PDF | DOI: 10.25237/congreso-2024-050
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Autores
Jaime Martínez Roa
Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima
Concepción.
Cristián Muñiz Herrera
Clínica Universidad de los Andes.
Pablo Sepúlveda Voullieme
Hospital Base San José de Osorno.
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Introducción
Reducir la velocidad de inducción es clave identificar el
requerimiento de propofol y la intensidad del poder alfa frontal que se ha visto
útil para predecir fragilidad cognitiva. Inducciones lentas permiten instalar
una oscilación cerebral que sostenga una multiestabilidad qué solo desacople la
capacidad de generar conciencia conectada y una recuperación/reconección más
ordenada. Además, se evita el impacto sobre centros homeostáticos y la descrita
depresión mitocondrial talámica. Se previene así la aparición de ritmos de burst
suppression
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Antecedentes y hallazgos clínicos
Mujer de 82 años, sin otros antecedentes conocidos. Derivada por
dolor, parestesia y debilidad progresiva de extremidades inferiores de un mes de
evolución.
Al examen físico: paraparesia M3 bilateral y nivel sensitivo T8.
Resonancia magnética mostró hernia discal D9-D10 central posterolateral derecha
extruida, compresión medular dorsal y mielopatía compresiva (imagen 1)
Se planifica costotransversectomía, descompresión medular y
fijación abierta de columna.
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Calendario (cronología)
11:01: se inicia inducción
(imagen 2)
11:06: actividad desinhibitoria frontal
11:16: patrón delta-alfa
11:55: pérdida de poder alfa asociado a caída de PAM 26% del
basal
12:31: recuperación progresiva de poder alfa
15:01: poder alfa se mantiene
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Plan anestésico
Se planificó anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol y
remifentanil, usando Bomba Perfusora Orchestra Base Primea®. Monitorización
estándar ASA más presión arterial invasiva y electroencefalografía (EEG)
procesada (BIS vista®). Monitoreo de potenciales evocados motores y
sensitivos.
Hemodinamia basal:
PA: 145/66 mmHg (PAM: 92 mmHg)
FC: 68 lpm
Inducción con propofol en tasa fija a 6 mg/kg/hr, en “modo
entrenamiento” hasta pérdida de respuesta (PdR) al estímulo verbal y táctil.
Tras PdR, se cambia a TCI (Target Controlled Infusion) sitio efector (Ce) con
modelo Schnider para mantener la Ce de la PdR y se inicia remifentanil en TCI
(modelo Minto) para Ce de 4 ng/ml y rocuronio 0.6 mg/kg, monitorizado con TOF
Scan® para intubación.
La Ce de Propofol es guiada por trazado crudo del EEG y matriz
de densidad espectral (MDE). Se tituló remifentanil para mantener PAM +/- 20%
del basal.
Durante inducción, se observó actividad desinhibitoria frontal,
en rango beta y luego una transición hacia un patrón alfa-delta característico
de anestesia con propofol, que es alcanzado tras 12 minutos de perfusión en tasa
fija, con PdR en Ce de 2,2 mcg/ml (imagen 2)
Tras intubación se disminuyó Ce de propofol a 2,0 mcg/ml
Posterior al posicionamiento en prono se observó hipotensión
atribuida al cambio de las condiciones de carga desde supino, aparejado de
pérdida de poder en alfa, coincidente con el cambio hemodinámico (imagen 2)
PA 99/52 mmHg (PAM:68)
FC: 75 lpm.
Se administran vasopresores para recuperar PA cercana al basal
(PA: 135/68 mmHg (PAM:90)) observándose recuperación del poder alfa, sin
modificar Ce de propofol. Dicho poder alfa se mantuvo hasta finalizar la
cirugía.
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Discusión y Conclusiones
La fragilidad cerebral requiere una titulación lenta, para
generar una transición suave de la dinámica oscilatoria, y sostener las
condiciones metabólicas necesarias para cada sistema individual en virtud de su
reserva fisiológica y su capacidad de adaptación a las perturbaciones.
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Contacto
Nombre: Jaime Martínez Roa
Correo electrónico: martinezroajaime@gmail.com /
martinezroajaime@gmail.com
