PDF | DOI: 10.25237/congreso-2024-027
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Autores
Daniel Celis Duran
División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago.
Wilbaldo Salas Morales
División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago.
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Introducción
Una malformación arteriovenosa uterina (MAV) es una causa
infrecuente de sangrado uterino anormal (SUA) correspondiendo a fístulas
arteriovenosas entre ramas intramurales de arterias uterinas y el plexo venoso
miometrial. La terapia médica resulta exitosa en 88% de los casos y la
embolización selectiva de arterias hasta en 90%, como tratamiento definitivo o
puente para la histerectomía. Se presenta el caso de una MAV gigante de alto
flujo que se resuelve con histerectomía total abierta en circulación
extracorpórea (CEC) veno-venosa.
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Antecedentes y hallazgos clínicos
Paciente de 44 años, sana, multípara de 1 que consulta en
servicio de Ginecología del Hospital Clínico de la PUC por sangrado
intermenstrual e hipermenorrea. Estudio con RNM de pelvis muestra una MAV de
alto flujo de 9 x 11 cm de diámetro, centrada en el ligamento ancho y parametrio
derecho, con formación de aneurisma arteriovenoso de 4,2 cm comprometiendo el
miometrio superficial y profundo del cuerpo e istmo uterino.
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Calendario (cronología)
Se inicia tratamiento médico con regular respuesta y abandono de controles.
Consulta 2 años después por empeoramiento clínico asociando metrorragia y
síndrome anémico severo que requiere transfusiones para estabilización
hemodinámica. RNM de control con aumento de MAV a 13 x 11 mm con marcada
congestión y hemorragia. Dado características, se decidió embolización selectiva
de arterias uterinas e instalación de balones en arterias iliacas previo a
histerectomía, siendo frustro en 3 oportunidades, persistiendo deterioro clínico
(anemia microcítica hipocrómica severa) y riesgo inminente de transfusión
masiva, decidiendo realizar una Histerectomía total en CEC.
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Plan anestésico
Anestesia general con monitorización invasiva, 2 vías venosas
periféricas 14G, catéter venoso central pentalumen por acceso yugular izquierdo,
profundidad anestésica con BIS, temperatura y sonda foley. Coordinación con
banco de sangre para protocolo de transfusión masiva, uso de aspiradores de
campo de la CEC para recuperación de sangre total y uso de cell-saver para los
tiempos quirúrgicos fuera de CEC.
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Conflictos de interés
Se realizó canulación venosa de CEC veno-venoso vía yugular
interna derecha y femoral derecha, laparotomía media xifopubiana que evidenció
una gran masa tumoral multilobulada de 30 x 30 cms que ocupa pelvis y 2/3
cavidad abdominal. Se realizó clamp arterial para control vascular en caso de
hemorragia masiva. Por abordaje retroperitoneal se realizó disección del tumor
en piso pelviano y región presacra, sección y punto de ligamentos redondos e
infundíbulo pélvicos y ureterolisis bilateral. Una vez realizada la
histerectomía, se evidenciaron múltiples focos de sangrado de vasos de la MAV
que una vez controlados, se retira shunt veno-venoso. La anestesia para la
cirugía se realizó en base a opioides y noradrenalina con dosis máximas hasta
0.04 mcg/Kg/minuto. Se realizó una CEC de 323 minutos, para una duración total
de la cirugía de 11 horas. Se reanima tempranamente con hemoderivados y 2 litros
de cristaloides, incluido el priming del sistema. Manejo de coagulopatía con
infusión de ácido tranexámico, concentrado de complejo protrombínico y
desmopresina según TEG.
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Discusión y Conclusiones
Las indicaciones habituales para el uso de CEC son cirugía
cardíaca y de grandes vasos. No existe consenso en la literatura sobre el uso de
CEC como procedimiento de rutina para cirugía no cardiaca considerada de alto
riesgo. También se describe como rescate intraoperatorio de emergencia, por lo
que podría considerarse en casos de cirugía en que están implicados grandes
vasos torácicos, abdominales o pélvicos, en que es esperable complicaciones
hemorrágicas o inestabilidad hemodinámica, tal es el caso de resección o
descompresión de MAV complejas. Presentamos un caso de utilización de la CEC
mediante bypass veno venoso para continuar la perfusión del resto del cuerpo
mientras se evita perfundir el territorio a intervenir permitiendo, además, en
caso de hemorragia masiva, que la sangre perdida pueda ser recuperada y
recirculada, con el fin de mantener la perfusión y el volumen intravascular.
Existen al menos 100 casos publicados desde 1949 de MAV uterinas que responden
a tratamiento médico y/o terapia endovascular, dejando la histerectomía como
último eslabón de tratamiento con el fin de preservar la fertilidad, pero de
este tamaño? Cabe la pena plantearse, ¿hubiese sido distinta la evolución de la
paciente sin el uso de CEC?.
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Contacto
Nombre: Wilbaldo Salas M.
Correo electrónico: wisalas@uc.cl / salaswe@gmail.com
