Andrea González 1 , Juan Carlos De la Cuadra 1 , Fernando Altermatt 1 , Verena Brandes 1 , Alejandro González 1
Rev Chil Anest Vol. 39 Núm. 3 pp. 229-239|doi:
PDF|ePub|RIS
Introducción
La cirugía bariátrica por laparoscopía se asocia a menor tiempo de recuperación y dolor postoperatorio. Los fármacos -bloqueadores han demostrado mayor rapidez en la recuperación, disminución de los requerimientos de analgesia postoperatoria y mejor manejo hemodinámico en forma significativa en cirugía laparoscópica no bariátrica. No existe evidencia sobre el uso de -bloqueadores en cirugía bariátrica laparoscópica en el consumo de opiáceos postoperatorio.
Objetivo General
Determinar si el propranolol previo a inducción anestésica en gastrectomías en manga laparoscópica disminuye el consumo de morfina postoperatoria.
Material y Métodos
Proyecto aprobado por comité de ética. Se estudiaron adultos > 18 y < 65 años, IMC > 30 kg/m2, ASA I-II sometidos a gastrectomía en manga laparoscópica con consentimiento firmado. Se excluyeron pacientes con insuficiencia hepática, renal, cardíaca y/o respiratoria, consumo crónico de -bloqueadores y opiáceos, asma, diabetes, bloqueos cardíacos, hipertensión arterial, bradicardia (FC < 60 latidos por minuto), incapacidad mental. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en 2 grupos: control (suero fisiológico 20 ml) y grupo propranolol (2 mg en 20 ml suero fisiológico). El anestesiólogo fue ciego al contenido de la jeringa. Antes de la inducción se administró 5 ml de la jeringa preparada cada 5 minutos hasta lograr frecuencia cardíaca (FC) menor a 65 lpm o completar los 20 ml. La anestesia general fue estándar. Inducción con 3 g/kg de fentanilo, propofol, vecuronio y mantención con sevoflurano para mantener BIS entre 40-60. Se administró 50 g de fentanilo cada vez que existió aumento del 15% de la PA y/o FC basal y antes de instalar sonda gástrica gruesa. Los pacientes fueron operados por 2 cirujanos expertos con la misma técnica quirúrgica. Se infiltró el sitio de los portales con bupivacaína. En recuperación se instaló bomba de PCA de morfina. La analgesia se complementó con 40 mg c/12 horas de parecoxib. Se registró EVA y consumo morfina a los 120 minutos, 6, 12 y 24 horas. El cálculo muestral se realizó en base a estudio piloto para consumo de morfina a las 2 horas, error 0,05 y poder 90%, para diferencia significativa en promedio de 4 mg con desviación estándar de 3, considerándose un N necesario de 13 pacientes por grupo. Se determinó 15 pacientes por grupo por posibles pérdidas. El análisis estadístico se hizo con t Student, test de Fisher y ANOVA. Se consideró una p significativa < 0,05.
Resultados
Se reclutaron 26 pacientes, pero se excluyó uno por violación de protocolo. El análisis de los 25 pacientes muestra resultados que no variarían al completar el N predeterminado, por lo que se decidió éticamente concluir el estudio. No hubo diferencia estadísticamente significativa en los datos demográficos, en dosis de fentanilo, propofol ni sevoflurano. Los pacientes del grupo control que lograron FC < 65 lpm al administrar los ml de la jeringa fueron 6/14 y los del grupo propranolol fueron 7/11. Estas proporciones no fueron estadísticamente significativas. La dosis promedio por kg de peso de propranolol fue 0,01367 mg/kg (DS 0,00748). No hubo efectos adversos por el uso de propranolol. El consumo de morfina promedio en grupo control a los 120 minutos, 6, 12 y 24 horas fue de: 11,2 (DS 6,36), 15 (DS 6,96), 18 (DS 9,31), 21,3 (DS 11,8), respectivamente. El consumo de morfina promedio del grupo propranolol a los 120 minutos, 6, 12 y 24 horas fue de: 11,1 (DS 10,6), 16 (DS 7,92), 18,6 (DS 9,31), 24 (DS 13,16) respectivamente. No Hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en ninguna medición. Tampoco hubo diferencia en las EVA reposo y dinámica en las mediciones entre los grupos.
Conclusiones
Este estudio no demostró efecto del propranolol en el consumo de morfina postoperatoria en gastrectomía en manga laparoscópica. Las razones pueden ser: primero, simplemente el propranolol no tiene efecto en la disminución del consumo de morfina. Los estudios con resultados positivos han usado esmolol como -bloqueador y en perfusión continua durante el intraoperatorio. Segundo, los pacientes fueron insuficientemente -bloqueados para conseguir el efecto buscado. El hecho de que la proporción de pacientes que logran FC < 65 latidos por minuto, no es estadísticamente diferente entre grupos, impide demostrar que hubo efecto de -bloqueo. Suponíamos que la estabilidad hemodinámica lograda por el -bloqueo disminuiría el consumo de fentanilo intraoperatorio y en consecuencia el consumo de morfina postoperatorio (por disminución de hiperalgesia asociado a opiáceos). La disminución de fentanilo tampoco pudo demostrarse (sugerencia de falta de -bloqueo para lograr estabilidad). La dosis de propranolol intravenosa usada en la literatura es muy variable, entre 2-20 mg (mediana 0,1 mg/kg) y nuestra dosis promedio fue 1,3 mg (0,013 mg/kg), pero estos estudios están realizados en pacientes sanos despiertos, contextos muy distinto a los pacientes quirúrgicos. La dosis inicial de fentanilo en la inducción más la dosis obligada pre sonda puede haber dejado poco margen para que influyera el propranolol en la dosis final. Nuestro diseño puede haber influido en los resultados (dosis propranolol, frecuencia objetivo, fentanilo en la inducción). Se deben realizar otros estudios para evaluar el impacto del propranolol en el consumo de morfina postoperatoria en gastrectomía en manga laparoscópica.
