Pablo Miranda Hiriart 1 , Andrea Araneda Vilches 1 , Luis Ignacio Cortínez Fernández 2 , Marcia Corvetto Aqueveque 1 , Fernando Altermatt Couratier 1
Rev. chil. anest. Vol. 43 Suplemento 1 pp. 214-225|doi:
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Introducción
El bloqueo TAP se asocia a altos niveles plasmáticos de anestésico local (AL) y complicaciones derivadas de esto, como convulsiones 1 . La concentración plasmática (Cp) venosa de levobupivacaína asociada a aparición de síntomas neurológicos 2 es 2,62 μg·ml-1. No existen recomendaciones específicas de una dosis máxima de AL para este tipo de bloqueo.
Objetivo General
Determinar un modelo farmacocinético (FC) para levobupivacaína con y sin adrenalina, para encontrar una dosis tal, que el riesgo de presentar concentraciones asociadas a síntomas neurológicos sea ≤ 1%.
Material y Métodos
Se utilizaron los datos de once voluntarios a los cuales se les realizó un TAP unilateral con 20 ml de levobupivacaína 0,25% con y sin adrenalina (5 μg·ml-1). Se midieron Cp venosas seriadas de AL durante 60 min posteriores al bloqueo 3 . Las Cp de levobupivacaína fueron usadas para estimar su farmacocinética poblacional. El perfil temporal de las Cp fue analizado con un modelo de un compartimiento con entrada y eliminación de primer orden. El análisis de covariables incluyó: peso real del paciente y uso o no de epinefrina, usando regresión no lineal de efectos mixtos con el programa NONMEM. Los parámetros farmacocinéticos del modelo final (constante de absorción, biodisponibilidad, volumen de distribución y aclaramiento) de levobupivacaína con y sin adrenalina y su variabilidad estimada, se utilizaron para simular en una población de 1.000 pacientes las dosis asociadas a síntomas neurológicos en menos del 1% de la población.
Resultados
Los 11 voluntarios sanos eran sujetos ASA I, de sexo masculino, con un promedio de edad, peso y talla de 35 años (95% IC, 31-39 años), 76 kg (95% IC, 69-81 kg) y 179 cm (95% IC, 174-183 cm) respectivamente. Los parámetros FC estimados más importantes son: clearence: 0,35 ml·min-1, volumen de distribución: 113,5L, tasa de absorción con adrenalina: 5,57 min y sin adrenalina: 3,91 min, biodisponibilidad con adrenalina: 0,77 y sin adrenalina: 1. Al analizar los datos, la dosis con la cual el riesgo estimado de presentar concentraciones plasmáticas venosas asociadas a síntomas neurológicos en el 1% o menos de los pacientes sometidos a bloqueo TAP, es de 1,9 mg·kg-1 sin adrenalina y 2,4 mg·kg-1 con adrenalina (Figura 1).
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Figura 1 Cmax venosa de levobupivacaína con 1,9 mg/kg sin adredalina y 2,4 mg/kg con adrenalina, daros de 1.000 sujetos simulados. Se muestra la mediana, percentil 25-75. Los círculos representan los outliers. El 1% de los sujetos presentan valores ≥ a 2,62 μg/m
Conclusiones
Nuestros datos sugieren que en un bloqueo TAP se deben utilizar dosis de levobupivacaína inferiores a 1,9 mg·kg-1 sin adrenalina o 2,4 mg·kg-1 con adrenalina, dosis menores a las usadas habitualmente. Esta es la primera recomendación específica de dosis máximas para bloqueo TAP considerando características farmacocinéticas específicas del sitio de administración. Con dosis de 2,5 mg·kg-1 sin adrenalina como las reportadas 1 , aproximadamente un 5% de los pacientes podrían presentar sintomatología neurológica. Nuestros datos derivan de voluntarios sanos de sexo masculino, por lo que se deben extrapolar con cautela a otras poblaciones. Sin embargo, ésta es la mejor evidencia actualmente disponible para definir una dosis segura de levobupivacaína en bloqueos de plano transverso abdominal.
