Estilete con fibra óptica: Bonfils

José Guzmán O. ¹

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Rev Chil Anest Vol. 38 Núm. 2 pp. 157-162|doi:
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Diseñado por el médico anestesiólogo suizo P. Bonfils, quien en el año 1983 comunica su experiencia inicial en el síndrome de Pierre Robin ¹ . En 1996 Rudolph ² publica las primeras series de pacientes. Debieron transcurrir 20 años para que la empresa Karl Storz lo comercializara.

Este estilete es en esencia un conjunto de fibras ópticas con una cubierta metálica rígida en forma de J, la que tiene una conexión para la óptica y otra para la fuente de luz. Sus características son presentadas en la Figura 1, correspondiente al modelo adulto de 40 cm x 5 mm, pero existen 3 tamaños diferentes, con diámetros de: 2 – 3,5 y 5 mm (Tabla 1).

Figura 1 Bonfils adulto.

Tabla 1 Características generales del Bonfils

Dimensión	Ángulo visual	Longitud útil	Longitud total	Canal de trabajo
22 cm x 2,0 mm	80°	22 cm	32 cm	No
35 cm x 3,5 mm	90°	35 cm	49 cm	No
40 cm x 5,0 mm	110°	40 cm	54 cm	No
40 cm x 5,0 mm	110°	40 cm	52 cm	1,2 mm

Cada Bonfils se comercializa en dos versiones según el tipo de conexión (Figura 2):

• DCI (Direct Coupled Interface): un sistema propio de Karl Storz que incorpora la conexión para la óptica y luz en un solo dispositivo. No permite visión directa.

• Clásica (“eyepiece”): las conexiones para insertar una videocámara y la fuente de luz son independientes (Figura 3). Esta pieza óptica es articulada en las versiones de 3,5 y 5 mm. Permite visión directa.

Figura 2 Bonfils, gama completa, con conexión para cabezal de cámara y DCI.

Figura 3 Conexión de vídeo cámara y fuente de luz.

El Bonfils posee un mayor número de fibras que un fibrobroncoscopio, por lo que puede otorgar una mejor calidad de imagen, aunque ésta va a depender básicamente del procesador de imagen (Ej.: Telecam, Tricam, Image One o Image One HD), de la resolución de la pantalla y de la fuente de luz (Ej. Halógena, Xenón o LED). Cabe hacer notar que la limitante última en la calidad de imagen es la fibra y su número, por lo que los procesadores de alta definición no contribuyen en forma significativa a la obtención de una mejor visión.

El Bonfils puede utilizarse con una fuente de luz LED portátil (que tiene 2 baterías de ion litio) (Figura 4) y visión directa, haciéndolo útil en el escenario extra hospitalario ³ , o bien en pabellón, donde se puede conectar a una torre de cirugía laparoscópica, obteniéndose así una excelente imagen con la posibilidad de grabar y editar. En relación a esto último, la conexión a fuente de luz y cámara son universales, siendo compatible con gran parte de los equipos disponibles en el mercado.

Figura 4 Fuente de luz LED portátil.

Cada Bonfils posee un adaptador para la fijación del tubo orotraqueal de 15 mm de diámetro (Figura 5), el que además tiene una conexión para la eventual administración de oxígeno, que circula entre el Bonfils y el tubo orotraqueal. Tiene como finalidad permitir la oxigenación y el desempañamiento de la óptica, aunque es más práctico y más seguro utilizar una solución anti-empañante para este propósito. Esta conexión para oxígeno también ha sido utilizada para administrar lidocaína en intubación vigil, aunque resulta más efectivo un atomizador para tal efecto.

Figura 5 Adaptador para tubo orotraqueal y conexión a oxígeno

Cada Bonfils soporta la incorporación de un tubo orotraqueal cuyo diámetro sea al menos 0,5 mm mayor al del estilete. Es decir, el Bonfils de adulto puede ser introducido en un tubo orotraqueal de 6 mm o más, sin sobrepasar el extremo distal de éste (Figura 6). Es recomendable que el Bonfils y el tubo orotraqueal sean lubricados con un gel acuoso en forma suave, lo que hace más fácil la introducción y retiro de este instrumento.

Figura 6 Extremo distal del Bonfils.

Técnica de inserción

Existen tres técnicas de inserción descritas:

• Retromolar.

• Línea media.

• Con ayuda de un laringoscopio o introductor de LMA Proseal ⁴ .

La opción más clásica es la inserción retromolar, especialmente recomendada en abertura bucal limitada. La vía por línea media puede ser utilizada indistintamente y, en casos de macroglosia o durante el período de aprendizaje, puede efectuarse una suave laringoscopia para dejar espacio faríngeo al Bonfils. El estilete debe ser tomado con la mano dominante e introducirlo en la cavidad bucal en un ángulo de 45° en relación al eje mayor, para luego rotar hacia el operador el extremo proximal del instrumento. Una vez situada la punta del Bonfils en faringe, debe detenerse el avance hasta localizar las estructuras de la glotis, para luego avanzarlo al espacio subglótico. En este momento, la mano no dependiente libera el tubo orotraqueal del sujetador y se avanza hacia tráquea bajo visión directa. El estile se retira de la misma forma en que se introdujo (Figura 7).

Figura 7 Secuencia (1-8) de intubación con Bonfils.

Uno de los principales problemas en la curva de aprendizaje es el empañamiento de la óptica o las secreciones que obstaculizan la visión. Esto se corrige con el uso de antisialogogos como atropina o glicopirrolato y la aplicación de una solución anti-empañante. Otra maniobra que facilita la inserción de este instrumento es traccionar hacia cefálico la mandíbula y/o lengua para abrir el espacio orofaríngeo y levantar la epiglotis, facilitando la visión y paso del Bonfils hacia la glotis. Los movimientos deben ser cuidadosos y siempre bajo visión de la glotis, ya que la introducción a ciegas nos lleva con bastante probabilidad a esófago.

Cuando se conecta el Bonfils a una torre de imágenes, debemos centrar el cabezal de cámara para evitar la desorientación, enfocar, graduar la intensidad de luz y por último efectuar un balance de blancos.

Curva de Aprendizaje

Dos estudios ⁵ , ⁶ han evaluado la curva de aprendizaje para el Bonfils, coincidiendo en que se necesitan aproximadamente 20 intubaciones para lograr el expertise necesario. Se piensa que en los casos de intubación difícil pudiera requerirse una experiencia previa de 50 pacientes.

 

Utilidad Clínica

El Bonfils fue comercializado recién el año 2003, cuando se reportan las primeras experiencias en la literatura inglesa. En estos 7 años, diversos grupos han coincidido que es un instrumento muy útil, tanto en la vía aérea normal como difícil.

La tasa de éxito en vía aérea normal alcanza el 90-95% al primer intento y en el tercero al 99 o 100%. Básicamente la tasa de fracaso se debe a una incompleta curva de aprendizaje o interferencia de la visión por secreciones. El tiempo requerido para realizar el procedimiento es en promedio 20 a 40 segundos ⁵ , ⁶ .

En vía aérea difícil ⁷ , ⁸ (fracaso de laringoscopia tradicional o con predictores positivos) también ha resultado exitoso, incluso en pacientes intubados en forma vigil, con una tasa de éxito que fluctúa entre el 90-98% al primer intento, con tiempos que varían entre 40 y 80 segundos. Los escasos fracasos se deben nuevamente a las razones señaladas anteriormente.

Principales Ventajas

• Muy buena calidad de imagen.

• Diámetro pequeño, por lo que puede ser utilizado con apertura bucal a partir de 1,5 cm.

• Su forma lo hace útil en inmovilización cervical.

• Maniobrable, puede desplazar epiglotis o tumores de laringe u orofaringe.

• Puede ser utilizado en intubación vigil, previa sedación y uso de anestésicos locales.

• Portable, puede ser utilizado en manejo de la vía aérea fuera de pabellón.

• Corta curva de aprendizaje.

• Fácil de limpiar y esterilizar.

• Resistente y larga vida útil.

• Menor precio que fibrobroncoscopios y videolaringoscopios.

Principales desventajas

• Rigidez, que no permite intubar por vía nasal ni posicionar un tubo doble lumen.

• Potencialmente traumático por ser metálico no flexible.

• Requiere el uso de solución anti-empañante o similar.

Intubación Vigil

Inicialmente el Bonfils no fue concebido para la intubación en paciente despierto (aunque existe una versión con canal de trabajo), pero varias publicaciones avalan esta indicación, comunicando una alta tasa de éxito ⁹ , ¹³ . Se recomienda sedar al paciente suavemente, y realizar anestesia tópica con lidocaína, administrada con atomizador, nebulización, punción transtraqueal o a través del canal de trabajo. No existe una recomendación clara al respecto, sino que más bien depende de la experiencia y preferencia de cada anestesiólogo.

La técnica vigil, tiene prácticamente las mismas indicaciones que la fibrobroncoscopia flexible, y se ha utilizado en pacientes con inmovilización cervical por trauma, absceso periamigdaliano, tumores de orofaringe y laringe.

Experiencia en Pediatría

La experiencia con Bonfils en el manejo de la vía aérea pediátrica es muy limitada. La mayoría son reportes, varios de ellos exitosos tanto en neonatos como niños ¹⁴ , ¹⁷ . Sólo un estudio evalúa su utilidad en forma sistemática (55 niños), encontrando que la tasa de éxito y el tiempo en lograr la intubación no son muy aceptables ¹⁸ .

Bonfils e Inmovilidad Cervical

Pareciera ser que una de las principales ventajas o nicho del Bonfils es en el manejo de la vía aérea en pacientes con inmovilización cervical (Ej.: collar cervical por trauma) o rigidez cervical (Ej.: espondilitis anquilosante), en especial si está asociada a una apertura bucal limitada. Dos estudios comparan el movimiento cervical producido por la intubación con hoja Macintosh vs Bonfils, mostrando un claro beneficio a favor de éste, comparable al que produce una LMA Fastrach ¹⁹ , ²⁰ . El éxito de intubación en este escenario también es mayor con el Bonfils vs hoja Macintosh ²¹ y algunos reportes muestran su éxito en pacientes con rigidez o trauma cervical ³ , ⁹ .

Comparación con otras alternativas de intubación

Sólo existen dos artículos publicados. Uno compara el Bonfils con LMA Fastrach en pacientes con predictores de intubación difícil (80 pacientes en total), donde se encontró que el Bonfils fue claramente superior tanto en el éxito de intubación al primer intento como en el tiempo en lograrlo ⁸ . El otro estudio, compara el Bonfils con el fibrobroncoscopio en el manejo de la intubación fracasada con laringoscopia tradicional (116 pacientes en total), encontrándose que el Bonfils es una muy buena alternativa en este escenario, con tiempos de intubación menor que el fibrobroncoscopio ²² .

Hasta el momento no existen otros estudios clínicos donde se compare este estilete con otras alternativas más modernas, en especial con videolaringoscopios o LMA C-Trach, excepto uno reciente ²³ efectuado en un simulador (en vía aérea normal y difícil) donde se evalúa y compara su desempeño (Macintosh, Bonfils, Glidescope y C-Trach), encontrándose una alto porcentaje de éxito, en un tiempo razonable pero con una curva de aprendizaje más larga que C-Trach y Glidescope, siendo este último el instrumento preferido por los participantes del estudio.

Complicaciones

El Bonfils, por ser un estilete rígido y metálico es potencialmente traumático. Utilizado en manos experimentadas pareciera ser poco probable que esto ocurra. Sólo se ha reportado una complicación seria ²⁴ , que corresponde a un enfisema subcutáneo facial y cervical, debido al uso de un alto flujo de oxígeno (10 lts por minuto) a través de su conexión. Lo recomendado pareciera ser no más de 3 lts por minuto ²⁵ . Es necesario dejar en claro que la administración de oxígeno por el Bonfils es absolutamente prescindible.

Esterilización

El Bonfils es fácil de limpiar y puede ser esterilizado en gas o en solución líquida ya que es completamente sumergible. Por tener fibra óptica, no puede ser esterilizado en autoclave ya que temperaturas sobre 60°C dañan la fibra.

Rol y proyección del Bonfils en el manejo de la vía aérea difícil

Varios estiletes con fibra óptica se han diseñado en la última década (Ej.: Styletscope, Levitan, Shikani Optical Stylet, SensaScope, etc.) pero pocos se han comercializado y aún menos han superado la evaluación clínica ²⁶ . Quizás el Bonfils sea el único sobreviviente de su especie.

La tecnología puesta al servicio de la medicina evoluciona a pasos agigantados y la fibra óptica se está reemplazando por sensores electrónicos de imagen (CCD o CMOS) que digitalizan la imagen. Este cambio ya se hizo en los videolaringoscopios y pronto alcanzará a los endoscopios. De hecho, ya existen al menos 2 estiletes con sensor de imagen y luz LED en su extremo distal y con una pantalla de 4 pulgadas en su extremo proximal, haciéndolo portátil y autónomo (Sunscope y Trachway) ²⁷ , ²⁸ .

El Bonfils es útil tanto en la vía aérea difícil anticipada como no anticipada, pero los videolaringoscopios (Glidescope, C-MAC, AWS, etc.) prometen ser la principal herramienta en este último escenario, debido a su alta eficacia y corta curva de aprendizaje, desplazando de este nicho al Bonfils ²⁹ , ³⁰ .

Por sus características el Bonfils (y otros estiletes con visión) seguirán siendo útiles especialmente en inmovilización cervical y apertura bucal limitada (+ 2 cm). También representan una buena alternativa al fibrobroncoscopio en el manejo de la vía aérea difícil anticipada, en especial cuando existen tumores de orofaringe y laringe, debido a su maniobrabilidad y capacidad de desplazar masas tumorales o levantar epiglotis.

 

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