PDF | DOI: 10.25237/congreso-2024-051
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Autores
Jaime Martínez Roa
Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima
Concepción.
Antonio Gálvez Verdugo
Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima
Concepción.
Luis Canales Franco
Hospital Clínico Herminda Martín.
Joaquín Correa Peña
Hospital Clínico Herminda Martín.
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Introducción
El despertar inmediato tras neurocirugía busca favorecer una
sospecha temprana de complicaciones postoperatorias, ya que la evaluación
neurológica clínica es la mejor y más costo efectiva forma de neuromonitoreo y
un diagnóstico tardío puede ser catastrófico
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Antecedentes y hallazgos clínicos
Se presenta el caso de una paciente de 46 años sin otros
antecedentes de importancia. Refiere historia de cefalea de aproximadamente 6
meses de evolución a lo que se agrega síndrome vertiginoso las últimas semanas,
consulta en urgencias dado aumento de sintomatología.
Se estudia mediante tomografía computada cerebral que evidencia
tumor del piso del cuarto ventrículo e hidrocefalia supratentorial. La
resonancia magnética confirma el diagnóstico (imagen 1a). Los exámenes
preoperatorios y el electrocardiograma resultan normales (tabla 1).
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Calendario (cronología)
8:20: Ingreso a pabellón
8:30: Inducción anestésica con propofol y remifentanil modo
TCI
9:15: Se revierte rocuronio para medir PE basales
9:20: Posicionamiento en prono y fijación cabeza con
craneostato
9:50: Inicio cirugía
11:13: Laboratorio basal (tabla 1)
11:48: Irritación PC XII
18:55: Laboratorio de control (tabla1)
20:40: Fin cirugía
21:01: Extubación
22:48: Laboratorio ingreso a UCI (tabla1)
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Plan anestésico
Anestesia total intravenosa con remifentanil y propofol en TCI,
bloqueo neuromuscular con rocuronio, analgesia multimodal y profilaxis náuseas y
vómitos postoperatorios. Se planifica como monitorización intraoperatoria el
estándar ASA; además presión arterial cruenta, catéter venoso central, monitor
de EEG procesado SEDlineⓇ, temperatura nasofaríngea y TOF ScanⓇ. Prevención de
hipotermia mediante manta térmica y administración de fluidos tibios. Se miden
PE basales tras revertir bloqueo neuromuscular utilizado para intubación.
Se programa cirugía considerando monitoreo de potenciales
evocados (PE) y ecografía intraoperatoria realizada por neurorradiólogo para
guiar límites de resección y descartar complicaciones inmediatas como hematomas
regionales
Durante el intraoperatorio mantiene estabilidad hemodinámica y
ventilatoria, se ajustan perfusiones de remifentanil y propofol buscando
mantener una banda alfa estable en la matriz de densidad espectral.
La resección transcurre sin complicaciones, sólo destaca
irritación transitoria del PC XII. Previo al despertar se controlan parámetros
de laboratorio que muestran un adecuado equilibrio del medio interno
(tabla1)
Al finalizar la cirugía se evalúa la vía aérea objetivándose leve edema de lengua
y mucosas, cuff leak test resulta positivo. Se aprecia estabilidad hemodinámica
y ventilatoria. Por lo anterior, se decide extubar en pabellón. El tiempo total
entre inducción y extubación fue de 12 hrs 30 minutos. Tras extubación la
paciente se encuentra estable, tranquila y atingente, lo que permite una
evaluación precoz de su condición neurológica. Es ingresada a UCI para monitoreo
evolucionando favorablemente
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Discusión y Conclusiones
Puede existir reticencia a extubar precozmente tras una cirugía
de esta envergadura, posición y duración ya que dentro de los criterios de
extubación precoz tradicionalmente descritos se incluye cirugía menor a 6 horas.
Sin embargo, una evaluación individualizada de las condiciones al finalizar la
cirugía permite decidir si optar por una extubación precoz o diferida por sobre
un criterio fijo de tiempo. Factores relevantes para decidir una conducta son:
el curso de la cirugía, evidencia de disfunción bulbar y alteración de
conciencia preoperatoria.
Este caso evidencia la importancia del abordaje
multidisciplinario de los casos neuroquirúrgicos complejos, incluyendo
neurofisiología, neurorradiología y neuroanestesia.
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Contacto
Nombre: Jaime Martínez Roa
Correo electrónico: martinezroajaime@gmail.com /
martinezroajaime@gmail.com
