PDF | DOI: 10.25237/congreso-2024-010
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Autores
Carolina Del Valle González González
Anestesiólogo Cardiovascular. Hospital Las Higueras.
Giovanni Alfonzo Díaz Hernández
Anestesiólogo. Hospital Puerto Montt Dr. Eduardo Schütz
Schroeder.
Valentina Benítez Yavar.
Becada Anestesiología. Universidad San Sebastián.
Jaime Eugenio Horta Gatica
Anestesiólogo Cardiovascular. Hospital Las Higueras.
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Introducción
La hipertensión pulmonar (HP) es un problema de salud que afecta
a diversas edades, con una prevalencia de hasta el 1%. Se define como presión
arterial pulmonar media (PAPm) superior a 20 mmHg y se clasifica en severa
cuando supera los 40 mmHg. La cardiopatía izquierda es la causa más común
(65-80%). Los procedimientos quirúrgicos en pacientes con HP conllevan un alto
riesgo de complicaciones, incluyendo insuficiencia cardíaca y muerte.
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Antecedentes y hallazgos clínicos
Se presenta el caso de un hombre de 42 años con antecedentes de
reemplazo valvular biológico mitro-aórtico 13 años antes, con capacidad
funcional conservada y sin síntomas de insuficiencia cardíaca, programado para
un nuevo recambio valvular debido a disfunción protésica mitral por endocarditis
bacteriana e HP supra sistémica.
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Calendario (cronología)
Cirugía de Recambio Mitro aórtico: 27-02-2024
Ingreso a UCI y Conexión a ECMO V-A: 27-02-2024
Conexión ECMO V-V: 04-03-2024
Desconexión de ECMO: 08-03-2024
Weaning: 08-03-2024
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Plan anestésico
Monitorización invasiva con PAP.
Vasodilatadores pulmonares: Milrinona inhalada y EV + óxido
nítrico inhalado.
Anestesia General Balanceada
Se hospitaliza previo a la cirugía para monitorización invasiva:
presión arterial 120/59 mmHg, presión arterial pulmonar medida por CAP de 126/39
mmHg, presión capilar pulmonar 33 mmHg y resistencia vascular pulmonar de 7,9
UW. Se trata con Milrinona (EV), sildenafilo, cloxacilina y furosemida.Ingresa a
pabellón en similares condiciones, Se completa monitorización invasiva y
estándar, además de BIS y NIRS. Se nebuliza con Milrinona 3 mg por 3-5 minutos y
se inicia la administración de Óxido Nítrico (NO) inhalado a 40 PPM a través del
circuito de la máquina de anestesia, consiguiendo una reducción de 7-10% PAP
media siendo inferior a la PA media sistémica. Se realiza inducción anestésica
con midazolam, fentanilo, Lidocaína, Etomidato y Rocuronio, y mantenimiento con
sevoflurane + dexmedetomidina en infusión continua, manteniendo infusión de
Milrinona a 0,7 mg/kg/minuto y óxido nítrico entre 40 y 80 ppm.Se instalan
prótesis mitral St. Jude #27 y aórtica St. Jude #23, requiriendo clamp aórtico
de 144 minutos y CEC de 163 minutos. Se revierte anticoagulación y se reinicia
apoyo hemodinámico con Milrinona, Adrenalina y Noradrenalina, se continua con la
administración de NO hasta su traslado a la Unidad Coronaria en Ventilación
mecánica invasiva con perfil hemodinámico estable, presentando PA 116/60 y PAP
80/29 mmHg.En el postoperatorio inmediato cursa con Edema pulmonar agudo y falla
cardiaca requiriendo soporte con ECMO V-A por 6 días. Posteriormente requirió
ECMO V-V por 4 días hasta destete definitivo. Luego de 15 días de ventilación
mecánica invasiva se logra weaning exitoso, y es trasladado a sala básica 7 días
después.
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Discusión y Conclusiones
La HTP supra sistémica, requiere estrategias farmacológicas para
disminuir la poscarga del VD.
El óxido nítrico por sus propiedades de vasodilatación pulmonar
sin efecto sistémico se ha reportado su uso de forma exitosa vía inhalatoria
durante el transoperatorio. Además, tiene efecto vasodilatador pulmonar aditivo
con Milrinona y Dobutamina.
La milrinona inhalada ha mostrado efectos vasodilatadores
pulmonares, inotrópicos y con nulo efecto vasodilatador sistémico, disminuyendo
la PAP, RVP y mejorando la función sistólica biventricular.
El uso de Milrinona y NO por vía inhalatoria han demostrado
actuar como vasodilatadores pulmonares selectivos con menores efectos sistémicos
que los fármacos endovenosos por lo que son herramientas útiles para el manejo
perioperatorios de pacientes con HP supra sistémica
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Contacto
Nombre: Carolina González
Correo electrónico: cdvgg1205@gmail.com
