Post tenebras lux

Julián Aliste

©2020 El(los) Autor(es) – Este capítulo pertenece al libro Curso de anestesia regional para cirugía ambulatoria

https://doi.org/10.25237/carsach2020.00 | PDF

• Editorial

Globalmente la patología quirúrgica esta aumentando de la mano con el
envejecimiento poblacional (1). Por ejemplo, en Estados Unidos en 2005 se
operaron casi 500.000 artroplastías de rodilla, sin embargo, se proyecta que
para el 2030 este procedimiento podría ejecutarse en más de 3 millones de
sujetos por año (2). A una escala diferente, la realidad de nuestro país y el
resto del mundo no debiera ser muy distinta. En consecuencia, la pregunta
inmediata es cómo deberán adaptarse los sistemas de salud para satisfacer una
demanda que se multiplica y que tradicionalmente ha estado asociada a un rango
variable de días de hospitalización postoperatoria. A priori pareciera ser que
la respuesta no está en aumentar el número de camas disponibles dado el alto
costo que conlleva. Entonces, cuando la capacidad resolutiva quirúrgica en
cirugía mayor ha estado tradicionalmente asociada a disponer de una cama de
hospitalización, incluso no siendo necesario desde el punto de vista clínico, es
evidente que existe espacio para la gestión. De esta manera, en países
desarrollados desde hace tres décadas se han llevado a cabo programas de cirugía
ambulatoria hasta alcanzar ésta un porcentaje importante de la operatoria en
dichos sistemas, no solo optimizando la resolución de listas de espera, sino que
también el gasto en salud. Lamentablemente, estas experiencias no han tenido el
mismo auge en países como el nuestro o el resto de Latinoamérica (3). Numerosos
factores pueden explicar esto último, entre ellos algunos tan difíciles de
entender como el hecho de que, al menos en Chile, varios seguros de salud dan
mejor cobertura al usuario cuando un procedimiento incluye hospitalización.

El éxito, no sólo económico, obtenido por programas bien consolidados de cirugía
ambulatoria ha llevado a plantear que la protocolización en base a evidencia
también puede ser útil en acortar significativamente los periodos
perioperatorios en cirugía mayor que tradicionalmente han requerido de
hospitalización prolongada. Así, diversas iniciativas como PROSPECT (4) y ERAS
(5) se han hecho cada vez más populares haciendo patente que es posible
optimizar el manejo y evolución perioperatoria de pacientes mediante una
adecuada evaluación, selección y protocolización.

Donde la evidencia (razón) no había logrado imponerse, la pandemia COVID-19 ha
forzado que el periodo perioperatorio de pacientes sea replanteado,
implementando medidas o protocolos que han transformado los paradigmas de los
centros asistenciales en salud. Una de estas medidas ha sido el acortar lo más
posible la estadía intrahospitalaria para así disminuir, por un lado, el riesgo
de contagio de nuestros pacientes, como también optimizar los recursos y
contener los costos asociados a salud durante la crisis. Esto ha hecho
irrefutable que al menos uno de los factores necesarios para implementar tanto
programas que tiendan a la cirugía ambulatoria como a la recuperación acelerada
postoperatoria y acortamiento al máximo de las hospitalizaciones, se relaciona
con la voluntad de oferentes y usuarios. Distintos centros están implementando
protocolos de cirugía mayor ambulatoria y de recuperación aumentada, adaptando
su infraestructura y recursos para alinearse en este desafío.

Como Comité de Anestesia Regional de la Sociedad Chilena de Anestesiología
(CARSACH), y representantes de la Sociedad Latinoamericana de Anestesia Regional
(LASRA) en Chile, reconoce las ventajas que reviste la anestesia regional en el
perioperatorio tanto de pacientes positivos como negativos para COVID-19 durante
esta pandemia (6). Además, con la convicción de que las diversas técnicas
regionales (bien entendidas y criteriosamente aplicadas) pueden determinar un
aporte real al perioperatorio de múltiples procedimientos mayores ambulatorios,
CARSACH- LASRA Chile ha desarrollado un curso de actualización respecto a
diversos ámbitos de la anestesia regional de manera tal de poder facilitar la
implementación de protocolos de cirugía mayor ambulatoria. No contentos con
esto, el Comité también ha desarrollado un número especial para la Revista
Chilena de Anestesia, complementario a los temas del curso.

English

• Post tenebras lux

• Editorial

Globally, surgical pathology is increasing hand in hand with population aging
(1). In 2005, almost 500.000 knee arthroplasties were performed in the
United States. However, it is projected that by 2030, this procedure could
be carried out in more than 3 million subjects per year (2). On a different
scale, the reality of our country and the rest of the world should not be
very different. Consequently, the immediate question is how health systems
should adapt to meet a multiplying demand that has traditionally been
associated with a variable range of days of postoperative hospitalization. A
priori, it seems that the answer isn’t to increase the number of beds
available given the high cost involved. Therefore, when the resolutive
capacity for major surgery has been traditionally linked to a hospital bed’s
availability, even not being necessary from a clinical point of view, it is
clear that there is room for improvement. In developed countries, outpatient
surgery programs have been carried out during the last three decades,
reaching a significant percentage of the current surgical load, not only
optimizing waiting lists but also associated costs. Unfortunately, these
experiences have not had the same boom in countries like ours or the rest of
Latin America (3). Several factors can explain the latter, including some as
difficult to understand as the fact that, at least in Chile, various health
insurances provide better coverage to users when a procedure includes
hospitalization.

The success, not only economical, obtained by well-consolidated outpatient
surgery programs, has led to suggest that evidence-based protocolization may
also be useful in shortening perioperative periods in surgeries that have
traditionally required prolonged hospitalization. Thus, initiatives such as
PROSPECT (4) and ERAS (5) have become increasingly popular, making clear
that it is possible to optimize the perioperative management and evolution
of patients through an adequate evaluation, selection, and
protocolization.

Where the reason (evidence) had not been able to prevail, the COVID-19
pandemic has forced the perioperative period of patients to be rethought,
implementing measures or protocols that have transformed the paradigms of
health care centers. One of these measures has been to shorten the hospital
stay as much as possible in order to reduce, on the one hand, the risk of
contagion for our patients, as well as optimize resources and contain the
costs associated with health during this crisis. It is irrefutable then
that, at least, one of the factors necessary to implement outpatient surgery
and accelerated recovery programs is related to providers’ and users’ will.
Several centers are implementing protocols for major outpatient surgery and
enhanced recovery, adapting their infrastructure and other resources to
align themselves with this challenge.

The Committee of Regional Anesthesia of the Chilean Society of Anesthesiology
(CARSACH), representative of the Latin American Society of Regional
Anesthesia (LASRA) in Chile, recognizes the advantages of using regional
anesthesia techniques in the perioperative period of both positive and
negative COVID-19 patients during the pandemic (6). Also, with the
conviction that the regional techniques (well understood and judiciously
applied) could determine a real contribution to improve and shorten the
perioperative period of multiple major procedures, CARSACH-LASRA Chile
developed a refresher course to facilitate the implementation of protocols
for ambulatory surgery. Not content with this, the Committee has also
developed a special issue of the Revista Chilena de Anestesia complementary
to the course topics.

Referencias

1. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, et al. Estimate of the Global Volume of
   Surgery in 2012: An Assessment Supporting Improved Health Outcomes. Lancet 2015; 385(2): S11.
2. Kurtz S, Ong K, Lau E, et al. Projections of Primary and Revision Hip and
   Knee Arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint
   Surg Am 2007; 89(4): 780-785.
3. Recart, A. Cirugía Mayor Ambulatoria. Una nueva forma de entender la medicina
   quirúrgica. Rev Med Clin Las Condes 2017; 28(5): 649-812.

4. PROSPECT. Procedure Specific Postoperative Pain Management.
   https://www.postoppain.org
   
   . Septiembre 14, 2020.

5. ERAS Society Guidelines. Enhanced Recovery After Surgery.
   https://erassociety.org
   
   Septiembre 14, 2020.
6. Aliste J, Altermatt F, Atton R, et al. Recomendaciones para la
   ejecución de anestesia regional no obstétrica en perioperatorio de pacientes
   COVID-19. Grupo de trabajo. Comité de Anestesia Regional de la Sociedad de
   Anestesiología de Chile. LASRA Chile. Rev Chi Anest 2020; 49(3):
   311-316.