Factores de Riesgo para el Desarrollo de Postoperatorio en Pacientes Adultos Mayores: Estudio Clínico Prospectivo Analítico

Nicolás García S.*, Ricardo Fuentes H.**, Jimena Rodríguez M.***, Gonzalo Ramírez G.* y Paul Sievers C.****

Reve Chil Anest Vol. 42 Número 2 pp. 157-161|doi:
PDF|ePub|RIS

Resumen

Objetivo: Determinar si existe asociación entre algunos factores de riesgo en el desarrollo de delirium en la población adulta mayor de dos servicios quirúrgicos del Hospital Regional de Talca. Material y Método: Se realizó un estudio clínico prospectivo, que incluyó todos los pacientes mayores de 65 años que se sometieron a cirugía traumatológica o urológica electiva en un período de 3 meses. Para evaluar cuantitativamente el delirium se utilizaron el Test Mental Abreviado (TMA) y el test “Confussion Assessment Method” (CAM). Se midió la incidencia de delirio y se analizó su relación con deterioro cognitivo previo, edad, analfabetismo, enfermedades crónicas, fractura de cadera, uso de benzodiazepinas y tiempo quirúrgico. Resultados: De un total de 81 pacientes (55% hombres; rango de edad 74,9 ± 7,9), el 39,5% presentó delirium. De los factores de riesgo incluidos en el estudio sólo tienen asociación estadísticamente significativa, la edad (p = 0,033) y el analfabetismo (p = 0,000). Conclusión: El delirium postoperatorio es una complicación frecuente del paciente adulto mayor que se somete a cirugía, donde la edad y el analfabetismo son factores predisponentes, los que deben ser considerados en la evaluación preanestésica con el objetivo de disminuir la incidencia de este cuadro.

Abstract

Objetive: Evaluate the association of some possible risk factors in the development of post surgery delirium in the elderly population at two surgical services at the Regional Hospital of Talca. Materials and Methods: We performed a prospective clinical study, which included all patients older than 65 years who underwent elective orthopedic surgery or urological surgery in a period of 3 months. Two tests were administered to quantitatively evaluate the delirium: Abbreviated Mental Test (AMT) and Confusion Assessment Method (CAM). We analyzed the association between delirium and possible risk factors such as prior cognitive impairment, age, illiteracy, chronic disease, hip fracture, use of benzodiazepines and surgical time. Results: Of a total of 81 patients (55% male, age range 74.9 ± 7.9), 39.5% had delirium. Of the risk factors included in the study only statistically significant association with age (p = 0.033) and illiteracy (p = 0.000). Conclusions: Postoperative delirium is a common complication of elderly patient who undergoes surgery, where age and illiteracy are predisposing factor, should be considered in the pre-anesthetic assessment in order to reduce the incidence of this condition.

Introducción

La Sociedad Americana de Psiquiatría definió Disfunción Cerebral Aguda (Delirium) como un síndrome cerebral orgánico que se desarrolla agudamente, caracterizado por alteraciones de la atención, memoria, orientación, percepción, actividad psicomotora y sueño ¹ . La fisiopatología del delirium es poco conocida, sin embargo, se piensa que tiene relación con el desequilibrio de neurotransmisores ² , mecanismos inflamatorios ³ y trastornos del metabolismo oxidativo ⁴ , entre otros.

Los factores de riesgo para delirium pueden dividirse en factores predisponentes (propios del paciente) y factores precipitantes ⁵ . Es así como clásicamente se reconoce el deterioro cognitivo previo, la edad mayor de 75 años, el déficit nutricional, la presencia de enfermedades coexistentes ^{6 ,7} como la hipertensión arterial y trastornos visuales o auditivos ⁸ , patologías específicas como la fractura de cadera; el uso de drogas anticolinérgicas7, factores iatrogénicos como la inmovilización, uso de opioides y de benzodiazepinas ⁸ . Aunque los factores predisponentes están presentes antes de la cirugía y son difíciles de modificar, es importante tenerlos presente en la sospecha, diagnóstico y tratamiento del delirium en estos pacientes.

Por otra parte, los factores precipitantes se producen durante el curso de la hospitalización ⁵ , por lo que son potencialmente modificables mediante la intervención preventiva o terapéutica.

La importancia del conocimiento de los factores de riesgo para delirium en el paciente quirúrgico adulto mayor está dada, básicamente, por la posibilidad de prevención y anticipación de esta complicación, ya que el delirium puede tener implicancias mayores en el manejo futuro de estos pacientes. Entre las posibles alteraciones asociadas al delirium se encuentra la disfunción familiar, ya que dificulta al paciente volver a tener una vida afectiva normal y a participar activamente en el seno de la familia; implicancias económicas, dado que la estadía hospitalaria se puede prolongar en hasta tres veces, requiriendo prolongados cuidados de enfermería y, por último, también se ha visto que aumentan las complicaciones quirúrgicas inmediatas y la mortalidad ^{1 ,6,7} .

El objetivo general del estudio fue evaluar la asociación de algunos factores de riesgo en el desarrollo de delirium en la población adulta mayor de dos servicios quirúrgicos del Hospital Regional de Talca.

Materiales y Método

Se realizó un estudio clínico prospectivo-analítico que incluyó a los pacientes mayores de 65 años que se sometieron a cirugía traumatológica o urológica electiva en un periodo de tres meses (septiembre-noviembre de 2011), en el Hospital Regional de Talca.

Se excluyeron los pacientes con enfermedad cerebral orgánica conocida, como Alzheimer u otro tipo de demencias, hipoacusia severa, trastornos severos del lenguaje y retraso mental, además de eliminar del estudio aquellos pacientes cuya hospitalización postquirúrgica fue menor a 3 días. Los criterios de exclusión obedecen básicamente a que estos pacientes no podrían cooperar en la realización de los exámenes diagnósticos realizados.

Se solicitó el consentimiento informado verbal al paciente. Ningún paciente rechazó su participación en el estudio.

Se confeccionó un formulario para recoger la información relevante para el estudio, los datos fueron extraídos de la ficha clínica e incluyeron edad, género, clasificación ASA (American Society Anesthesiologists), alfabetismo, enfermedades crónicas (HTA, Diabetes Mellitus y Enfermedad Coronaria), uso actual de benzodiazepinas y tiempo quirúrgico.

Para el diagnóstico de deterioro cerebral preoperatorio, se realizó el Mini Mental State (MMS)1. Se definió, además, deterioro mental como déficit de memoria y decaimiento de funciones corticales medidas por un examen de MMS inferior a 24 en personas alfabetas e inferior a 20 en analfabetos ¹ .

Para evaluar cuantitativamente el delirium post operatorio se utilizaron dos exámenes: Abbreviated Mental Test (AMT) y Confussion Assessment Method (CAM) ¹ , en 4 instancias: post operatorio inmediato (definido como el momento del alta de recuperación de anestesia), a las 24, 48 y 72 h post cirugía. Se aceptó como valores normales un score de 7 o más para AMT. Para el CAM se anotó negativo, cuando el examen tuvo un valor normal y positivo cuando resultó alterado (si se evidencia algún signo de delirio).

La evaluación y seguimiento de los pacientes, así como la recolección de información desde la ficha clínica fue realizada por alumnos de medicina y anestesiólogos del Hospital Regional de Talca.

Estadística: Se compararon los pacientes que desarrollaron delirio con aquellos que no lo desarrollaron. En una primera instancia se realizaron análisis univariados entre desarrollo de delirio y los distintos factores de riesgo, utilizando la prueba Chi cuadrado para variables categóricas y T de Student para comparar medias. Se realizó regresión logística paso a paso hacia adelante con aquellas variables que fueron estadísticamente significativas en el análisis univariado, para analizar independencias. Se consideró estadísticamente significativo un p < 0,05. Los resultados fueron analizados usando el programa estadístico Stata 9,0.

Resultados

Se excluyeron 10 pacientes, según los criterios definidos antes del inicio del estudio, dos por Enfermedad de Alzheimer, dos por alteración severa del lenguaje, uno por retraso mental, uno por hipoacusia severa y cuatro por no alcanzar a completar 3 días de hospitalización.

Finalmente, el estudio enroló un total de 81 pacientes, ASA I (38,2%), II (51,8%) y III (9,8%) en la clasificación de riesgo anestésico, con un promedio de edad de 74,9 ± 7,9 años (X ± DS), con un rango de 65 a 95 años. 55,5% de los sujetos fueron mujeres (n = 45). Las características generales de ambos grupos se describen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características generales de los pacientes adultos mayores sometidos a cirugía traumatológica o urológica electiva en Hospital Regional de Talca, septiembre-noviembre de 2011. Comparación Grupo con Delirium vs Grupo control

El 39,5% (n = 32) de los pacientes incluidos en el estudio presentó delirium, en algún momento, dentro de los días evaluados. El promedio de edad de este grupo fue de 79,4 ± 8,7 años, siendo significativamente mayor que el grupo que no presentó esta complicación, cuyo promedio de edad fue de 72 ± 5,9 años (intervalo de confianza del 95% (IC 95%) de 76,24-82,5 vs 70,42-73,82 (p = 0,000)).

Con respecto al género, se encontró que el porcentaje de mujeres en el grupo que presentó delirio fue significativamente mayor que en el grupo control (p = 0,008), sin embargo, al analizar la independencia de variables con regresión logística esta diferencia desaparece (0,244). No se encontró diferencias significativas al comparar ambos grupos según servicio quirúrgico (p = 0,056).

Con respecto a los factores de riesgo estudiados, se encontró que la presencia de deterioro cognitivo previo fue significativamente mayor en el grupo que evidenció signos de delirium (p = 0,001). La edad mayor de 75 años, el porcentaje de analfabetismo y la presencia de fractura de cadera, también se asociaron a desarrollo de delirium (p = 0,011, 0,000 y 0,002 respectivamente). No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que desarrollaron delirium y los que no con relación al uso de benzodiazepinas (p = 0,451), tiempo quirúrgico (p = 0,848) ni enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes (con un p = 0,234 y 0,504 respectivamente).

La variable enfermedad coronaria por presentar un “n” de 4 pacientes, no fue posible evaluarla como factor de riesgo. El detalle del análisis de los factores de riesgo estudiados se encuentra en la Tabla 2.

Tabla 2 Factores de Riesgo estudiados para la incidencia de Delirio Peri operatorio en pacientes mayores de 65 años sometidos a cirugía traumatológica y urológica electiva en el Hospital Regional de Talca, septiembre-noviembre de 2011

Al analizar la independencia de variables con regresión logística, sólo mantienen asociación significativa la edad (p = 0,033) y el analfabetismo (p = 0,000). Mientras que el tener fractura de cadera presenta una asociación marginal (p = 0,058).

Discusión

El delirium post operatorio es una patología frecuente en los pacientes adultos mayores. Nuestro estudio concuerda con lo reportado en la literatura internacional ⁹ , ya que muestra que el 39,5 de los pacientes sometidos a cirugía traumatológica o urológica en el Hospital Regional de Talca presentaron esta complicación.

Nuestros resultados muestran que factores como la edad y el analfabetismo influyen en el desarrollo de delirium. El analfabetismo y podríamos proyectar que algún problema de comunicación de estos pacientes, pudieran influir en el riesgo de presentar delirium. El analfabetismo puede estar asociado con otras características que sí se han demostrado son factores de riesgo de delirium, como lo son la edad avanzada, pobre estado cognitivo y un pobre estado funcional. La influencia de estos factores ya había sido descrito por otros autores como Marcantonio ⁶ .

La fractura de cadera ha sido descrita como un clásico factor de riesgo para el desarrollo de esta complicación, reportándose una incidencia de delirium entre un 20-50% en pacientes con esta patología ¹ , ⁶ . En nuestro estudio llama la atención que la variable fractura de cadera tiene una asociación marginal con la presencia de delirium. Esta diferencia podría explicarse por el número de pacientes del presente estudio, quizás se requiere de un número mayor para encontrar una diferencia estadísticamente significativa.

También pudieran influir otros factores en la presencia de esta diferencia. Se debe considerar que el grupo de pacientes estudiados corresponde sólo a cirugías de carácter electivo, excluyendo las cirugías de urgencia, grupo al cual pudieran ingresar los pacientes con fractura de cadera. Las cirugías de urgencia presentan una mayor incidencia de esta complicación ¹⁰ . Además fueron excluidos del estudio pacientes con demencia y otras alteraciones mentales, lo cual pudo haber generado un sesgo en contra de la fractura de cardera.

Otra variable estudiada como el deterioro cognitivo previo, parecía ser inicialmente un factor de riesgo para delirium. Los trabajos clínicos lo definen como un factor de riesgo importante en el desarrollo de este cuadro ¹¹ . Pero al realizar la regresión logística dicha asociación no se mantuvo, correspondiendo a una variable confundente. Esta diferencia encontrada pudiera explicarse por la relación entre esta condición clínica con la edad y el analfabetismo.

No se logró demostrar que la presencia de enfermedades crónicas como la diabetes e hipertensión arterial, así como también factores potencialmente modificables como el uso de benzodiazepinas y el tiempo quirúrgico influirían en una mayor incidencia de delirium.

Finalmente, dado que las condiciones o eventos intra operatorios, así como también el manejo anestésico general de estos pacientes, no han demostrado tener un impacto importante en el outcome delirium ¹² , la importancia de conocer los factores que juegan un rol en el desarrollo de esta complicación pasa principalmente por la anticipación y prevención. La importancia de esta entidad llamada delirium, está dada por la alta morbimortalidad asociada, las implicancias sociales y a la elevación de los costos de atención ¹³ .

Los resultados de este estudio, aún con las limitaciones propias de una investigación realizada en un tiempo acotado y en sólo un centro asistencial, muestran que el delirium es una complicación frecuente del paciente adulto mayor que va a ser sometido a cirugía y que en él influyen factores predisponentes, que deben ser considerados en la evaluación preanestésica, con el objetivo de disminuir la probabilidad de desarrollar esta complicación, diagnosticarla y tratarla oportunamente.

REFERENCIAS

1. O’Keeffe ST, Ní Chonchubhair A. Postoperative delirium in the elderly. Br J Anaesth 1994; 73: 673-687.
2. Trzepacz P. Update on the neuropathogenesis of delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10: 330-334.
3. Marshall JC. Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med 2001; 29 (Suppl 7): S99-S106.
4. Lipowski Z. Delirium: Acute confusional states. Rev Editio. New York: Oxford University Press; 1990.
5. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275: 852-857.
6. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 1994; 271: 134-139.
7. Liptzin B, Levkoff SE. An empirical study of delirium subtypes. Bri J Psy 1992; 161: 843-845.
8. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Int Care Med 2007; 33: 66-73.
9. Silverstein JH, Steinmetz J, Reichenberg A, et al. Postoperative cognitive dysfunction in patients with preoperative cognitive impairment: which domains are most vulnerable? Anesthesiology 2007; 106: 431-435.
10. Newman S, Stygall J, Hirani S, et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007; 106: 572-590.
11. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg 2006; 103: 1018-1025.
12. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaeth 2000; 84: 450-455.
13. Boettcher WG. Total hip arthroplasties in the elderly. Morbidity, mortality, and cost effectiveness. Clinical Orthopaedics and Related Research 1992; 274: 30-34.

Republish