PDF | DOI: 10.25237/congreso-2024-054
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Autores
Felipe Navarrete Fajardo
Loreto Mosqueira Podesta
Wilbaldo Salas Morales
División Anestesiología Universidad Católica de Chile.
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Introducción
La anestesia general (AG) en pacientes con masa mediastínica
anterior (MMA) representa un riesgo elevado de complicaciones graves. La
compresión sobre el árbol traqueobronquial y/o grandes vasos torácicos se
exacerba con la pérdida del tono muscular y soporte extrínseco de la pared
torácica, pudiendo llegar a obstrucción total de vía aérea y/o colapso
hemodinámico y muerte. Una alternativa que permite evitar estos fenómenos
corresponde a la Anestesia Epidural Torácica (AET), que al mantener la
ventilación espontánea y el tono de las estructuras puede ser una herramienta
eficaz y segura para varios procedimientos quirúrgicos. A continuación, se
describe caso de paciente con MM sometido a mediastinotomía para biopsia bajo
AET.
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Antecedentes y hallazgos clínicos
Paciente masculino, 21 años, sin alergias, tabáquico y obeso,
ingresó por dolor costal izquierdo y disnea progresiva de 3 semanas de
evolución. Al ingreso con murmullo pulmonar disminuido en base izquierda, sin
otros síntomas. Se realizó una tomografía de tórax que evidenciaba una masa
mediastínica anterior de 12.4×15.7×10.4cm, con ocupación del hemitórax
anterosuperior izquierdo, sin compresión de otras estructuras. Biopsia
percutánea resultó no concluyente y se agendó biopsia por mediastinotomía de
Chamberlain.
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Calendario (cronología)
0
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Plan anestésico
En pabellón se realizó monitorización estándar (presión no
invasiva, electrocardiografía, pulsioximetría) y se instaló vía venosa #16G en
antebrazo izquierdo. Posteriormente, bajo técnica estéril, sentado, se puncionó
entre cuerpos vertebrales T3-T4 con trócar Tuohy #16G, encontrando espacio
peridural a 8 cm con técnica de Nesi, instalándose catéter epidural a 16 cm de
punción, al primer intento, con aspiración negativa para sangre o líquido y
presión de infusión compatible con espacio epidural.
Por catéter se administraron 10 mL de solución de bupivacaína
0,25% más 5mL de lidocaína 1%, comprobándose nivel anestésico entre dermatomos
T2-T6. Se inició infusión de dexmedetomidina a 0.5mcg/kg/h (sin dosis de carga)
más 1mg de Midazolam endovenoso y apoyo con mascarilla Venturi con FiO2 al 30%.
Cirujano realizó incisión paraesternal en tercer espacio intercostal izquierdo,
llegando a una masa tumoral friable, se envió muestra a biopsia rápida (tumor
células pequeñas, redondas y azules) y diferida, realizó hemostasia y cerró por
planos a 46 minutos desde incisión. Durante procedimiento, paciente en sedación
superficial, cooperador y tranquilo, hemodinamia estable, sin requerimientos de
vasoactivos, conflicto ventilatorio ni dolor.
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Discusión y Conclusiones
La AET tiene un sustrato fisiológico y clínico en relación a su
seguridad, eficacia y reproducibilidad en pacientes sanos, con enfermedad
cardíaca y pulmonar, incluso severa; existiendo múltiples experiencias
publicadas sobre su uso para este tipo de pacientes y cirugía abdominal,
traumatológica, vascular y torácica. Si bien no existe evidencia A, en la
literatura se identifica un interés creciente por la cirugía torácica vigil,
existiendo series que describen desde videotoracoscopía hasta cirugías de
reducción de volumen pulmonar, mediastinotomías y lobectomías en condiciones
similares al caso descrito, con éxito y sin requerimiento de conversión a AG o
complicaciones mayores. En pacientes con factores de riesgo mayores de
complicaciones respiratorias y cardiovasculares que se someten a cirugía
torácica mínimamente invasiva, se hace necesario hacer intervenciones que
permitan proporcionar el riesgo y beneficio del procedimiento, por lo que la
experiencia local compartida puede ser valiosa para el enfrentamiento a estas
situaciones clínicas y punto de inicio para el desarrollo de estudios que
comparen otras aproximaciones anestésicas.
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Contacto
Nombre: Felipe Navarrete
Correo electrónico: finavarretef@gmail.com
