Carta al Editor

Drs. Eduardo Vega P. ¹ , Juan Cristóbal Pedemonte T. ¹ , Patricio Vega G. ¹

Reve Chil Anest Vol. 42 Número 2 pp. 135-136|doi:
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Dr. Ricardo Bustamante Bozzo

Editor Revista Chilena de Anestesia

Presente

Sr. Editor:

En relación al artículo “Efecto de la sedación en el desarrollo de delirium en pacientes adultos mayores sometidos a cirugía con anestesia espinal” de los Drs. García, Rodríguez y Sievers publicado en septiembre de 2012 (volumen 41 – nº 2) nos gustaría mencionar lo siguiente:

Confiamos en que el consentimiento informado se obtuvo de manera adecuada, explicando en qué consiste el protocolo de investigación y estableciendo la capacidad del paciente para no autorizar la investigación o para revocar su consentimiento en cualquier momento, sin que ello implique responsabilidad, sanción o pérdida de beneficio alguno. Sin embargo, nos parece que un consentimiento informado verbal es insuficiente ya que la ley 20.120 sobre la investigación científica en el ser humano, su genoma y que prohíbe la clonación humana ¹ , vigente desde 2006 en Chile, especifica en su artículo 11 la necesidad que el consentimiento informado para investigación científica en seres humanos conste en un acta firmada por la persona que ha de consentir en la investigación, por el director responsable de ella y por el director del centro o establecimiento donde ella se realizará. Lo cual es reafirmado en la ley 20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud ² en su artículo 21 en que señala que la expresión de voluntad de un paciente para participar en una investigación científica biomédica “deberá́ ser previa, expresa, libre, informada, personal y constar por escrito”.

Es sabido que uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio (DPO) es el tener demencia preexistente ³ . En cuanto a los criterios de exclusión, hubiese sido importante el descartar un déficit cognitivo previo, mediante una herramienta validada para aquello, ya que solamente se excluyeron a pacientes con enfermedad cerebral orgánica conocida, pudiendo así afectar la verdadera DPO.

En relación al diagnóstico de delirium, lo primero a considerar, es que es esencialmente clínico. El año 2010, un meta-análisis estudió 11 métodos clínicos objetivos de evaluación del delirium ⁴ , concluyendo que la elección del instrumento diagnóstico, dependerá de la especialidad del examinador y del tiempo disponible para realizarlo. Sin embargo, la mejor evidencia sustenta el uso del Confusion Assesment Method (CAM), con una sensibilidad y especificidad aceptable (86 y 93% respectivamente). En cuanto a la utilización del Abbreviated Mental Test (AMT) es una escala de 10 ítems derivada de una más extensa introducida previamente ⁵ . Está diseñada para evaluar demencia, un ente clínico distinto a delirium. Por lo tanto, su utilización en este trabajo es incorrecta, así como también, en caso de que se hubiese utilizado el Mini Mental State Examination (MMSE), el cual no es un test diseñado para realizar el diagnóstico de delirium, no recomendándose para su tamizaje ⁴ .

Otro punto a destacar, es que se consideró diagnóstico de delirium, el tener tan sólo uno de los 4 criterios del CAM, por lo cual se podría estar sobreestimando su verdadera incidencia. En caso de que el paciente cumpla un criterio del CAM no nos permite clasificarlo con un cuadro de DPO, sin embargo, nos debe alertar de otra entidad clínica el cual es el delirium subsindromal, en la que el paciente tiene uno o dos síntomas de delirium, siendo los síntomas centrales: inatención, alteración del nivel de la conciencia, desorientación y alteraciones de la percepción del ambiente. Está asociado a peores resultados que los pacientes que no lo presentan, pero mejor que aquellos que desarrollaron el cuadro de delirium completo ⁶ .

A nuestro parecer, sería deseable que en este tipo de trabajos se cuantificara el grado de sedación con escalas validadas (p. ej: SAS) o con instrumentos para medir la profundidad anestésica como el índice biespectral (p. ej: BIS). La evaluación de la profundidad anestésica es un punto importante, ya que 3 mg de midazolam en un paciente de 90 años ASA III puede provocar un efecto clínico más significativo que en un paciente ASA I de menor edad.

En cuanto a las incidencias reportadas, es importante destacar que dependen principalmente de la severidad de la enfermedad o intervención quirúrgica realizada. Este es un punto clave que hubiese sido relevante en el trabajo exponiendo a que tipos de cirugías fueron sometidos los pacientes, ya que claramente es distinto el someter a un paciente a una cirugía de hallux valgus o de hernia inguinal, en la cual el estrés quirúrgico es de menor magnitud versus un paciente que se somete a una cirugía de prótesis de cadera, en la cual puede sangrar, hay existencia de fenómenos embólicos, dolor postoperatorio, etcétera. Todos estos factores influyen en que la respuesta inflamatoria en el período post-quirúrgico sea significativamente mayor, la cual ha sido asociada al desarrollo de delirium ⁷ .

Sabemos lo difícil que es realizar investigación clínica, sobretodo en el sistema público, donde por motivos de demanda asistencial los tiempos son más restringidos. Felicitamos a los autores por su entusiasmo y los incentivamos a tomar estas consideraciones en trabajos futuros.

REFERENCIAS

1. Ley 20.120 Sobre la investigación científica en el ser humano, su genoma, y prohíbe la clonación humana (22-sep-2006). Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública. Recuperado de http://bcn.cl/6x9l
2. Ley 20.584 Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud (24-abr-2012).Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública. Recuperado de http://bcn.cl/c6t8
3. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1578-1589.
4. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does this patient have delirium?: value of bedside instruments. JAMA. 2010; 304: 779-786.
5. Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972 Nov;1(4): 233-8.
6. Cole M, McCusker J, Dendukuri N, Han L. The prognostic significance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatients. J Am Geriatr Soc. 2003 Jun; 51(6): 754-760.
7. Khan BA, Zawahiri M, Campbell NL, Boustani MA. Biomarkers for Delirium -A Review. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov; 59 Suppl 2: S256-261.