Fernando Roshan MB ChB, FRCA 1 , Sioned Phillips MBBS, BSc, MRCP, MCEM, FRCA 1
Reve Chil Anest Vol. 45 Número 1 pp. 6-16|doi:
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Introducción
La mayoría de las mujeres embarazadas tendrán su parto sin la necesidad de tener una anestesia general (AG), intubación y ventilación; Por cierto, el número de operaciones cesáreas, bajo anestesia general, está disminuyendo 1 . Sin embargo, cuando se establece la necesidad de la intubación en la mujer embarazada hay muchos factores a considerar, tomando en cuenta las dificultades en la vía aérea y sus repercusiones ¿Cuáles son los problemas que debe enfrentar el anestesista obstétrico y que herramientas tiene para solucionarlos?
Este artículo describe porqué es potencialmente difícil intubar a las pacientes obstétricas, qué podemos hacer para mejor las condiciones de intubación, qué debemos hacer cuando fallamos en la intubación y guiarnos en cuando despertar a una paciente después de una intubación fallida.
Este artículo está basado en las guías para la intubación fallida en obstetricia publicadas recientemente por la Asociación de Anestesistas Obstétricos (OAA) y la Sociedad de Vía Aérea Difícil (DAS) del Reino Unido
¿Cuál es la incidencia y cuáles son las consecuencias de los problemas de vía aérea en anestesia obstétrica?
Una revisión de la literatura de las guías de vía aérea difícil, recientemente publicada en conjunto, por la OAA/DAS, revisa todos los datos publicados de intubación fallida en pacientes obstétrica desde 1970 a 2015 2 . La incidencia ha permanecido sin cambios durante este período, situándose en 2,6 por cada 1.000 anestesias generales obstétricas (1 en 390) y en 2,3 por cada 1.000 anestesias generales para Cesárea (1 en 443). La mortalidad materna por intubación fallida está reportada, de acuerdo a esta revisión, en 1 por cada 90 intubaciones fallidas.
En forma desconcertante no ha habido mejoría en la frecuencia de mortalidad materna por falla en establecer vía aérea desde 1970.
Razones para la dificultad en la vía aérea
Hay muchos factores que causan dificultad en la vía aérea obstétrica. Estos pueden ser considerados como maternos, fetales, quirúrgicos y situacionales. Los factores maternos incluyen los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante el embarazo. La mucosa de la vía aérea es más edematosa y vascularizada; esto causa un cambio en el score de Mallampati y puede llevar a problemas potenciales con hemorragia durante la instrumentación de la vía aérea. Otras causas de edema durante el embarazo y el trabajo de parto son Pre-eclampsia, administración de fluidos intravenosos, oxitocina y maniobra de Valsalva. La desaturación ocurrirá más rápidamente en la paciente embarazada apneica, debido a un aumento en los requerimientos de oxígeno y disminución de la capacidad residual funcional (CRF). El reflujo gástrico que lleva la aspiración puede ocurrir debido a la disminución del tono esofágico y retardo del vaciamiento gástrico, que acompaña un trabajo de parto doloroso y el uso de opioides y sistémicos. Los Factores situacionales habitualmente juegan un gran rol; una anestesia general puede ser administrada por falla de un bloqueo neuroaxial y además, el anestesista está bajo un grado de presión para proveer una alternativa anestésica exitosa. Más frecuentemente, la anestesia general es requerida para extracción urgente del feto, lo cual agrega una presión de tiempo adicional. Esto, muy probablemente condiciona un deterioro en la preparación, planificación y realización de las rutinas anestésicas. Además, como el número de anestesias generales está disminuyendo, las oportunidades de entrenamientos son escasas, exponiendo a los anestesiólogos obstétricos a un manejo deficitario de la vía aérea obstétrica.
Las recientes guías de la OAA/DAS para intubación fallida, enfatizan la importancia del planeamiento y preparación para la intubación en el Algoritmo 1 (Figura 1). La evaluación de la vía aérea no siempre predice dificultades, y de hecho dos tercios de los pacientes en esta revisión de Kinsela, fueron reportados sin dificultades en la vía aérea en la evaluación, pero se comportaron como intubaciones difíciles 2 . Tanto como la predicción de dificultad en la intubación traqueal, la facilidad de ventilación con mascarilla facial, inserción de dispositivos supraglóticos y abordaje quirúrco cervical, deben ser considerados, cualquier vía aérea difícil predicta debe ser identificada durante el período antenatal, y un plan específico de manejo, debe ser delineado.
Figura 1
Las mujeres sometidas a cirugía obstétrica electiva, deben guardan ayuno de la misma forma que las cirugías no obstétricas, 6 horas de sólidos y 2 horas líquidos 3 . Deben recibir un antagonista de receptor H2 la noche previa y en la mañana de la cirugía. En el Reino Unido, las mujeres en trabajo de parto son estratificadas en términos de alto o bajo riesgo de requerimiento de anestesia general y las decisiones de ayuno deben ser concordantes, las mujeres de bajo riesgo, de anestesia general pueden comer una dieta liviana, mientras que las mujeres de alto riesgo deben tomar líquidos claros solamente y recibir antagonistas del receptor H2 por vía oral 4 . Si requieren anestesia general, el citrato de sodio debe ser administrado antes de la inducción. La resucitación intrauterina, debe ser iniciada tan pronto como la amenaza al bienestar fetal aparece. Al llegar al pabellón de operaciones la condición fetal debe ser re-evaluada, lo cual determinará el tipo de cesárea a realzar (urgencia o emergencia).
Todo el equipo debe estar comprometido en la planificación de cuidados de la paciente obstétrica. El estado clínico de la paciente y la urgencia de la cirugía deben ser categorizadas. La lista de chequeo quirúrgico de la WHO puede ser modificada permitiendo que está información sea parte de su llenado, otros puntos importantes incluyen la posibilidad de contar con un segundo anestesista y si acaso el paciente puede o no ser despertado de la anestesia, si ocurre una falla en la intubación.
La OAA/DAS describen una tabla considerando los factores que ayudan en esta decisión (Tabla 1). La tabla se divide en factores presentes antes de la inducción de la anestesia y aquellos que ocurren después de la inducción. Factores a considerar antes de la inducción son la condición materna y fetal, experiencia de anestesista, IMC de la paciente, factores quirúrgicos, riesgo de aspiración y estrategias anestésicas alternativas.
La tabla es una nueva idea que puede ser usada como guía para tomar una decisión rápida en una condición de emergencia. Es también útil, como una herramienta de enseñanza para estimular la discusión durante el entrenamiento de los anestesistas. Tradicionalmente los anestesistas consideran despertar a la madre después de la intubación fallida. Despertar la paciente es un intento para permitir ventilación espontánea y mantener adecuado control de la vía aérea. Sin embargo, una salida suave de la anestesia es poco probable que ocurra en la condición de emergencia que ha llevado hipoxia. Por ejemplo, existirá un grado de bloqueo neuromuscular (succinilcolina) que retardara la recuperación de la anestesia después de intubación fallida. Esto puede llevar a ventilación inadecuada e hipoxia.
Cambio en la práctica
Ha existido una tendencia gradual a continuar con la cirugía después de intubación fallida. En la revisión de la literatura, el grupo de OAA/DAS encontró que el 73% de los casos de intubación fallida identificados, continuaron con anestesia general y cirugía 5 .
Las razones detrás de este cambio pueden incluir:
• Aumento de experiencia y familiarización con el uso de dispositivos supragloticos.
• Publicaciones que avalan el uso de dispositivos supragloticos, después de intubación fallida en población general y obstétrica.
• Literatura que describe el uso seguro de dispositivos supragloticos 6 ,7,8 .
• Presión obstétrica para extracción del feto, más que el sólo cuidado materno.
• Considerar que proveer una anestesia general, puede ser el último recurso después de una falla en la anestesia neuraxial.
Preparación del manejo de la vía aérea
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Pre-oxigenación
Aún en la emergencia más extrema, una preparación cuidadosa del paciente, antes del manejo de la vía aérea debe ser considerada. El ambiente del pabellón de operaciones, debe estar tranquilo y todo el staff anestésico -obstétrico consciente del proceso de inducción anestésica. Las pacientes obstétricas deben ser siempre manejadas con desplazamiento lateral uterino. Adicionalmente posición de Fowler de 20-30°, ha demostrado aumentar la capacidad residual funcional y el tiempo a desaturación en pacientes embarazadas 9 . Esta posición también, facilita la inserción de un laringoscopio, que puede ser potencialmente difícil. Una posición “en rampa” es muy útil en pacientes obesas para facilitar la laringoscopia directa e intubación traqueal. Otra consideración importante antes de la inducción es la remoción o el desplazamiento de algunos tipos de peinados (cola de caballo, dreadlocks, moños) que pueden impedir el movimiento de la cabeza durante la anestesia. La pre-oxigenación debe ser llevada a cabo cuidadosamente, un mínimo de 3 minutos de ventilación a volumen corriente normal, es requerido para la denitrogenación. Sin embargo, 2 minutos de ventilación a volumen corriente se han demostrado adecuados en una paciente embarazada de término, para alcanzar una FiO2 un O2 mayor de 0,9 al final de la espiración 10 ,11 . La pre-oxigenación debe realizarse con una mascarilla facial bien ajustada, que entregue un flujo de oxígeno continuo y determine una corriente masiva hacia los alveolos. Una cánula de oxígeno nasal, también puede ser usada para mantener este flujo masivo, durante los intentos de intubación. Otros medios de proveer oxigenación incluyen la insuflación de oxígeno con un catéter nasofaríngeo durante la laringoscopia y sistemas de entrega de alto flujo de oxigeno por vía nasal, como el dispositivo OptiflowR12 . Un carro de vía aérea difícil es mandatorio, esto permite el acceso a un rango amplio de equipamiento de vía aérea en una condición de emergencia. Los videolaringoscopios deben estar disponibles para todas las anestesias generales obstétricas.
Presión Cricoidea
El uso de presión cricoidea, varia en los distintos países y su uso ha sido cuestionado recientemente. Se usa como rutina con presión de 10N que aumenta a 30N cuando se pierde la conciencia 13 . Cualquier desplazamiento lateral en la mesa de operaciones debe ser tomado en cuenta cuando se aplica presión cricoidea, los videolaringoscopios pueden ser útiles a una correcta aplicación de esta.
Drogas de inducción y bloqueadores neuromusculares
Pentotal sódico ha sido tradicionalmente el agente de elección en el Reino Unido, debido a la familiarización con su uso con obstetricia. La quinta auditoria en awareness bajo anestesia (NAP5) 14 , demostró que dosis menores de 4 ml/kg se asocian a un riesgo aumentado de awareness. Propofol tiene ventajas significativas (no dilución, familiaridad) y es más efectivo en suprimir los reflejos de vía aérea que pentotal sódico. Succinilcolina se ha usado clásicamente debido a su corta duración de acción, sin embargo, la hipoxia es muy probable que ocurra antes de que desaparezcan su efectos en un escenario de: No puedo intubar-No puedo ventilar. Sus propiedades depolarizantes también aumentan el consumo de oxígeno 15 . Con la disponibilidad de sugammadex, rocuronio en dosis de 1,2 mg/kg puede ser usado en inducción de secuencia rápida. Los estudios han demostrado que el rocuronio puede ser revertido totalmente con 16 mg/kg dentro de 3 minutos 16 . Esta es una ventaja comparativa con los 9 minutos que se deben esperar para degradación espontánea de succinilcolina.
Ventilación con mascarilla
La ventilación con mascarilla, se considera actualmente aceptable durante inducción de secuencia rápida. La correcta aplicación de la presión cricoidea y una ventilación a no más de 20 cm de H2O de presión de vía aérea no aumenta la probabilidad de distensión gástrica y reflujo.
El Algoritmo Master
El Algoritmo Master (Figura 2), resume las guías OAA/DAS. La importancia de un plan pre-inducción e inducción de secuencia rápida han sido enfatizadas. Si la visión a la laringoscopia directa es sub-optima, entonces se debe seguir el Algoritmo 1. Técnicas para optimizar una visión sub-optima deben incluir reducción o remoción de la presión cricoidea, presión laringea externa (maniobra de BURP), reposicionamiento de la cabeza y el uso de un gum elastic bougie o conductor.
Es bien sabido, que la presión cricoidea incorrecta puede dificultar la intubación a alterar la visión en la laringoscopia directa y dificultar la inserción de un tubo traqueal o un dispositivo supraglotico. Al segundo intento de intubación la remoción de la presión cricoidea debe ser considerada tanto como el uso de un laringoscopia alternativo (videolaringoscopio). Un tercer intento de intubación podrá ocurrir sólo si un anestesista más experimentado está presente y está decisión debe ser tomada por él.
Figura 2
Si fallamos después de un segundo intento o de un tercero, se declara el caso como intubación fallida y el Algoritmo 2 debe ser seguido. En este punto el equipo del pabellón de operaciones, debe solicitar ayuda adicional y la prioridad del anestesista en mantener oxigenación materna. En el Algoritmo 2 (Figura 3) el uso de un dispositivo supraglotico está considerado al mismo tiempo del uso de una mascarilla facial. Esto es para enfatizar el uso precoz de los dispositivos supragloticos, mientras las drogas de inducción tienen aún efecto clínico y así facilitar su inserción. El nivel de oxigenación debe ser continuamente determinado. Si la oxigenación es considerada apropiada la siguiente pregunta es: “Es esencial proseguir con esta cirugía”, la Tabla 1 de las guías OAA/DAS puede ser usada para orientar a los clínicos, sin embargo, la decisión final dependerá del juicio clínico del anestesista. En este punto, hay factores que necesitan ser considerados después de la inducción de anestesia general. Estos son dependientes del tipo de dispositivo de vía aérea usado en condición dificultad ventilación, como un factor determinante para considerar despertar al paciente y el uso exitoso de una segunda generación de dispositivos supragloticos que permita continuar con la cirugía. La necesidad de un tubo traqueal es cuestionada. Si, un elemento supraglotico está bien insertado y funcionando con oxigenación adecuada, la cirugía puede continuar. Otros peligros del manejo de la vía aérea pueden ser evidentes, tales como edema y estridor laríngeo que hacen necesario un pronto despertar del paciente más que la continuación de la cirugía.
Figura 3
Tabla 1 ¿Se debe proceder con la cirugía (Cesárea)?
| Factores a considerar | Despertar | Continuar c/Cesárea | |||
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Antes de inducción |
Condición materna | • Sin compromiso | • Compromiso agudo moderado | • Hemorragia con respuesta a reanimación | • Hipovolemia requiere cirugía
Status cardiorespiratorio crítico PCR |
| Condición fetal | • Sin compromiso | • Compromiso corregido con RFIU | • Alteración continua FCF
a pesar de RFIU |
• Bradicardia mantenida
• Hemorragia fetal • Rotura uterina |
|
| Anestesista | • Inexperto | • Entrenado | • Senior | • Senior experto | |
| Obesidad | • Supermórbida | • Mórbida | • Obesa | • Peso Normal | |
| Factores quirúrgicos | • Cirugía compleja o riesgo de hemorragia | • Cesáreas previas
• Dificultad quirúrgica anticipada |
• Cicatriz uterina única | • Sin factores de riesgo | |
| Riesgo de aspiración | • Sin ayuno | • Ayuno Ok
• En Tr de Parto • Opioides IV/IM |
• Ayuno Ok
• En Tr de Parto • Opioides IV/IM |
• Ayuno Ok
• Sin Tr de Parto |
|
| Alternativas anestesia
• Regional • Intubación vigil |
• Sin dificultad anticipada | • Dificultad evidente | • Contraindicación Relativa | • Contraindicación Absoluta
• Falla espinal/epidural • Cirugía en curso |
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Después de falla intubación |
Equipos de Vía Aérea
Ventilación |
• Ventilación c/ mascarilla difícil | • Ventilación c/ mascarilla adecuada | • Dispositivos supraglótico de 1ª generación | • Dispositivos supraglótico de 2ª generación |
| Riesgos vía aérea | • Edema laríngeo
• Estridor |
• Hemorragia
• Trauma |
• Secreciones | • Nada evidente | |
| El criterio debe ser usado en la decisión de despertar o proceder con la cirugía después de intubación traqueal fallida. En cualquier paciente individual, algunos factores pueden sugerir despertar y en otros proceder con la cirugía. La decisión final dependerá del juicio clínico del anestesiólogo. | |||||
Algoritmo 3 / NPI-NPO
Si la oxigenación adecuada no se obtiene y la situación de: No puedo intubar-No puedo oxigenar declarada. Se debe seguir el Algoritmo 3 (Figura 4). En este punto se declara una emergencia y profesionales del área de otorrinolaringología y cuidados intensivos deben ser llamados a pabellón, la incidencia de: NPI-NPO está entre 1 en 20 y 5 en 18 después de intubación fallida en operación cesárea con anestesia general 17 ,18,19 . Previo a la preparación de abordaje cervical quirúrgico de emergencia debe descartarse el laringoespasmo con el uso de un bloqueador neuromuscular adecuado. El tipo de acceso frontal de cuello no se específica (ejemplo: cricotiroidotomia quirúrgica, o por punción), sin embargo, las nuevas guías DAS 2015 20 puntualizan que la cricotiroidotomia quirúrgica es el único manejo de una condición de abordaje NPI-NPO. Esto se desprende de los resultados de la 4ta Auditoria Nacional de Vía Aérea (NAP 4) 21 que demostró que el 64% de las cricotiroidotomias por punción realizadas por anestesistas fallaron. Algunos estudios han demostrado la poca precisión de los anestesistas en identificar la membrana cricotiroidea. Uno de estos estudios muestra que la membrana cricotiroidea fue correctamente localizada sólo en 10 pacientes de 41 pacientes no obesos y en 0 de 15 pacientes obesos 22 . Estudios similares han demostrado que los anestesistas no son precisos en identificar la anatomía frontal de cuello en parturientas obesas versus no obesas 23 , el uso de ultrasonido puede jugar un rol en su uso rutinario previo a cualquier cirugía obstétrica, si la oxigenación no es restaurada, soporte materno vital avanzado debe ser iniciado, incluyendo una cesárea peri-morten. Nuevamente, si la oxigenación es restaurada, cabe hacerse la pregunta: ¿Es esencial continuar con la cirugía?
Figura 4
En las guías la Tabla 26, discute el manejo de intubación traqueal fallida, si se considera despertar al paciente, la oxigenación es la principal prioridad. La regurgitación debe ser prevenida, así como el awareness. Las mujeres deben ser manejadas en posición de Fowler o decubito lateral. La guías más recientes para el manejo de mujeres con útero grávido, recomiendan el uso de posición supina con desplazamiento lateral uterino 24 . Rocuronio debe ser revertido con sugammadex (si está disponible) y el bloqueo neuromuscular debe ser descartado. Durante el proceso de despertar un laringoespasmo y la repetición de una condición: NPI-NPO deben ser anticipadas. Una vez despierta la paciente, la urgencia de la cirugía debe ser revisada y las medidas de resucitación uterina puestas en práctica, además se deben considerar, nuevamente otras opciones anestésicas, incluyendo anestesia general, o intubación vigil, también la realización de una traqueostomía con anestesia local debe ser considerada. Si se considera continuar con la cirugía, bajo vía aérea y oxigenación adecuadas, los siguientes factores deben ser considerados:
• Ventilación controlada vs ventilación espontanea.
• Uso de rocuronio (si existe sugammadex).
• Anticipación de un nuevo escenario NPI-NPO.
• Laringoespasmo.
• Riesgo de aspiración.
• Obstetra experimentado para realizar la cesárea.
• Equipo neonatal informado de la falla intubación.
• Anestesia total intravenosa.
Tabla 2 Manejo después de entubación traqueal fallida
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Despertar |
Proceder con cirugía (Cesárea) |
| • Mantener oxigenación
• Mantener presión cricoidea, si no impide ventilación • Mantener posición Fowler o Decúbito lateral Izquierdo • Si usó rocuronio: revertir con sugammadex • Evaluar BNM y manejar awareness (parálisis prolongada) • Prevenir laringoespasmo y escenario Ni-Nox |
• Mantener anestesia
• Mantener ventilación, considerar beneficios de modo: Espontánea o Controlada Relajar con rocuronio – sugammadex disponible • Solicitar obstetra experimentado • Prevenir laringoespasmo y escenario Ni-Nox • Minimizar riesgo de aspiración Mantener presión cricoidea si no impide ventilar Drenaje gástrico Administrar Bloq’s H2 • Minimizar presión del fondo gástrico • Informar al equipo neonatal de intubación fallida • Considerar TIVA |
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Después de Despertar |
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| • Determinar grado de Urgencia quirúrgica con el equipo Obst
• RFIU si es apropiado • Opciones anestésicas Regional: en decúbito lateral Asegurar vía aérea antes de repetir anestesia general • Si se va a repetir anestesia: 2 operadores |
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| Todas las figuras son reproducciones del artículo original de Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 2015; 70:1286-1306, con autorización de Asociación de Anestesistas Obstétricos/ Sociedad de Vía Aérea Difícil (2015). | |
Extubación
La 4ta Auditoria Nacional de Vía Aérea (NAP 4), demostró que alrededor del 30% de eventos adversos que ocurrían durante una anestesia sucedían al final de la anestesia o durante la fase de recuperación 21 , estos pueden ser aspiración pulmonar, regurgitación, obstrucción de la vía aérea o hipoventilación. El plan y la preparación son cruciales, incluyendo un esquema para re-intubación. La extubación en obstetricia debe realizarse con la paciente despierta, capaz de obedecer órdenes y ventilando un volumen corriente adecuado. Las pacientes son clásicamente posicionadas en decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg por su riesgo de aspiración, sin embargo, se ha demostrado el efecto favorable de la posición de Fowler 5 . Esta tiene la ventaja de mejorar la permeabilidad de la vía aérea, la función respiratoria y proveer un mejor acceso a la vía aérea, especialmente en pacientes obesos. Si se considera que la re-intubación va a ser dificultosa (edema laríngeo, intubación traumática, pre-eclampsia), puede ser prudente re-evaluar la vía aérea con laringoscopia directa o fibrobroncospío y chequear por cualquier filtración alrededor del tubo endotraqueal, previo a la extubación.
Limitaciones
El Algoritmo Master entrega una estructura simple para ser usada en una situación de emergencia, sin embargo, dentro de éste están los Sub-Algoritmos 1, 2 y 3 que proveen un mayor detalle para cada escenario. Esto agrega complejidad que en una emergencia puede hacer difícil seguir el adecuado curso de acción.
Contiene una gran cantidad de información que para ser usada exitosamente requiere ser considerada previo a inducir la anestesia. En situaciones de emergencias, esto es improbable de ocurrir de una manera formal (ejemplo: leer cada sección y chequear cada factor a considerar). En realidad esta tabla puede ser mucho más útil, como herramienta de entrenamiento en anestesiólogos jóvenes más que para ser usadas en una emergencia.
En Algoritmo 3, cuando se enfrenta una condición de NPI-NPO, un abordaje cervical quirúrgico de emergencia debe ser realizado. En todo el documento, los autores puntualizan que las guías para procedimientos de cara anterior de cuello deben ser seguidas, estas no especifican que procedimiento debe ser realizado. Sin embargo, la última guía DAS enfatiza categóricamente que el procedimiento de elección es una cricotiroidotomia quirúrgica. Una técnica didáctica para ser realizada con bisturí y gum elastic bougie, es descrita como una enseñanza estandarizada, sin embargo esto debería ser repetido en las guías OAA/DAS en un intento para ayudar a los anestesistas con una nueva aproximación, en un escenario de: NPI-NPO.
Como en todas las guías, hay necesidad de mantener un grado de juicio clínico, cuando se enfrenta una situación clínica puntual. No se puede concluir que continuar con cirugía es el manejo correcto, después de cada intubación fallida, pero los autores delinean una estrategia detallada para ayudar en la toma de decisiones en esta situación.
Resumen
Las nuevas guías, proveen una estructura paso a paso, para el manejo de intubación difícil y fallida en obstetricia. Aunque muchos centros pueden tener sus propias guías, la producción de una directriz nacional, provee ahora una Algoritmo estándar. Tabla 1 en una herramienta de entrenamiento que permite la toma de decisiones y ayudar a determinar si despertar al paciente o continuar con la cirugía. Mensajes claves de estas guías son:
• Uso de ventilación con mascarilla, durante inducción de secuencia rápida.
• Remoción de la presión cricoidea, durante intubación fallida.
• Uso precoz de dispositivos supragloticos en intubación fallida.
• Uso de bloqueo neuromuscular profundo previo a definir.
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