Eventos adversos por error de medicación en pabellón

Levy Grass Danit 1 , Fulle Bunster Francesca 2 , Torres Pérez David 3 , Portilla Flores Mario 4

Correspondencia
Filiaciones

Rev Chil Anest Vol. 41 Número 3 pp. 219-223|doi:
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Introducción

Los errores de medicación continúan siendo una causa no despreciable de eventos adversos en la práctica médica. La administración de medicamentos es parte central en la práctica anestésica, por lo que representa un potencial nicho de nuevas intervenciones que permitan reducir la incidencia de estos errores.

Objetivo General

Analizar el reporte de eventos adversos en Clínica Santa María (CSM) describiendo el error de medicación en pabellón comparado con el de la clínica en general.

Material y Métodos

Se revisaron los Informes de Eventos Adversos publicados semestralmente por el departamento de calidad de la CSM, entre enero de 2010 y junio de 2012, cuya información proviene de la notificación electrónica voluntaria y anónima de los eventos adversos ocurridos. Se obtuvo el número total de eventos adversos de la clínica y el número de éstos que ocurrieron en pabellón. Además se obtuvo el número de eventos adversos debido a error de medicación tanto en la clínica como en pabellón y el número total de cirugías realizadas durante el período estudiado.

Resultados

Entre enero de 2010 y junio de 2012 se notificaron 2.695 eventos adversos, de los cuales 144 (5,34%) ocurrieron en pabellón. En este período, los eventos adversos por error de medicación notificados fueron 517 (19,01% del total), de los cuales 21 ocurrieron en pabellón lo que representa el 14,58% de los eventos adversos de pabellón y un 4,06% de los errores de medicación de la clínica en general. Dado que en el período estudiado se realizaron 42.122 cirugías en pabellón, se calcula una tasa de error en la administración de medicamentos de 0,48 por cada 1.000 cirugías.

Conclusiones

Dentro de la clínica, pabellón da cuenta de un porcentaje bajo de eventos adversos por error de medicación, sin embargo, es una causa significativa de los eventos adversos ocurridos en pabellón. Es importante considerar que la notificación en nuestra institución es voluntaria por lo que podría existir un sub registro de estos eventos. Falta información respecto a la severidad y los costos asociados a los eventos adversos ocurridos por error de medicación.

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