
En Regiones, en 25 hospitales de un total de 29, existía la práctica de trabajar a más de un pabellón. Según los encuestados, esta práctica se relacionaba especialmente con condiciones de urgencia y/o combinando pabellones considerados “de baja complejidad”.
En el 30% de estos mismos hospitales, existía suspensión de pabellones programados por falta de anestesista.
En la Región Metropolitana, en 6 hospitales de un total de 11 existía la práctica de trabajar a más de un pabellón, relacionándose con las mismas condiciones que en Regiones.
Sin embargo, en los hospitales de la Región Metropolitana la tasa de suspensión de pabellones programados por falta de anestesista se elevaba al 70%.
Cuando se preguntó cuan informados estaban acerca de la existencia de la “asignación de estímulo profesional” en la estructura del sueldo, llamó la atención que en Regiones manifestó conocerla sólo el 56% de los encuestados, comparado con el 85% en la Región Metropolitana.

Por supuesto que la información obtenida de estas encuestas -y en particular de la última- adolece de una serie de inexactitudes: existe un nivel de falla de la respuesta, no se consideran hospitales de menor tamaño y complejidad, no se considera los nuevos hospitales que se están construyendo o serán construidos, no se considera el aumento del número de pabellones que significará la reconstrucción de antiguos hospitales, no se considera el aumento de la demanda de anestesistas en el área privada.

Todas estas variables que no están incluidas en el cálculo, por cierto elevan la cifra de déficit de especialistas. En una reunión organizada por la SACH el 2 de mayo de 2011, a la cual asistió el Dr. Pablo Araya en representación del MINSAL, él entregó una cifra de déficit estimado de 314 anestesistas para el sector público. Si bien la metodología utilizada por el MINSAL no quedó clara, dicho cálculo agrega a la estimación dos variables importantes de considerar: los anestesistas que se requerirán para implementar los servicios de anestesia de los nuevos Hospitales de Maipú y La Florida (aproximadamente 14 en cada servicio) y la tasa de reemplazo de especialistas, esto es, la cantidad de anestesistas recién formados que van a suplir a aquellos que jubilan o fallecen. Hasta el momento, todos los cálculos que se han hecho para estimar cuál debe ser la producción de especialistas para estrechar la brecha, no considera esta última variable, entre otras cosas porque -siendo la anestesiología una especialidad relativamente “joven”- el número de anestesistas que anualmente se acoge a retiro es aún pequeño. Sin embargo, considerando que la incorporación de ellos ha sido progresivamente creciente, lo esperable es que a partir de unos 5 a 10 años más, la tasa de retiro comience a aumentar también, momento desde el cual la formación va a tener que hacerse cargo de dicho reemplazo.

Independiente de la discusión de estas cifras, en las reuniones que se sostuvieron con los jefes de servicios de distintos hospitales, las que se realizaron en conjunto con autoridades de los programas de formación de especialistas y con autoridades del MINSAL y el foro que funcionó durante algunos meses en la página web de la SACH, se manejaron algunas conclusiones provenientes de los datos entregados por estas encuestas. Esas conclusiones son:

Existe un aumento evidente de la formación de anestesistas en el país. Este aumento es a expensas de maximizar el rendimiento de los antiguos programas de postgrado y a la incorporación de otros nuevos. Sin embargo, este mismo aumento ha significado que algunas pasadas imprescindibles dentro del currículum se estén comportando como “cuellos de botella” que impiden nuevos aumentos en la formación.
Del mismo modo, existe un aumento de los becados que desarrollan su beca financiados por algún Servicio de Salud, a cambio de devolver dicho financiamiento trabajando por una cantidad de años determinada en ese servicio. Si bien existe la legislación que regula esta práctica, la forma en que los Servicios de Salud están haciendo los contratos es irregular y disímil entre unos y otros, generando molestia y desconfianza entre los médicos en formación, lo cual atenta contra la posibilidad de potenciar este mecanismo.
El déficit de anestesistas en el sector público de salud, con casi toda certeza se eleva por sobre los 200 especialistas y muy probablemente se acerca a las cifras estimadas por el MINSAL de cerca de 300. Esta cifra no toma en cuenta los especialistas que en los próximos años serán absorbidos por el sistema privado de salud.
La práctica de administrar anestesia a más de un pabellón en forma simultánea es común en cerca del 80% de los hospitales en Regiones y alrededor del 50% de los hospitales en la Región Metropolitana. La encuesta de la SACH no consultó si esta práctica se aplica también en el contexto de los pacientes privados, pero cotejando la cifra con la tasa de suspensión de pabellones por falta de anestesista, parece ser que la misma funciona como un mecanismo buffer para evitar hacer más evidente la escasez de especialistas en el sistema público.
Existe aún un porcentaje importante de anestesistas que desconoce la existencia de una asignación de estímulos dentro de la estructura del sueldo, cuya utilización -entre otras razones- puede ser invocada en aquellos casos de especialidad en falencia como un recurso para atraer profesionales. No sabiendo siquiera que existe este ítem, muchos especialistas desconocen cuanto se les paga por este concepto.

FORMACIÓN DE ANESTESISTAS EN EL PAÍS

Conocer cómo ha evolucionado este tema a lo largo de los años es de capital importancia para proyectar cómo se puede resolver la brecha existente entre la oferta y la demanda.

Desde que la formación se encuentra a cargo de programas estructurados de postgrado, esta labor ha estado sustentada en el funcionamiento de cuatro centros: Universidad de Chile, Universidad Católica, Universidad de Concepción y Universidad de Valparaíso; todas ellas acreditadas ante ASOFAMECH, que fue la entidad a cargo de este proceso hasta el año 2008.

A ello, se agrega el funcionamiento del Programa de Formación Ministerial de Anestesistas, programa no acreditado, cuyos egresados debían rendir examen ante CONACEM y que desde el año 1999 se convirtió en el programa de formación de la Universidad de Santiago de Chile.

Si se suma el aporte de estos 5 programas en término de número de especialistas, se observa que entre los años 1970 y 1980 egresaban a través de ellos 5 anestesiólogos promedio por año; entre los años 1981 y 1993 este aporte aumentó a un promedio de 10 anestesiólogos por año y entre los años 1993 y 2006 promedió 25 anestesiólogos por año (Figura 1). De acuerdo a estas cifras, al año 2006 existían 581 especialistas provenientes del funcionamiento de estas 5 becas (Figura 2).

Figura 1 Formación de anestesistas promedio por año.

Figura 2 Aumento de la población de anestesistas formados en los programas ASOFAMECH + Programa Ministerial – USACH.

A partir de ese momento el número de programas de formación ha aumentado al incorporarse nuevos centros de formación de postgrado. Es así como en el año 2011 existen funcionando 10 becas de anestesiología en Chile: Universidad de Chile, Universidad Católica, Universidad de Concepción, Universidad de Valparaíso, Universidad de Santiago, Universidad Mayor, Universidad de los Andes, Universidad del Desarrollo, Universidad de la Frontera y Universidad Diego Portales.

El funcionamiento de estas 10 becas significa que la promoción que ingresó el año 2011 esté conformada por 57 becados y que en total en este momento existen 156 médicos en formación en la especialidad, con 4 Universidades que aún no tienen egresados de sus programas: Universidad de los Andes, Universidad del Desarrollo, Universidad de la Frontera y Universidad Diego Portales (Tabla 4) (Figura 3).

Tabla 4 Formación de Anestesistas año 2011

	Primero	Segundo	Tercero	Total
U. Católica	13	12	12	37
U. de Chile	12	12	12	36
U. de Concepción	5	5	5	15
U. de Valparaíso	5	3	6	14
U. de Santiago	9	8	7	24
U. Mayor	3	4	3	10
U. de Los Andes	3	3	3	9
U. del Desarrollo	2	2	2	6
U. de La Frontera	2			2
U. Diego Portales	3			3
Total	57	49	50	156

Figura 3 Aumento de la formación de anestesistas en Chile.

Todos estos programas deben acreditarse ante la entidad correspondiente. A partir de la publicación en noviembre de 2008 del “Reglamento de Certificación de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan”, ASOFAMECH fue privado de esta atribución y a través de la ley 20.129, que establece un “sistema nacional de aseguramiento de la calidad de la educación superior”, le fue otorgada esta labor a la Comisión Nacional de Acreditación, permitiéndole a esta última entidad asesorarse por agencias acreditadoras externas.

Conscientes de la necesidad de que existiera una agencia acreditadora externa que ejerciera esta asesoría con criterios técnicos serios, ASOFAMECH, ASOCIMED (Asociación de Sociedades Científicas-Médicas de Chile), el Colegio Médico de Chile y la Academia de Medicina crearon APICE (Agencia de Acreditación de Programas y Centros Formadores de Especialistas Médicos), entidad que a inicios del año 2009 fue autorizada por la Agencia Nacional de Acreditación para funcionar como asesora.

Si bien la ley permite que funcionen muchas agencias acreditadoras externas en forma paralela, en el ámbito del postgrado en medicina solamente se encuentra autorizado el concurso de APICE y muy probablemente -dado las entidades que la respaldan- va a ser la única que ejerza dicha labor.

La tarea de APICE es enorme, puesto que en Chile existen 238 programas de postgrado que deben postular a su acreditación. Es razonable en consecuencia proyectar que el proceso demorará varios años.

La SACH no tenía claro cuáles serían los criterios o estándares que aplicaría APICE para definir que un programa de formación en anestesia era o no de calidad y en consecuencia si debía ser acreditado. Por tal motivo, se le encargó a la Dra. Silvana Cavallieri organizar la Comisión de Educación de la SACH, cuya primera labor fue trabajar un documento que definiera los criterios que -a juicio nuestro- deberían ser exigibles a un programa de postgrado para ser acreditado. Esta comisión quedó conformada por la Dra. Cavallieri como presidenta e integrada por los Dres. Jaime Escobar de la Universidad de Chile, Alejandro Delfino de la Universidad Católica y Lorenzo Merello de la Universidad de Valparaíso.

Luego de algunos meses de trabajo, la comisión despachó un documento denominado “Requisitos Mínimos para un Programa de Formación de Especialistas en Anestesiología”, el cual fue entregado al Dr. Vicente Valdivieso -Secretario Ejecutivo de APICE- entidad que acogió dicho documento prácticamente sin reparos. En definitiva, los criterios que hoy aplica APICE para evaluar los programas de certificación de especialistas en anestesiología, se encuentran concordados entre APICE y la SACH.

Junto con esto, la SACH sugirió nombres de anestesistas con gran experiencia académica para conformar el listado de “pares evaluadores”, que son los encargados de conformar las comisiones que aplican dichos criterios. Algunos de estos pares evaluadores ya han participado en la postulación a acreditación de tres de los planes universitarios existentes, con lo cual se han podido percatar de los vicios y virtudes que tiene dicho documento. Consecuentemente, los Dres. Ana María Espinoza, Mario Concha y Héctor Lacassie Q. -todos pares evaluadores que han aplicado la norma- enviaron una carta a la SACH destacando aquellos puntos del documento que tienen inexactitudes o vaguedades y que por lo tanto se constituyen en escollos en el proceso de evaluación.

Era esperable que -una vez aplicados estos criterios- los evaluadores encontraran errores propios de un documento que debe ser probado en la práctica. Corresponde ahora a la Comisión de Educación de la SACH tomar en cuenta dichos reparos y perfeccionar estos criterios.

Resumiendo la información aquí señalada y como lo muestra la Figura 3, la tasa de egresados por promoción a partir del año 2011 muestra un importante aumento. Hasta el año 2010, la cantidad de anestesistas egresados por promoción promedió 27 y en los próximos 4 años promediará 48.

Por otra parte, de los 10 programas existentes, 2 obtuvieron la acreditación de APICE (Universidad Católica y Universidad de los Andes), aunque los plazos de acreditación fueron distintos, 1 fue rechazado en su primer intento y se encuentra en etapa de apelación y los otros 7 deben presentar su solicitud de acreditación en el corto o mediano plazo en la medida que se encuentren preparados para ello.

En este escenario que muestra un claro aumento de la formación de anestesistas y teniendo en cuenta que producto de ello -y como los mismos jefes de programa lo señalaron- existen limitantes claras en la consecución de algunas pasadas para poder aumentar la formación, pareciera que no existe mucho rango para que se agreguen nuevos programas que -seriamente- puedan ofrecer una malla curricular completa a los médicos en formación. Entonces cabe preguntarse ¿En qué está el proyecto que planteó el Dr. Pablo Araya para licitar los campos clínicos de 4 grandes hospitales de la Región Metropolitana, buscando aumentar la formación?

Para tratar el tema, la SACH decidió destinar la reunión clínica del 2 de mayo a discutir los bemoles de tal iniciativa. En esa reunión la audiencia tuvo la oportunidad de discutir con el Directorio de la SACH, con los jefes de servicio de los hospitales involucrados (Salvador, Barros Luco, Sótero del Río y San Borja-Arriarán), con el Dr. Pablo Rodríguez, entonces Presidente del Colegio Médico y con el Dr. Pablo Araya en representación del MINSAL.

En dicha reunión se presentó la visión de la SACH en términos de formación de anestesistas y sus capacidades; los becados de anestesia presentaron su problemática relativa a las condiciones en que estaban siendo contratados; el Dr. Pablo Rodríguez comprometió la participación del Colegio Médico en la resolución de estos problemas; finalmente, el Dr. Araya presentó la propuesta que tiene el MINSAL para formar y retener a más especialistas en los hospitales públicos del país.

Como corolario de estas presentaciones y de la discusión posterior, se concluyó que era imposible realizar formaciones de 10 becados por promoción en estos hospitales y el Dr. Araya se allanó a conformar una “comisión” que planificara el tema de acuerdo a estándares serios, donde participarían representantes de la SACH. Las reuniones que siguieron a este encuentro y que se realizaron en las dependencias del MINSAL contaron con la participación de un representante de cada servicio de anestesia involucrado -a excepción del Hospital Sótero del Río, en cuya representación asistió el Jefe de Pabellón que es cirujano- de la Dra. Silvana Cavallieri, del Dr. Sergio Cerda y mía en representación de la SACH y de los directivos del MINSAL.

En esas reuniones, la postura de los representativos del MINSAL fue que se formaran 5 becados por hospital, postura con la que los representantes de la SACH también estuvimos en desacuerdo puesto que en nuestra opinión algunos de esos servicios no están capacitados para formar ni siquiera a un becado y por el ya planteado tema de la falta de campo clínico para desarrollar pasadas como anestesia para cirugía de tórax o pediátrica. Como contrapropuesta planteamos que las universidades que licitaran estos campos clínicos tuvieran que cumplir con los estándares que exigía APICE para acreditar un programa de anestesia. Esto es, que quienes se adjudicaran la licitación aportaran al programa todas las pasadas requeridas, la cantidad de procedimientos exigidos, la cantidad y calidad de los docentes, el apoyo tecnológico y administrativo, etc. Con ello, no se ponía el acento en la cantidad de anestesistas formados si no en la calidad del egresado.

En concordancia con esta proposición, las bases de licitación fueron publicadas en octubre de este año, incluyendo todos los criterios antes señalados. A dicha licitación solamente se presentó la Universidad Diego Portales, que cuenta con una primera promoción de 3 becados en una beca recientemente iniciada en el Hospital DIPRECA, compartiendo campo clínico con la Universidad Mayor. La Universidad Diego Portales optó por licitar los 20 cupos, esto es, hacerse cargo de la formación en los cuatro hospitales.

Nos preocupa saber como una universidad que recién comienza a formar anestesistas logrará coordinar un programa de 20 becados por promoción, en circunstancias que los programas más antiguos y tradicionales (Universidad de Chile y Universidad Católica) recién alcanzan 12 becados por promoción luego de más de 30 años de experiencia docente.

También nos preocupa saber cómo dicha universidad conseguirá cupos para sus pasadas de anestesia pediátrica, cardioquirúrgica o torácica, en circunstancias que los planes ya existentes tienen dificultades para hacerlo. Para licitar una tarea de tamaña envergadura no solamente es necesaria una universidad entusiasta, si no también anestesistas que concuerden con su proceder. La SACH ha hecho todo lo que está a su alcance para otorgarle a este plan un sentido de seriedad y estándares de calidad. Es posible que los propios anestesistas que participen como docentes en este proyecto, especialmente si son socios de la SACH, puedan moderar el entusiasmo de sus autoridades universitarias, colocando la calidad por sobre la cantidad como objetivo primordial.

LA SACH Y LOS BECADOS DE ANESTESIOLOGÍA

Hasta hace unos pocos años, existía el “becado societario”, que era -en teoría- un becado que solicitaba ingresar a la Sociedad sin cancelar cuotas optando a algunos beneficios. Esta figura fue creada para incentivar el vínculo de los residentes de la especialidad con la SACH, en el entendido que si este vínculo era estrecho, era más probable que una vez concluida su beca este especialista se interesara en ingresar oficialmente a la SACH como socio.

Sin embargo, no existía reglamentación alguna que regulara esta práctica y existían indefiniciones fundamentales para que el concepto rindiera frutos:

¿Quiénes tenían derecho a ingresar en tal calidad: todos los becados o solamente aquellos que provenían de programas acreditados?
¿Qué beneficios otorgaba el ser becado societario?

No existiendo una normativa al respecto, lo que empezó a ocurrir fue que llegaban unas pocas solicitudes de ingreso en tal calidad (provenientes todas de becados de programas acreditados), el Directorio los aceptaba y luego no existía ningún beneficio que distinguiera a dicho becado de todo el resto.

En mayo de 2010, el Directorio de la SACH decidió realizar una reunión convocando a todos los becados de anestesiología del país, independiente de la calidad de acreditado o no del programa del cual provenían (en esos momentos 138 becados, distribuidos en 8 programas de postgrado). Para ello gestionó el auspicio de algunos laboratorios para financiar algunos ítems (auditorio y café), pero la Sociedad gastó recursos propios en traslado para los becados de Valparaíso y traslado y alojamiento para los becados de Concepción, todo esto con el firme propósito de que ningún grupo de becados fuera excluido por razones geográficas y con la intención de enviar el mensaje de que la SACH estaba dispuesta a gastar recursos en crear un vínculo mayor con ellos.

El objetivo de la reunión era acercar a todos los becados de la especialidad a la SACH a través de dos recursos: otorgarles beneficios y crear un flujo de información bilateral con ellos, donde nos pudieran plantear sus problemas e inquietudes y la SACH pudiera asesorarlos y atraerlos hacia nuestra organización. Para tal efecto, previo a la reunión se les había enviado una encuesta cuyos resultados fueron trabajados por el Dr. David Castro, Secretario de la Sociedad.

A la reunión -en que participaron los Dres. Silvana Cavallieri, David Castro, Alejandro González, Sergio Cerda y yo- asistieron 78 becados, a los cuales se les expuso temas que a ellos les pudieran interesar:

Información respecto a la estructura de la SACH.
Información respecto a la acreditación de centros certificadores.
Resultado de la encuesta (incluía temas como tipo de contrato, monto de sueldos, años de devolución en el sistema público, etc.).
Información respecto a las posibles condiciones laborales que encontrarían al egresar de sus becas.

Este encuentro se desarrolló posterior a la reunión que la SACH había sostenido con el Dr. Vicente Valdivieso, Secretario Ejecutivo de APICE, por lo que los becados por primera vez pudieron entender cómo se desarrollaría el proceso de acreditación de los programas de certificación y qué implicancias tendría éste para ellos. Del mismo modo, la encuesta que se les realizó, cuyos resultados fueron expuestos por el Dr. David Castro, sirvió para que por primera vez se enteraran que las condiciones en que estaban siendo financiados por los distintos Servicios de Salud eran diferentes e inequitativas. Durante la discusión posterior, se enteraron que algunos de ellos ya habían recurrido a la Contraloría General de la República para requerir información respecto a sus condiciones de contrato.

Resumiendo, durante la reunión comprendieron tres cosas importantes:

Que la SACH era una fuente de información importante que ellos podían utilizar si mantenían un vínculo estrecho con ella.
Que también podía existir un intercambio de información entre ellos, que permitiera obtener beneficios comunes.
Que si eran capaces de organizarse podían actuar en forma conjunta en ámbitos científicos y gremiales.

Fue debido a ello que, al final del encuentro, los directivos de la SACH presentes les plantearon la posibilidad de crear un Capítulo de Becados de Anestesiología de Chile, que pudiera, bajo el alero de la Sociedad, recoger sus intereses y canalizarlos. En respuesta a este planteamiento, ellos se encargaron de designar representantes de cada una de las formaciones, que pasaron a constituir una suerte de “Directorio” de esta incipiente organización.

Finalmente, en esa reunión por primera vez se les hizo entrega del último número de la Revista Chilena de Anestesia y el Directorio decidió que la distribución de la revista entre todos los becados pertenecientes al nuevo Capítulo, sería uno de sus derechos.

Durante su primer año de funcionamiento, este Capítulo de Becados se abocó a trabajar en el más simple de los temas: administrar los recursos que la empresa farmacéutica ponía a su disposición como ayuda para asistir al congreso anual de la especialidad. Si bien la SACH mantuvo la política que había aplicado durante los últimos años, esto es, que para recibir estos beneficios debían demostrar individualmente un número mínimo de asistencia a sus reuniones clínicas mensuales, la gestión que ellos realizaron permitió reunir recursos extra destinados a alojamiento y distribuir estos en forma equitativa entre todos quienes asistieron al Congreso Chileno de Anestesia que se realizó en Puerto Varas.

En su segundo año de funcionamiento, esta organización se abocó al complejo tema de las condiciones en que eran financiados para hacer su beca. En línea con esto, en la reunión clínica que se desarrolló el 2 de mayo con el Dr. Pablo Araya y el Dr. Pablo Rodríguez para discutir el tema del déficit de anestesistas, se invitó a esta organización a exponer respecto a estas irregularidades. En la ocasión, el Dr. Raúl Torres en representación de todos los becados de anestesia de Chile, lideró el estreno oficial de la “Agrupación de Becados de Anestesiología de Chile”, haciendo una detallada cuenta de este tema. Tan contundente fue su presentación, que el Dr. Pablo Rodríguez comprometió la ayuda de los abogados del Colegio Médico y el Dr. Pablo Araya su esfuerzo personal en tratar de regularizar esta situación.

La Agrupación plasmó estos datos en un detallado informe que fue entregado al Dr. Araya en las dependencias del MINSAL, luego de lo cual se han ido corrigiendo los problemas en forma individual y progresiva. Si bien la velocidad de resolución de estos problemas ha sido menor a la deseada, ya este año el MINSAL cambió la forma de ofrecer los financiamientos, creando un proceso centralizado y parejo que otorgue a todos los postulantes iguales condiciones.

Por su parte, la Agrupación ha continuado trabajando este tema con los abogados del Colegio Médico y con el Dr. Sergio Cerda como nuevo Presidente de la SACH.

Hace un par de meses, la Agrupación de Becados estrenó su página web http://becadosanestesia.net/, donde se tratan temas científicos y gremiales y pidió oficialmente incluir un banner de ingreso directo dentro de la página web de la Sociedad. Así, a mano derecha de la página de la SACH se aprecia el banner “Agrupación de Becados de Anestesiología de Chile”.

Es probable que éste haya sido uno de los logros gremiales más importantes de la gestión del Directorio saliente y que estas nuevas generaciones se acostumbren desde un principio a organizarse en torno a un proyecto común. Si así es, podríamos esperar que en algunos años más -cuando estos y otros becados sean los anestesistas de Chile- esta forma de entender el bien común de la especialidad permee hacia la propia Sociedad de Anestesiología de Chile y hacia nosotros que aún no hemos sido capaces de organizarnos de esa manera.

Es posible que haya opiniones en contra de que a este tipo de reuniones y sus derivaciones posteriores hayan sido invitados todos los becados del país, independiente de la condición de acreditación de su beca. La decisión política de hacerlo correspondió al Directorio de ese entonces en general y en particular a mí como Presidente, convencidos que la única forma de hacer gestión gremial es siendo incluyente y no excluyente. En concordancia con esta posición, llama la atención la capacidad virtuosa que han tenido los becados de no hacer diferencias entre ellos y de buscar el bien común por sobre las diferencias que pudieran tener. Ese puro hecho, me hace pensar que no nos equivocamos.

Las proyecciones de esta agrupación son ilimitadas y dependen solamente de lo que ellos se propongan.

REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

Durante la presidencia del Dr. Alejandro González su produjeron varios cambios en la Revista Chilena de Anestesia:

Se cambió la empresa editorial a una que, manteniendo la misma calidad de impresión reportaba un menor gasto.
Asumieron como editores los Dres. Ricardo Bustamante y Roberto Canessa, en reemplazo del Dr. Guillermo Lema.
En línea con el cambio de imagen corporativa de la SACH, cambió la portada de la revista, generándose una imagen más atractiva.
Fueron incluidos todos los números en formato PDF en la página web de la SACH.

Con el material para publicación que se recibía, se lograban editar 3 números anuales, con un tiraje de 600 ejemplares cada uno. Ello implicaba un costo aproximado de $ 8.500.000 anuales.

El principal problema de la revista era de distribución. Ésta había sido encargada a un laboratorio ligado a la anestesiología, que con su fuerza de venta visitaba a los socios y les hacía entrega de su ejemplar. Desde luego, este método era ineficiente y lento, puesto que quedaba supeditado a la agenda de los visitadores médicos de dicha empresa. No se justificaba hacer un gasto de tal envergadura para luego quedarse con los ejemplares arrumados en la sede de la SACH.

En consecuencia, se decidió realizar algunos cambios que potenciaran este medio:

Hacer los esfuerzos para aumentar a 4 los números anuales: esta decisión significó un desafío extra para los editores y un gasto extra de aproximadamente $ 2.500.000 a la SACH.
Mantener el tiraje en 600 números: teniendo en cuenta que la revista se entrega a todos aquellos que se encuentran al día en sus cuotas societarias hasta dos años atrás y que esa cifra promedia los 400 a 420 socios, el resto de las revistas podían ser distribuidas entre los 156 becados de anestesiología, permitiendo hacer un uso casi completo del material.
Estimular la edición de revistas dedicadas a temas específicos: ya durante la presidencia del Dr. Alejandro González, el Comité de Vía Aérea -Presidido por la Dra. Sandra Kunze- había sacado un número de la revista íntegramente dedicado al tema, cosa que había creado gran interés entre los lectores. Se solicitó a los comités evaluar la posibilidad de repetir esta experiencia, a lo que nuevamente respondió el Comité de Vía Aérea con un segundo número con temas complementarios y luego el Comité de Anestesia Regional -Presidido por la Dra. Ana María Espinoza- con un número dedicado a temas de su ámbito.
Enviar la revista por correo a domicilio a los socios, lo cual significó un gasto aproximado de $ 2.800.000 anuales. Este gasto extra se justifica plenamente para hacer que el gasto en la impresión de la revista (aproximadamente $ 11.000.000 para 4 números) y por sobre todo el esfuerzo de quienes se atreven a publicar, tenga sentido.
Se decidió enviar la revista a todos los becados de la especialidad, haciéndola llegar a sus respectivos centros formadores.

INVESTIGACIÓN

También durante la Presidencia del Dr. Alejandro González, surgió una iniciativa propuesta por el Dr. Guillermo Lema, de destinar recursos de la SACH a “fondos concursables” a los cuales pudieran optar aquellos socios interesados en realizar proyectos de investigación que requirieran algún tipo de financiamiento. El Dr. Lema propuso 3 fondos anuales, cada uno por $ 1.000.000.

Tratándose de un proyecto que comprometía fondos de la SACH y que por lo tanto, debía ser completamente transparente en su estructura, esta iniciativa requería la conformación de una Comisión a quien encargar la elaboración del proyecto, la redacción de las bases y el análisis y resolución del concurso.

Con ese fin se conformó la Comisión de Investigación de la SACH, integrada por los Dres. Ignacio Cortínez, Andrés Stutzin, Guillermo Lema, Alejandro Recart y David Torres, todos ellos con amplia experiencia en investigación. La función de esta comisión no era solamente hacerse cargo de la elaboración del proyecto antes descrito, si no proponer al Directorio medidas que fueran destinadas a promover la investigación y elevar el nivel de la misma.

Por tal motivo a fines del año 2009, en una de las primeras reuniones del Directorio recién asumido se citó a la Comisión de Investigación para discutir sus sugerencias. En esa oportunidad, el Dr. Andrés Stutzin propuso una modificación total del sistema de envío y evaluación de temas libres al congreso anual de la especialidad. Esta modificación incluía los siguientes aspectos:

Modificación de la pauta de evaluación de temas libres: este era un elemento central de la medida, que perseguía otorgar a cada elemento de la evaluación la importancia que le corresponde. El concepto que se aplicó fue que la calidad de un trabajo es evaluable simplemente a través de la lectura del resumen y que la presentación del mismo no es más que la instancia para refrendar algunos aspectos controversiales y la preparación del expositor. La comisión propuso que la evaluación del resumen fuera el elemento central en la calificación del trabajo, llegando al congreso a su presentación oral ya calificado con un puntaje que lo ubicara en un determinado puesto. De este modo, la presentación oral -que era evaluada de acuerdo a otros criterios como orden de la presentación, respeto del tiempo asignado o calidad del apoyo audiovisual- debía ser utilizada como un elemento que confirmara la ubicación o hiciera que éste se desplazara un puesto hacia arriba o hacia abajo. Este esquema de evaluación fue aplicado en los últimos dos congresos de manera exitosa.
Creación de un sistema de envío de temas libres digital: hasta ese momento, el sistema de envío de temas libres se realizaba utilizando un documento en formato Word que se debía bajar, completar y luego enviar a un mail especialmente habilitado para ello en la secretaría del congreso. Este sistema tenía varios inconvenientes, dentro de los cuales estaba la circulación de resúmenes de temas libres a través de los correos electrónicos, la posibilidad que por este mecanismo los trabajos se filtraran y llegaran a manos de personas que no estaban involucradas en la evaluación, etc. Sin embargo, el más importante era el pequeño espacio que se le otorgaba al autor para redactar su resumen, puesto que si la evaluación del resumen adquiría la importancia que se le estaba otorgando, éste debía tener la extensión suficiente como para que el autor pudiera incluir todos los aspectos destacables de su investigación. El Dr. Stutzin se encargó de buscar una alternativa conveniente para digitalizar el envío de trabajos de investigación y luego de algunas semanas propuso al Directorio de la SACH traducir y adaptar una plataforma que había encontrado en la red y que satisfacía las necesidades que se habían planteado. Es así como en los últimos dos congresos, quienes enviaron trabajos lo hicieron a través de un sitio ubicado en la página web de la SACH que al abrirse permitía ir rellenando casilleros destinados a los distintos datos requeridos, con una cantidad de palabras máxima muy superior a la permitida en el sistema antiguo, fácil de utilizar y además confidencial. Quien estuvo a cargo de la recepción de los trabajos utilizó la misma vía digital para enviar los temas libres a los evaluadores previamente reclutados, quienes tenían acceso al resumen sin nombre de autor y filiación, a través de otra página especialmente creada para calificarlos, devolviendo su respuesta también por vía digital. La utilización de este recurso significó eliminar la mala costumbre de anunciar una fecha límite de recepción de trabajos para después prolongar dicha recepción hasta uno o dos días después. El sistema funcionó de tal forma que al cumplirse la fecha y la hora límite de recepción apareció un aviso señalando que el plazo de había cumplido. Cabe también destacar que este sistema fue el utilizado en el congreso internacional que se organizó en mayo de este año, siendo motivo de felicitaciones por parte de los participantes e invitados extranjeros.

Además, la Comisión redactó las bases y realizó la evaluación de los trabajos de investigación que postularon a los fondos concursables: en esa primera reunión con el Directorio de la SACH, se propuso cambiar la idea original del Dr. Lema de otorgar tres financiamientos de $ 1.000.000 por dos financiamientos de $ 1.500.000. Dichas bases fueron informadas y publicadas a fines del año 2010 y los primeros dos trabajos seleccionados fueron anunciados durante las III Jornadas CARSACH recientemente realizadas en Viña del Mar.

EDUCACIÓN

Como ya se señaló, la Comisión de Educación estuvo involucrada en la elaboración de los requisitos propuestos por la SACH a APICE para la acreditación de los programas de certificación de especialistas en anestesia.

Sin embargo, junto con la regulación de la certificación, corresponde a la SACH involucrarse en el tema de la recertificación de especialistas. A partir del año 2008, la certificación otorgada a cualquier especialista tiene un plazo definido, luego de lo cual se debe postular a la recertificación, proceso que comenzará a partir del año 2015.

Si bien ya es sabido que todos deberemos pasar por este trámite, aún no existe claridad respecto a cuál será la institución o instituciones que se encargarán del proceso y cuáles serán los criterios aplicados para decidir si un profesional califica o no para su recertificación. Existen señales vagas de que este trámite se realizaría a través de la obtención de puntajes relacionados con toda la actividad clínica, académica, docente y administrativa que desarrolle el profesional en el transcurso de los 7 años que durará cada período, pero por supuesto no hay indicio alguno respecto a cuales serían los ítems que aportarían puntaje y con qué graduación.

Si bien en la SACH estamos convencidos que es importante involucrarse en la definición de aquellos medios que deben otorgar puntajes para la recertificación de nuestra especialidad, no se ha podido trabajar en este tema porque por el momento no existe una contraparte con la cual concordar criterios. Sin embargo, nuestra Comisión de Educación ya tiene el encargo de trabajar en la definición de aquellos aspectos relevantes a puntuar, de manera de tener lista una propuesta para cuando las instituciones comiencen a funcionar y algo no menos importante, crear anticipadamente los medios presenciales, virtuales o mixtos que son requeridos para otorgar esos mismos puntajes que pretendemos hacer exigibles.

Al respecto, dos puntos de avance: la Dra. Silvana Cavallieri ya sostuvo una reunión con el Dr. Patricio Gayán -Presidente de CONACEM- que es una de las instituciones que muy probablemente estará involucrada en este proceso, con la idea de proponer concordar criterios cuando esto corresponda. Por otra parte, el Dr. Sergio Cerda ya estableció un contacto inicial con la CEEA (Committee for European Education in Anaesthesiology), institución que sustenta un curso modular de reciclaje del conocimiento anestésico, aplicado en todos los países de la Comunidad Económica Europea y en otros como Argentina, con la idea de traer dicho curso a Chile y convertirlo en una de las alternativas para obtener la puntuación requerida.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Al inicio de la gestión de este Directorio existían 4 recomendaciones clínicas publicadas en la página web de la SACH:

Disponibilidad y uso de monitorización intraoperatoria.
Evaluación preoperatoria.
Analgesia del parto.
Manejo del dolor (incluye dolor agudo en niños, dolor crónico oncológico, dolor crónico no oncológico y dolor agudo en adultos).

Se encargó a la Dra. Ana María Espinoza promover la redacción de nuevas recomendaciones clínicas a través de grupos de expertos. Al finalizar esta gestión existen 4 nuevas recomendaciones clínicas publicadas:

Manejo de estupefacientes y sustancias controladas.
Manejo de la hipertermia maligna.
Anestesia fuera de pabellón.
Anafilaxia en anestesia.

Además, se actualizó la recomendación clínica sobre “Disponibilidad y uso de monitorización intraoperatoria”, que se encontraba publicada desde el año 2002 y se abrió un banner en un sitio destacado de la página web, donde éstas pudieran ser ubicadas fácilmente.

El problema de publicar recomendaciones clínicas es que si un especialista las conoce, las aplica y pese a ello tiene un evento adverso en relación al manejo de un paciente, éstas se convertirán en un elemento de respaldo de la labor clínica del profesional. Pero si por el contrario, el evento adverso ocurre en relación al manejo que hace un especialista apartándose de lo que señala la recomendación, ésta se puede convertir en una herramienta que se utilice en contra del profesional. Apoyando este concepto, debemos señalar que ya existen pericias solicitadas por el sistema judicial a la SACH, en que dentro de los documentos enviados para tener a la vista están las recomendaciones clínicas publicadas en nuestra página web.

Conscientes de ello, nos parecía relevante que las recomendaciones clínicas no solamente fueran publicadas si no también “socializadas” entre los anestesistas del país.

Durante la presidencia del Dr. Mario Concha, se había llevado a efecto un proyecto muy bien evaluado por la comunidad anestésica: sacar a la SACH de Santiago y llevarla a Regiones a discutir temas clínicos de interés y temas gremiales. Así, durante los períodos de los Dres. Concha y Coloma se realizaron reuniones en distintas ciudades del país con este objetivo.

Durante el ejercicio de nuestro Directorio, siguiendo la misma buena idea, se le solicitó al Dr. Marco Guerrero que organizara cada año una reunión gemela que se realizaría en 6 ciudades del país y en donde se discutirían 3 recomendaciones clínicas, culminando con una reunión gremial en la cual miembros del Directorio expondrían la contingencia en la cual estaba involucrada la SACH y los asistentes podrían manifestar sus opiniones e inquietudes.

De este modo, el año 2010 se realizaron reuniones en las ciudades de Iquique, Viña del Mar, Santiago, Talca, Concepción y Puerto Montt y en ella se discutieron las recomendaciones de “Manejo del dolor agudo”, “Manejo de estupefacientes y sustancias controladas” y “Manejo de la hipertermia maligna”. Del mismo modo, el año 2011 se organizó una nueva ronda de reuniones que se realizaron en las ciudades de La Serena, Viña del Mar, Santiago, Santa Cruz, Temuco y Valdivia, donde se discutieron las recomendaciones clínicas de “Disponibilidad y uso de monitorización intraoperatoria”, “Anestesia fuera de pabellón” y “Anafilaxia en anestesia”.

El esfuerzo extra de la SACH estuvo en que, con el fin de que la reunión fuera extensiva a todas las regiones del país, la asistencia a ellas no estuvo limitada a los anestesistas residentes en la ciudad sede, si no que se congregó en dichas ciudades a colegas provenientes de todas las regiones de Chile. A modo de ejemplo, a las reuniones de Iquique en 2010 y La Serena en 2011, asistieron anestesistas provenientes de todas las grandes ciudades de las regiones XV, I, II, III y IV.

Realizar estas reuniones implicó movilizar a 26 anestesistas a lo largo del país -con sus costos asociados- para hacer las conferencias, talleres y discusiones. Mi deber es aprovechar esta cuenta escrita para agradecer la disposición que tuvieron de redactar las recomendaciones y participar en estas reuniones viajando a distintos lugares del país, los Drs. Mario Guerrero, Miguel Ramos, Carla Pellegrin, Juan Pablo Acuña, Piero Canepa, Juan Pablo Álvarez, Silvana Cavallieri, Anamaría Correa, Clara Luxoro, Ricardo Bustamante, María Mercedes Aguirre, Lorena Muñoz, Christian Nilo, Francisco Pizarro, Marco Guerrero, Fernando Aranda, Sergio Cerda, Mauricio Ibacache, Claudio Nazar, Eduardo Vega, Gonzalo Mutizábal, Ana María Espinoza, Loreto Muñoz, Juan Carlos De La Cuadra, David Castro y Fernando Altermatt.

Hacer extensivas las reuniones a todos los anestesistas del país importó un costo extra, puesto que significó trasladar y alojar a los anestesistas que provenían de otras ciudades y regiones. En números redondos, la realización de 6 reuniones tuvo un costo aproximado de $ 13.000.000 anualmente. Sin embargo, la empresa privada relacionada a la anestesiología consideró atractivo participar de estas reuniones en que se congregaban anestesistas de todo el país, por lo que a través de la participación de 6 laboratorios se pudo financiar el 80% de dicho costo. Que la SACH haya aportado el otro 20% se justifica plenamente, dado el nivel de aceptación que tuvieron.

El grupo que redactó la recomendación clínicas sobre “Manejo de la hipertermia maligna”, tuvo además otra buena idea: diseñar un afiche que resumiera el manejo del cuadro, que pudiera estar presente en todos los pabellones del país. Este afiche, con la imagen corporativa de la SACH, fue distribuido durante las reuniones del año 2010 cuando se discutió dicha norma y quedó disponible en la página web junto con el texto de la recomendación clínica, de manera que quien quisiera pudiera imprimirlo nuevamente. La idea fue adoptada también por quienes redactaron la recomendación clínica de “Anafilaxia en anestesia”, imprimiéndose un afiche con igual diseño relativo a esta norma, que del mismo modo fue distribuido durante la reunión respectiva y quedó a disposición de los anestesistas en la página web.

Además, por iniciativa del Dr. Marco Guerrero y del Comité de Anestesia Regional de la SACH, presidido por la Dra. Ana María Espinoza, en dos de estas reuniones (Temuco y Valdivia), se realizó un taller anexo de ultrasonografía y anestesia regional, que tuvo muy buena crítica entre los asistentes.

COMISIÓN DE APOYO LEGAL

Esta comisión, que en rigor está constituida por un solo miembro, saca provecho de la doble profesión del Dr. Gonzalo Mutizábal Mabán de médico anestesiólogo y abogado. Esta condición permite al Dr. Mutizábal tener una mirada ponderada de nuestra especialidad desde el punto de vista clínico y médico-legal.

Si bien su participación en los asuntos de la SACH ha permitidos obtener asesoría legal en una serie de circunstancias como en la firma de todos los contratos que suscribe nuestra institución o en la resolución de contiendas, su aporte más significativo ha sido en tres áreas: educación de los anestesistas respecto a riesgo jurídico, colaboración en los casos de peritaje que le son solicitados a la SACH y redacción de las Recomendaciones Clínicas de modo que no se transformen en un instrumento contra los propios anestesistas.

Respecto al primero de estos tres aspectos, además de haber desarrollado una reunión clínica en la que expuso acerca del uso adecuado del consentimiento informado, fue invitado por la SACH a participar en dos de las reuniones que se desarrollaron en provincia con motivo de la discusión de recomendaciones clínicas (Santa Cruz y La Serena), donde realizó su presentación denominada “Cómo reducir el riesgo legal en nuestra práctica clínica”. Con toda certeza, ésta fue una de las presentaciones que motivó más discusión en la audiencia, lo cual no hace más que refrendar el interés que el tema despierta entre nuestros colegas

Respecto a los peritajes encargados a la SACH, es preciso aclarar que ni fiscales ni defensores tienen la obligación de solicitar este tipo de diligencias a la Sociedad, pudiendo hacerlo a cualquier profesional que ellos consideren apto para desarrollar esta labor. Sin interés de descalificar a quienes han desarrollado este tipo de función de manera externa a la SACH, se debe tener en cuenta que el riesgo que ello conlleva, es que una aseveración taxativa expresada en un peritaje puede no solamente determinar el curso de la investigación que motivó su solicitud, si no que se puede convertir en jurisprudencia que determine el curso de acción de muchos otros juicios posteriores.

Por tal motivo, el mejor escenario es que la SACH se convierta en el perito al cual recurran tanto fiscales como abogados defensores cuando así se requiera. Para ello, es necesario otorgarle a nuestra institución una imagen de “perito confiable” ante el poder judicial, desarrollando diligencias oportunas y minuciosas. Hacer esto no significa confiar al Dr. Mutizábal la realización de todos los peritajes (de hecho él no ha realizado ninguno), si no encargar estos a algún socio experto en el tema que convoca el trámite, para que luego el documento evacuado sea revisado por el Dr. Mutizabal y este proceda a concordar con el revisor inicial algunos conceptos y terminología que sumen valor a la gestión que en este sentido desarrolle la SACH.

Este mecanismo permitirá ser cuidadoso en la generación de jurisprudencia, ya que esta inevitablemente influirá en otras causas posteriormente.

Además, dado que en aras de la transparencia, nos asiste el derecho de solicitar al poder judicial información respecto al resultado de todos los juicios en que ha participado la SACH en calidad de perito, dicha retroalimentación puede permitir generar una base de datos de “caso cerrado” que con toda certeza va a proveer información valiosa que analizar en el futuro.

FARMACOVIGILANCIA

Durante la presidencia del Dr. Alejandro González, inició su funcionamiento la Comisión de Farmacovigilancia, a través de la iniciativa del Dr. Mauricio Ibacache de implementar en la página web de la SACH un sitio de registro de eventos adversos a medicamentos, donde todos los anestesistas del país pudieran reportar este tipo de complicaciones cuando correspondiera. Otorgarle “movimiento” a este recurso pasaba por ser más proactivos en informar a la comunidad anestésica acerca de la existencia de esta herramienta y por ser “majaderamente insistentes” en la necesidad de realizar este tipo de reportes en vez de hacer “comentarios de pasillo”, como una forma de asegurar el que trabajemos con drogas de buena calidad.

Ese era el escenario cuando el Gobierno decidió promover la utilización de medicamentos genéricos en todos los servicios de salud pública del país, como una forma de ahorrar recursos en la atención médica de los chilenos.

Posterior a ello, y probablemente como respuesta al revuelo que causó esta medida. el MINSAL anunció la creación de ANAMED (Agencia Nacional de Medicamentos), entidad dependiente del ISP (Instituto de Salud Pública) encargada de asegurar la calidad de los medicamentos.

En nuestra opinión, el orden de estas dos medidas debió haber sido inverso, es decir, primero se debió haber demostrado la seguridad y equivalencia del efecto clínico de las drogas genéricas y luego se debió haber propiciado el uso de ellas. Esa era la forma de centrar el problema en la preocupación en el bienestar del paciente y no en criterios económicos.

No habiendo sido así, ANAMED inicia sus funciones con retraso respecto a la urgencia de determinar la seguridad de los fármacos por nuestro lado y a la presión por cambiarse a drogas genéricas por parte de directivos de hospital, autoridades del Ministerio y entidades como CENABAST.

En junio de 2011 y con el sentido de promover entre los usuarios la creación de ANAMED, el ISP organizó un taller de fármacovigilancia al cual invitó a todos los químicos-farmacéuticos de los hospitales públicos y a todos los presidentes de sociedades científicas. La asistencia de químico-farmacéuticos fue excelente, pero asistieron solamente 6 presidentes de sociedades científicas, muy probablemente porque hay grupos que aún no dimensionan la importancia del tema.

La SACH estuvo representada por el Dr. Ibacache y por mí. Haber asistido permitió estrechar lazos con las autoridades del ISP, y como verán posteriormente, establecer un vínculo oficial entre ambas instituciones. Además, permitió sacar algunas conclusiones respecto al tema que creo, nos ayudarán a entender cómo enfrentar el problema:

Según la gran mayoría de los químico-farmacéuticos presentes en el encuentro, el principal grupo de médicos con el que están teniendo problemas por eventuales fallos terapéuticos es el de los anestesistas. Esto va en línea con nuestra impresión de que seremos la primera especialidad en darnos cuenta del fenómeno, por el efecto inmediato que esperamos del uso de nuestras drogas. Refrendando esta impresión, es bueno señalar que las únicas 4 drogas que fueron vinculadas a este problema durante los 2 días de taller fueron: midazolan, remifentanyl, propofol y rocuronio.
El ISP asume que toda droga de uso endovenoso es bioequivalente por el hecho de tener el mismo principio activo y poseer una biodisponibilidad del 100%. En consecuencia, ANAMED no realizará estudios de bioequivalencia en drogas de uso endovenoso.
Por lo tanto, la única forma de investigar la equivalencia de efecto clínico de una droga endovenosa es realizar vigilancia activa o intensiva, según corresponda a las características de la misma.
Sin embargo, ANAMED no contará con recursos humanos ni financieros como para iniciar vigilancia activa de un medicamento, si es que previo a ello la vigilancia pasiva no sugiere que en relación a esa droga pudiera existir algún evento adverso consistentemente observado.
Corresponde a quienes trabajamos en el ámbito clínico hacer la vigilancia pasiva, realizando reportes de los eventuales eventos adversos que enfrentemos. La vigilancia pasiva se efectúa mediante la generación de señales, esto es, hacer llegar un informe del suceso a un comité central que analiza los datos, recaba mayores antecedentes y, de acuerdo a esto, decide si el caso corresponde al evento adverso que se pretende denunciar. La recepción de varias señales en el mismo sentido puede ocasionar que se decida hacer vigilancia activa de la droga en cuestión.
En definitiva, ANAMED no iniciará vigilancia activa respecto a una droga si nosotros no cumplimos el rol que nos corresponde, generando las señales que activen el sistema. Es bueno entonces que los anestesistas recuerden que hacer un “comentario de pasillo” respecto a la calidad de una droga no tiene valor alguno, si no se acompaña del reporte correspondiente.
El ISP tiene montado un sistema de reporte de efectos adversos desde hace muchos años. Sin embargo, el mismo es absolutamente ineficiente por varias razones: ningún médico sabe donde se encuentra el formulario de reporte; el documento debe ser llenado a mano y luego es el químico-farmacéutico quien debe hacer llegar este documento al ISP con todos los riesgos de extravío; no existe un mecanismo de retroalimentación que, por un lado, confirme la recepción del documento, y por el otro, informe sobre las conclusiones del análisis del caso. Todo esto desincentiva el reporte.
El sitio de registro de eventos adversos a medicamentos existente en la página web de la SACH resuelve todos estos problemas: basta tener un computador con acceso a internet para ingresar a la página web de la SACH y reportar el evento; el sistema de envío es automático, sin posibilidad de extravío de la información. El Comité de Fármacovigilancia de la SACH se comunica con quien reporta vía mail, le solicita agregar antecedentes si es necesario y le informa posteriormente cuál es la decisión tomada.

Del análisis de los comentarios arriba enumerados, se debe concluir que está en nuestras manos trabajar con drogas de calidad en nuestra especialidad, pero que para ello se requiere la activa participación de todos los anestesistas del país. Por su parte, al Directorio de la SACH le corresponde crear las condiciones para que dicha participación se vea facilitada.

El 8 de junio, probablemente derivado de la decisión de este Directorio de participar activamente en el taller antes mencionado, se recibió una carta suscrita por el Dr. Patricio Huenchuñir, Jefe Subrogante de ANAMED, invitando a la SACH a integrarse al Comité de Expertos de ANAMED, a través de la designación de un representante. En respuesta a ello, se propuso al Dr. Mauricio Ibacache para realizar dicha labor.

Junto con ello, se le solicitó al Dr. Ibacache que incorporara a más integrantes a la Comisión de Fármacovigilancia y que se utilizaran las reuniones de discusión de recomendaciones clínicas de este año para promover el reporte de eventos adversos a través de la página web. Fue así como, además de los tema antes señalados, en las reuniones que se realizaron este año en las ciudades de La Serena, Santiago, Viña del Mar, Santa Cruz, Temuco y Valdivia, se promovió el uso del sitio de registro de reacciones adversas a medicamentos, con la participación del Dr. Ibacache y los nuevos miembros de esta comisión, los Dres. Claudio Nazar y Eduardo Vega.

En resumen, la SACH ya se encuentra preparada para influir directamente en la calidad de los medicamentos que se utilicen en el ámbito anestésico a lo largo del país, primero a través de la visionaria iniciativa que tuvo el Dr. Ibacache de crear una herramienta de reporte de eventos adversos, segundo a través del funcionamiento de una comisión dedicada al tema y tercero a través de un vínculo oficial con ANAMED. Es muy probable que no exista ninguna otra sociedad científica en el país preparada de tal manera para influir directamente en la calidad de las drogas en uso. Ahora corresponde a todos los anestesistas del país involucrarse en el tema.

NOMENCLADOR DE FONASA Y PRESTACIONES ANESTÉSICAS

También durante el período de la presidencia del Dr. Alejandro González, el Consejo Regional Santiago del Colegio Médico de Chile había convocado a las sociedades científicas a participar del trabajo de modernización del nomenclador de FONASA, considerando que debido al progreso de la medicina, existían varios centenares de prestaciones que no se encontraban codificadas y que por lo tanto no eran canceladas ni por el seguro estatal ni por las Isapres. Además, el documento adolecía de una serie de inexactitudes en sus definiciones, que era necesario modificar.

En aquella oportunidad, el Directorio nominó a la Dra. Anamaría Correa para que participara de dicho trabajo. Al concluir la gestión del Directorio presidido por el Dr. González, se había logrado avanzar en la modificación de algunos textos y definiciones, tema que interesaba particularmente a la SACH en lo que se refiere a quien está, de acuerdo a FONASA, autorizado para administrar anestesia. Sin embargo, quedaba por delante todo el proceso de incorporación de nuevas prestaciones y la modificación del nomenclador en sus códigos cuando esto fuera necesario.

A la SACH le interesaba en particular este último punto, de manera de simplificar la cantidad de códigos existente para nuestra especialidad. Como ustedes saben, encontrándose el acto anestésico en la gran mayoría de los casos ligado a una cirugía, existían tantos códigos como prestaciones quirúrgicas y en consecuencia muchos valores asociados, a veces con pequeñas diferencias en el monto.

Este Directorio nominó al Dr. Fernando Aranda para continuar la labor de la Dra. Correa y proponer este cambio en la codificación, separando nuestras prestaciones de la de los cirujanos.

Finalmente, el nuevo Nomenclador de FONASA que fue distribuido a todos los médicos del país, además de incorporar varios cientos de prestaciones que no se encontraban codificadas (62 de las cuales están relacionadas con anestesia), define 8 niveles de código anestésico relacionados con la complejidad del pabellón, independiente del tipo de cirugía realizada, incluyendo un código para aquellos actos anestésicos realizados fuera del recinto quirúrgico.

CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA

El año 2010, el XXXVIII Congreso Chileno de Anestesiología fue realizado por primera vez en la ciudad de Puerto Varas, aprovechando el desarrollo que ha tenido esa ciudad en materia hotelera y en centros de convenciones.

Bajo la presidencia del congreso del Dr. Sergio Cerda en su calidad de Vice-Presidente de la SACH, se mantuvo el formato que había adquirido luego de los cambios impulsados en la gestión anterior:

6 módulos en la mañana (3 cada día).
Presentación de temas libres en la mañana (posterior a los módulos).
Intermedio de 4 horas.
Conferencias plenarias en la tarde.

Con esta estructura, con 6 invitados extranjeros y probablemente con el atractivo que representa la ciudad de Puerto Varas, este congreso fue todo un éxito, con la presencia record de 27 empresas auspiciadoras y más importante aún, con la asistencia record de 475 congresales.

Sin embargo, el evento se caracterizó por dos hechos que lo diferenciaron de los congresos anteriores; uno de tipo social y otro de tipo financiero:

En lo social, en línea con la idea del Dr. Alejandro González de otorgarle mayor solemnidad a la inauguración del evento, dicha ceremonia se realizó en el aún no inaugurado Teatro del Lago de Frutillar, con la presentación de la Orquesta Juvenil de Puerto Varas, en un acto que emocionó a muchos de los asistentes (Foto 1).
En lo financiero, durante el año 2010 se solicitó al contador de la SACH que gestionara la posibilidad de emitir facturas con IVA, de manera de poder ahorrar el gasto del IVA que paga la Sociedad a sus prestadores y que en un congreso puede ascender a la suma de $ 10.000.000. Hecha esta gestión, el Congreso de Puerto Varas dejo una ganancia de alrededor de $ 22.000.000.

Foto 1 Ceremonia de Inauguración del XXXVIII Congreso Chileno de Anestesiología en el Teatro del Lago (Frutillar).

No obstante, a pesar de estas favorables cifras, posterior al evento se envió una carta a todos los anestesistas del país avisándoles de la decisión de suspender los almuerzos financiados por la SACH en los sucesivos congresos.

Organizar el congreso anual cuesta alrededor de $ 75.000.000, monto que se financia por la participación de un grupo de empresas que suele ser relativamente estable y que en promedio aportan alrededor de $ 50.000.000. El resto se financia con las inscripciones, de acuerdo a una asistencia que va creciendo en forma paulatina en la medida que aumentan los especialistas en el país. De este modo, el congreso suele dejar una ganancia que es utilizada en el funcionamiento de la SACH y en producir beneficios para los socios (muchos de ellos ya han sido descritos en esta presentación con sus costos asociados).

Ofrecer almuerzo a los congresales, que fue una medida implementada hace muchos años con la idea de retener a los participantes en el lugar del evento, representaba un gasto promedio de $8.000.000, es decir, más del 10% del costo total. Al ser este gasto de tal envergadura, obligaba a los organizadores a tratar de disminuir los costos de dicho servicio, lo que inevitablemente redundaba en la calidad del mismo, generando incomodidad en la asistencia y críticas a la organización. Además, entregar almuerzo iba en contra de la medida decretada hace un par de años atrás de ofrecer un intermedio de 4 horas entre las sesiones de la mañana y de la tarde, como una forma de permitir a los congresales disfrutar de la ciudad elegida.

Finalmente, en los últimos años habíamos notado el creciente interés de las empresas participantes de, además de la instalación de un stand, invitar a los congresales a almuerzos relacionados a un simposio organizado por ellos. En ese sentido, el almuerzo ofrecido por la SACH representaba un esfuerzo innecesario para muchos congresales que asisten a estos eventos. En todo caso, la idea de suprimir los almuerzos no era ahorrar esos recursos, si no destinarlos a otros beneficios dirigidos especialmente a los socios de la SACH.

En línea con eso, en enero del año 2011 se amplió la biblioteca on-line de la página web, de modo que a los 6 títulos ya existentes (ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia, Anesthesiology, British Journal of Anaesthesia, Pediatric Anesthesia y Current Opinion in Anesthesiology), se agregaron 2 nuevas revistas (Anaesthesia y Regional Anesthesia and Pain Medicine). Esta medida significó aumentar el costo anual de este beneficio de US$11.000 a US$14.000

El año 2011 el congreso chileno se vinculó con un proyecto mucho más ambicioso, a partir de una iniciativa del Dr. Pablo Sepúlveda, cuya intención era traer a Chile el Congreso Mundial de TIVA, que ya se había realizado en dos ocasiones previamente en las ciudades de Milán y Berlín.

La postulación de Chile a realizar este congreso mundial fracasó y WorldSiva finalmente decidió llevarlo a Singapur. Sin embargo, recibimos el compromiso explícito de EuroSiva, de ISAP (International Society for Anaesthetic Farmacology) y de TivaAmerica de participar activamente si es que Chile organizaba un gran congreso internacional relacionado con el tema, por lo cual decidimos aceptar el desafío, pero considerando que ya no era un mundial de TIVA, se decidió ampliar el ámbito del mismo a toda la farmacología relacionada con la anestesia. Finalmente, el congreso se llamó “Primer Encuentro Euro-Panamericano de Farmacología Aplicada a la Anestesia-XXXIX Congreso Chileno de Anestesiología” y por motivos de agenda éste se realizó en mayo en Casa Piedra, en Santiago.

Decidir organizar un congreso de esta envergadura significaba un gran desafío desde el punto de vista científico, promocional y sobre todo financiero. Considerando que, como se señaló previamente, un congreso chileno cuesta del orden de los $ 75.000.000, ahora se trataba de organizar un evento cuyo costo bordearía los $ 190.000.000, por lo cual había que apostar por mayores ingresos tanto provenientes del aporte de las empresas como por inscripciones.

Para entusiasmar a las empresas y laboratorios a participar con montos superiores a los que habitualmente destinan a nuestro congreso, se optó por crear diferentes categorías (platinum, gold, silver y básica) con diferentes derechos. Esta estrategia significó elevar el aporte de las empresas hasta una cifra cercana a los $ 130.000.000.

Por otro lado, finalmente se inscribieron alrededor de 700 congresales, con lo que el balance financiero fue positivo en $ 24.500.000, lo cual desde luego representa todo un éxito desde el punto de vista económico. Sin embargo, los principales éxitos de este evento dicen relación con otros tres aspectos:

En lo social, nuevamente una agenda atractiva donde destacó una ceremonia inaugural solemne, con el corolario de la actuación del grupo Inti Illimani Histórico.
En lo organizativo, un excelente trabajo de la empresa de eventos CMC, que significó información on-line efectiva, un proceso expedito de inscripción tanto electrónica como en el sitio del congreso, una agenda que siempre funcionó en el horario programado e información oportuna y clara.
En lo científico, 30 expositores extranjeros y 19 nacionales que otorgaron a este congreso un nivel que pocas veces se ha visto en nuestro país y que sin duda nos convenció de que la decisión de atreverse con este desafío fue la correcta.

PAGINA WEB

El desarrollo que ha tenido la página web, se sustenta en la decisión que tuvo el Dr. Alejandro González durante su presidencia de modernizar este recurso de interacción, convencido de que no es posible el desarrollo de muchas de las iniciativas que surgen en el seno de la SACH sin que éste se desarrolle a la par. Por lo tanto, cabe destacar que lo que hoy aporta este recurso no sería posible sin el trabajo que desarrolló el Directorio anterior preparando la plataforma.

En ese sentido, se trata de que la página web sea un medio de interacción, donde la comunidad anestésica encuentre siempre información, datos útiles, recursos educacionales y de trabajo, herramientas de notificación y posibilidad de opinión y donde, por otro lado, el Directorio de la SACH encuentre siempre la alternativa más eficiente para comunicarse con las bases. Todo ello constituye un incentivo para que los anestesistas se acostumbren a ingresar en forma periódica, reconociendo en ella la mejor forma de estar enterados de los temas que atañen a la anestesiología en el país.

Lo primero que deben notar quienes ingresan, es la aparición de banners destinados a la publicidad de ciertas empresas como sponsors. Esta medida, que no ha agradado a todos, se sustenta en la necesidad de obtener recursos que ayuden a financiar el costo de mantención de la propia página web y de otros medios de comunicación como la Revista Chilena de Anestesia, cuya cuantía ya fue mencionada previamente.

Cabe destacar que las empresas han ido progresivamente trasladando su interés de publicar en medios gráficos estáticos como lo es la revista, por publicar en medios interactivos como lo es la página web, por lo que la estrategia del Directorio fue constituir paquetes publicitarios en los que quienes tuvieran participación en ambos pudieran gozar de un descuento en el costo total. Esta estrategia permitió que la suma total recaudada fuera mayor, lo que si bien no permite el financiamiento completo de ambos medios, permite cubrir un porcentaje importante de dicho costo.

Los principales recursos que ofrece la página web en estos momentos son los siguientes:

Biblioteca on-line.
Sitio de envío de temas libres (funciona previo a cada congreso).
Revista Chilena de Anestesia (con todos los artículos en PDF).
Recomendaciones Clínicas.
Fármacovigilancia-Reporte de eventos adversos a medicamentos
Agrupación de Becados de Anestesiología de Chile.
Certificadoteca.
Canal SACH.
Plataforma para educación E-Learning.
Ofertas turísticas.

Algunas de estas aplicaciones ya han sido explicadas en su contexto. Las otras serán desarrolladas a continuación.

CERTIFICADOTECA

Este recurso busca que cada anestesista vaya construyendo su historial de actividades relacionadas con la SACH en un solo sitio, de manera que lo pueda bajar e imprimir cuantas veces sea necesario.

Hasta antes de su implementación, ocurría que en cada curso o congreso se gastaban cifras importantes en imprimir diplomas y certificados en papeles especiales, con imágenes propias de cada actividad. Como es imposible estimar exactamente la concurrencia a un curso, siempre había una pérdida de recursos. Por otro lado, siempre ocurría que un grupo no menor de asistentes no retiraba su certificado al final del curso y la organización se quedaba con ellos sin que finalmente llegaran a su destinatario.

Es por esta razón que en la sede de la SACH se ha acumulado una gran cantidad de certificados de congresos y cursos, que nunca nadie ha retirado. Esto es un inconveniente para el trabajo de secretaría, pues los certificados deben ser guardados por si en algún momento alguien los reclama, pues si se eliminan el participante queda con una actividad no certificada.

Por lo demás, lo menos importante es el diseño del certificado, por lo cual es irrelevante el tipo de letra, la imagen impresa y la calidad del papel. Lo importante en todo concurso, que es donde se utilizan habitualmente estos documentos, es lo que certifica el mismo.

En base a estas consideraciones se creó la certificadoteca, donde cada participante en cualquier actividad de la SACH podrá, ingresando su RUT, acceder a todos los certificados que acrediten la actividad anual que realizó. Esto incluye la asistencia a congresos y cursos, las conferencias dictadas, los cargos directivos, etc.

CANAL SACH

A principios de este año se acercó a la SACH el Sr. Juan Carlos Sandoval, Gerente del Laboratorio Abbott, para proponer un sistema de transmisión en videoconferencia de las reuniones clínicas mensuales de la Sociedad, auspiciado por su empresa.

Esta posibilidad venía a cumplir un sueño de hace muchos años, cual era vencer las inevitables barreras geográficas y lograr integrar a las reuniones clínicas mensuales a todos aquellos que por uno u otro motivo no podían asistir.

En consecuencia, la SACH aceptó la oferta y trabajó con la empresa Radioweb, que sostiene el sistema de transmisión, en la creación de un sitio en la página web dónde se pudiera transmitir la reunión en tiempo real y dónde quedaran almacenados los videos de las reuniones anteriores para quien las quisiera ven en tiempo diferido. Este sitio se denominó “Canal SACH”.

Esta herramienta permite ver la reunión en tiempo real, con un retraso de alrededor de 10 segundos, utilizando cualquier tipo de conexión de las que existe en la actualidad. Inclusive, se puede recurrir a una conexión de internet móvil, manteniendo pequeños retrasos en la transmisión. Del mismo modo, existe un chat que se habilita durante la transmisión y que permite que la audiencia por internet pueda hacer preguntas y opinar.

Desde luego, han existido algunos inconvenientes en la transmisión, que hemos pedido a la empresa Radioweb que subsane en lo sucesivo. Del mismo modo, creemos que este recurso ha sido subutilizado, por lo que debemos concordar con Abbott las medidas destinadas a que más anestesistas lo ocupen. Dentro de ellas, dos parecen atractivas: imprimir y distribuir un díptico con el calendario de todas las reuniones, que permita a los anestesistas conocer el tema de cada reunión con antelación y que el laboratorio involucrado promueva la participación en grupo, organizando reuniones en torno a la transmisión con un pequeño cóctel o café durante ella o al finalizar.

PLATAFORMA DE EDUCACION EN MODALIDAD E-LEARNING

La SACH está consciente que esta modalidad de educación tendrá un papel preponderante en los próximos años, sobre todo en un país como Chile que tiene limitantes geográficas tan importantes.

Por otro lado, también tiene meridianamente claro que si pretende participar en la definición de requisitos para la recertificación, no basta con crear la necesidad de obtener puntaje por la adquisición de alguna habilidad, si no también se debe crear el recurso para obtener dicha habilidad.

Basta proyectar la necesidad de crear las herramientas educacionales en cifras duras para darse cuenta de la envergadura de la tarea que enfrentamos. A modo de ejemplo, si se determina que la actualización de una parte del conocimiento en anestesia es imprescindible para obtener la recertificación, entonces los recursos educacionales para lograr dicho objetivo deben ser los suficientes como para que la totalidad de los anestesistas del país puedan acceder a ellos. Existiendo 1.100 anestesistas en Chile y realizándose una recertificación cada 7 años, en caso que la distribución de los alumnos sea equitativa en los 7 años, el sistema debe proveer 160 cupos anuales.

Considerando estas cifras, es fácil deducir que la responsabilidad de proveer dichos cursos no recaerá exclusivamente en las sociedades científicas, si no que en varias instituciones como universidades, hospitales con experiencia en un tema en particular, etc. Sin embargo, es bueno que las sociedades científicas se preparen para participar activamente en este rol.

El Directorio de la SACH pensó inicialmente que podría construir su programa educacional estableciendo alianzas con algunas universidades que contaran ya con este recurso, de manera de aprovechar sus plataformas de educación a distancia. Sin embargo, un primer fracaso en tal sentido, nos evidenció que la estricta reglamentación que poseen las casas de estudio en términos de la certificación que entregan, hacía imperioso que contáramos con nuestra propia plataforma de educación vía internet.

Una vez decidido esto, existían dos alternativas: bajar de internet algunas de las plataformas gratuitas que se ofrecen en la red o pagar por el desarrollo de nuestra propia plataforma, adaptada a nuestras necesidades. Finalmente se optó por lo segundo, lo que implicó un costo de $ 2.500.000 sólo por el diseño y desarrollo de esta herramienta educacional.

Así, en junio de 2011, luego de haber publicitado el inicio del funcionamiento de la “Plataforma para educación E-Learning de la Sociedad de Anestesiología de Chile” (Figura 4), se dio inicio al primer curso que utilizó esta plataforma: Anestesia Regional Guiada por Ecografía, dirigido por los Dres. David Castro y Enrique Moreno y con la participación docente de los Dres. Denize Arochas, Florence Gazabatt, Ernesto Bermúdez, Sandra Díaz, Juan Antonio Merino, Eduardo Rajdl y Raúl Vega.

Figura 4 Afiche de la plataforma para educación E-Learning de la SACH.

Para este curso se fijó un cupo de 12 alumnos. Se pretendía ser prudente en el número, considerando los errores que se podían cometer en un inicio. Sin embargo, la plataforma funcionó perfectamente, y los alumnos, que hace pocos días rindieron su examen final, fueron enfrentados a todo tipo de recursos docentes:

Bibliografía a leer (disponible en la biblioteca on-line de la SACH).
Artículos escritos por los docentes.
Anotación de TIPS.
Videos explicativos.
Tareas (los alumnos debían obtener y subir a la plataforma sus propias imágenes).
Foros de discusión.
Pruebas de módulo.
Mensajería vía e-mail con los docentes y con otros alumnos.
Apoyo técnico las 24 horas para resolver sus problemas y subir sus vídeos.
Estadía presencial en dos servicios de anestesia
Examen final.
Encuesta en que ellos evalúan el curso y sus docentes.

Aparte del costo inicial de implementar la plataforma, la SACH tuvo que firmar un contrato con la empresa que provee el soporte, para asegurar la adecuada carga del material docente y el apoyo a docentes y alumnos cuando estén usando el sistema. Esta condición, imprescindible para que el sistema funcione bien, significa un costo agregado que es variable de acuerdo a la cantidad de cursos funcionando en paralelo. Sin embargo, nuevamente aquí las empresas y laboratorios relacionados con el tema se interesaron en instalar un banner al interior del curso durante el período que éste estuviera activo.

Esta gestión financiera permitirá con toda certeza que los cursos ofrecidos a través de nuestra página web tengan un precio mucho más módico que el que ofrecen otras plataformas. Sin perjuicio de ello, esta será otra forma de diferenciar a los socios de los que no son socios de la SACH, ofreciéndoles precios preferenciales.

Entusiasmados por el éxito de este primer curso, el Directorio sostuvo una reunión con las Dras. Sandra Kunze del Comité de Vía Aérea, María Mercedes Aguirre del Comité de Resucitación Cardiopulmonar y Carolina Cabrera con gran experiencia en ecocardiografía intraoperatoria, en donde se les mostró las posibilidades que brinda la plataforma, invitándoseles a tener la iniciativa de usarla en el futuro próximo en cursos relacionados con sus áreas de trabajo. Un resultado inmediato de esta reunión, es que las Dras. Carolina Cabrera y Haydee Osses ya se encuentran trabajando en organizar los cursos de ecocardiografía intraoperatoria y vía aérea difícil respectivamente, por lo cual es pensable que el próximo año ya habrá 3 cursos funcionando en paralelo.

FINANZAS

De la descripción de la gestión que realizó el Directorio saliente ustedes deducirán que la SACH tuvo que gastar más dinero. Aparte del funcionamiento habitual de la Sociedad, ese mayor gasto estuvo concentrado en:

Revista Chilena de Anestesia.
Reuniones de discusión de recomendaciones clínicas.
Biblioteca on-line.
Reunión con becados de anestesiología.
Implementación de recursos de la página web (sistema de envío de temas libres, certificadoteca, plataforma de educación e-learning).

Sin embargo, también se recaudó más. Principalmente en:

Resultado positivo de ambos congresos (entre otras causas, por utilizar el IVA).
Sponsors en la página web.
Auspicio de las empresas a las reuniones de discusión de recomendaciones clínicas.

El resultado neto de este ejercicio fue:

Un balance positivo el año 2010 de $ 9.313.159.
Un balance positivo el año 2011 de $ 18.363.468.

INGRESO DE NUEVOS SOCIOS

Durante la gestión de nuestro Directorio ingresaron a la SACH 38 nuevos socios, lo que debe considerarse un fracaso fundamentalmente por dos motivos: el primero que es durante el mismo período se incorporaron a la especialidad más anestesistas que los que ingresaron a la Sociedad y el segundo, es que esta cifra es muy inferior a los casi 100 ingresos que hubo durante la presidencia de la Dra. Silvana Cavallieri y los sobre 60 ingresos durante la presidencia del Dr. Alejandro González.

A fines de nuestra gestión les fue enviada una carta a todos los anestesistas que, teniendo la posibilidad de ingresar no lo hacen (cerca de 300), explicando someramente cuáles son los ámbitos en los cuales está tratando de influir la SACH y el porqué la importancia de que ingresen más socios. Sin embargo, si bien muchos manifestaron su interés de ingresar, pocos concretaron el trámite. Deseamos firmemente que durante la presidencia del Dr. Sergio Cerda haya más éxito en esta tarea.

MAESTROS DE LA ANESTESIOLOGÍA CHILENA

Este balance no puede concluir sin recordar que durante el Congreso de Anestesiología del año 2010, fueron nombrados Maestros de la Anestesiología Chilena los Dres. Héctor Lacassie Silva y Samuel Torregrosa Zúñiga (Foto 2 y 3).

Cabe destacar que por iniciativa del Dr. Alejandro González, hace algunos años atrás se encargó a una comisión integrada por los Dres. Silvana Cavallieri, Jorge Dagnino, Luis Brunet y Ricardo Bustamante, definir los criterios que debía cumplir un socios para ser nombrado “Socio Honorario” o para ser nombrado “Maestro de la Anestesiología Chilena”. Dichos requisitos se encuentran publicados en la página web.

En consecuencia y, sin desmerecer a los Maestros de la Anestesiología nombrados con anterioridad, ésta es la primera vez en que dicho reconocimiento se realiza aplicando los criterios objetivos propuestos por esta comisión.

Para el Directorio que me tocó presidir, el nombramiento de los Dres. Lacassie y Torregrosa constituye uno de los momentos más emocionantes y gratificantes de su gestión.

Foto 2 Dr. Héctor Lacassie Silva. Maestro de la Anestesiología Chilena.

Foto 3 Dr. Samuel Torregrosa Zúñiga. Maestro de la Anestesiología Chilena.

LIBROS PUBLICADOS

También durante este período se publicaron dos libros cuyas autoras son destacadas socias de la SACH:

“Cuidados Quirúrgicos en Geriatría”, de la Dra. Jimena Rodríguez Moretti.
“Ecocardiografía Básica Intraoperatoria”, de la Dra. M. Carolina Cabrera Schulmeyer.

Es difícil escribir y más difícil aún conseguir que otros escriban (bien lo saben los editores de nuestra revista). En consecuencia, aventurarse en la edición de un libro, por mucho que se domine el tema, es una tarea titánica que habitualmente consume mucho tiempo y esfuerzo.

No nos queda más que felicitarlas por haber pasado al exclusivo círculo de aquellos que han completado dicha labor.

AGRADECIMIENTOS

Al finalizar, no me queda más que agradecer a todos ustedes por la confianza depositada y a aquellos que contribuyeron a realizar esta labor, por la ayuda aportada. Agradecer su interés por los asuntos relacionados con la Sociedad de Anestesiología de Chile, de la que estoy orgulloso haber presidido durante el bienio 2009-2011.

Debo señalar que no es posible hacer gestión alguna desde el Directorio, sin contar con la enorme ayuda de muchos socios que aportan con su trabajo una o varias veces, en uno o muchos temas. Esa es la razón por la que a lo largo de este texto he nombrado a 58 socios -a algunos una vez, a otros muchas veces- quienes han contribuido con su trabajo desinteresado al progreso de nuestra especialidad. A todos ellos muchas gracias.