PDF | DOI: 10.25237/congreso-2024-036
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Autores
Roberto González Cornejo
Anestesista, Departamento de Anestesiología y Medicina
Perioperatoria, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Paula De La Maza
Residente de Anestesia, Departamento de Anestesiología y
Medicina Perioperatoria, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Javier Sánchez
Residente de Anestesia, Departamento de Anestesiología y
Medicina Perioperatoria, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Nicolás Valls
Anestesista, Unidad de Anestesia, Instituto Nacional Del Cáncer,
Santiago de Chile.
Nicolás Villablanca
Anestesista, Unidad de Anestesia, Instituto Nacional Del Cáncer,
Santiago de Chile.
Felipe Maldonado
Anestesista, Departamento de Anestesiología y Medicina
Perioperatoria, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Álvaro Saldaña
Anestesista, Unidad de Anestesia, Instituto Nacional Del Cáncer,
Santiago de Chile.
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Introducción
La patología pulmonar restrictiva se caracteriza por una
reducción de los volúmenes pulmonares y una disminución variable en la
distensibilidad del parénquima pulmonar (1). Mantener parámetros de ventilación
mecánica (VM) protectora para evitar el daño inducido por VM es desafiante (2).
La estrategia de ventilación “ultra protectora” disminuye el volumen corriente
(Vt) a menos de 5 cc/Kg/peso predicho y utiliza baja presión positiva de fin de
espiración (PEEP). Esto mantiene parámetros protectores, pero puede llevar a
valores gasométricos en el límite de la fisiología. Presentamos un caso clínico
donde se utilizó esta estrategia de manera exitosa en un paciente con patología
restrictiva grave.
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Antecedentes y hallazgos clínicos
Paciente masculino de 76 años, con antecedentes de hipertensión
arterial y neumonectomía derecha (Figura 1). Peso 69 kg, estatura 1.65 metros,
peso predicho 61 kg. Programado para nefrectomía por tumor renal derecho.
Espirometría con una capacidad vital forzada (CVF) de 38%, volumen espiratorio
primer segundo (VEF1) de 42% y VEF1/CVF 85% del valor predicho con disminución
de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (55%) que configura una
limitación ventilatoria restrictiva grave.
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Calendario (cronología)
Día 1: Discusión multidisciplinaria (Anestesia-Urología-
Intensivo), elección de técnica anestésica y quirúrgica.
Día 1: Nefrectomía por lumboscopía y ventilación “ultra
protectora”.
Día 4: Alta sin complicaciones.
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Plan anestésico
Tras un análisis multidisciplinario se decidió como abordaje la
vía lumboscópica, que disminuiría el impacto en la mecánica ventilatoria del
neumoperitoneo. Se concordó precoz conversión a cirugía abierta en caso de
parámetros de VM y oxigenación alterados. Tras instalación de un catéter
peridural torácico, inducción anestésica e intubación sin incidentes, se realizó
una mantención de la anestesia con sevoflurano.
Los parámetros de VM en modalidad volumen control se configuraron con Vt inicial
de 5 ml/Kg/peso predicho, PEEP 5 cmH2O, relación inspiración espiración (I/E) =
1:1, FiO2 30%. Con el inicio de la lumboscopía se observó un deterioro de la
mecánica ventilatoria, caracterizado por disminución de la distensibilidad
estática del sistema respiratorio y un driving pressure (DP) sobre 15 cmH2O. En
ese momento se tituló a la baja el volumen corriente hasta 3.6 ml/Kg/peso
predicho (220 ml) y la presión de insuflación de CO2 de 15 hasta 10 mmHg,
logrando una DP de 15 cmH2O (Figura 2). Se tituló la frecuencia respiratoria
hasta 24 respiraciones por minuto y se realizó una estrategia de hipercapnia
permisiva objetivando gases arteriales con PaCO2 de 57 mmHg, PaO2 de 79 mmHg y
un pH mínimo de 7.27. La nefrectomía se realizó sin incidentes, lográndose
extubar al paciente en pabellón y trasladarlo a una unidad de paciente crítico.
Fue destetado precozmente del aporte de oxígeno, presentó una evolución sin
complicaciones pulmonares y alta al cuarto día postoperatorio.
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Discusión y Conclusiones
La VM “ultra protectora” requiere de mantener un intercambio de
oxígeno y CO2 en el límite de la insuficiencia respiratoria global para así
proteger el parénquima pulmonar funcional en pacientes con patología pulmonar
restrictiva grave. En el presente trabajo se describe el uso exitoso de esta
estrategia de ventilación.
Impacto en la práctica anestésica: En pacientes con patología
restrictiva grave, definir el abordaje quirúrgico y adaptar los parámetros
ventilatorios protectores requiere de tolerar rangos al límite de la fisiología
lo que desafían la práctica común en ventilación mecánica.
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Contacto
Nombre: Roberto González Cornejo
Correo electrónico: robgonzalez@uchile.cl
