Julián Aliste MD. 1 , Daniela Bravo MD. 1 , Sebastián Layera MD. 1
ORCIDRecibido: 08-11-2019
Aceptado: 10-11-2019
©2020 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 49 Núm. 1 pp. 14-27|https://doi.org/10.25237/revchilanestv49n01.04
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Upper extremity nerve blocks
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Introducción
Los bloqueos de nervios periféricos son altamente populares en cirugía de extremidad superior (ES) dado que, si son bien ejecutados, más allá de sólo otorgar analgesia postoperatoria pueden producir anestesia quirúrgica, la que se puede complementar con grados variables de sedación y evitar así la anestesia general y sus efectos adversos.
Estos bloqueos son ideales en casos de cirugía ambulatoria, ya que proveen altas más precoces, mejor control del dolor, y menos efectos adversos[1]. El uso de coadyuvantes puede prolongar su efecto hasta 24 horas[1]. Sin embargo, si es requerido un efecto más duradero, se debe proceder con un bloqueo continuo mediante la infusión de anestésicos locales (ALs) a través de un catéter perineural[1].
Un adecuado conocimiento de la anatomía del plexo braquial (PB) y de la inervación osteomuscular permite planificar de manera óptima el bloqueo acorde a la cirugía y a las características del paciente.
Los abordajes más frecuentemente utilizados para el PB son interescalénico, supraclavicular, infraclavicular y axilar[1].
Respecto a la técnica de neurolocalización, en bloqueos de PB el ultrasonido (US) ha demostrado acortar los tiempos de ejecución del bloqueo, reducir los pases de aguja, menor dolor asociado al procedimiento, menor incidencia de punción vascular, bloqueo sensitivo más rápido y mayor tasa de éxito[2]. Además, la evidencia favorecería aquellas técnicas con menos inyecciones[2].
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Anatomía
En el 75% de los individuos el plexo braquial (PB) (Figura 1) deriva de los ramos anteriores de las raíces desde C5 a T1 con contribuciones variables de C4 y T2[3]. La distancia que recorren las raíces (ramos anteriores) desde el foramen hasta conformar los troncos del plexo es variable, siendo habitualmente entre 30 mm y 60 mm[3].
Figura 1. Plexo braquial.
Figura 2. Inervación ósea extremidad superior. Visión anterior y posterior.
La duramadre del manguito dural de cada raíz se transforma en el epineuro y perineuro en su trayecto hacia la periferia[3].
Antes de formarse los troncos, desde las raíces emergen el nervio torácico largo (NTL) (C5-C6-C7) que inerva el músculo serrato anterior y el nervio dorsoescapular (NDE) (C5) que inerva los músculos romboides y elevador escapular. Ambos nervios tienen un trayecto a través del músculo escaleno medio (MEM) o entre este último y el escaleno posterior, lo que debe considerarse en bloqueos a este nivel. Además, hasta en un 20% de los casos el nervio frénico (NF) puede provenir desde raíces del PB y no del cervical. Por último, las raíces C5-C6-C7-C8 inervan los músculos escalenos y longus colli[3].
En su trayecto entre el MEM y el músculo escaleno anterior (MEA) las raíces pasan a conformar los troncos del PB. A este nivel desde el tronco superior emergen el nervio supraescapular (NSE) que inerva los dos tercios posteriores de la articulación del hombro, la articulación acromio-clavicular y los músculos supra e infraespinoso, y el nervio subclavio que inerva el músculo del mismo nombre y la cara póstero-inferior de la clavícula[3],[4].
Aún a nivel interescalénico, cada tronco origina una división anterior (flexores) y posterior (extensores) las cuales son fácilmente identificables en su paso por sobre la primera costilla, lateral a la arteria subclavia, organizadas en forma de racimo. A nivel de divisiones no se originan nervios terminales en general.
En su paso retroclavicular, las divisiones se unirán para formar los cordones o fascículos; medial (C5-C6-C7), lateral (C5-C6-C7-C8-T1) y posterior (C8-T1), que inicialmente a nivel costoclavicular mantienen una relación compacta y aún lateral a la arteria subclavia (ASC), para luego distribuirse rodeando a esta última ya como arteria axilar (AA)[5].
A pesar de sus nombres, los cordones a nivel infraclavicular no necesariamente se ubican en esa relación con la AA, encontrándose más frecuentemente en una ubicación posterolateral, pero en un mismo plano fascial con la arteria[6].
El cordón lateral (CL) originará el nervio pectoral lateral (NPL), que inerva el músculo pectoral mayor y emite un ramo articular para la articulación del hombro. Además de este cordón emerge el nervio musculocutáneo (NMC) que a nivel axilar abandona la vaina periarterial axilar y penetra en los músculos flexores del antebrazo, para luego inervar la cara distal anterior del húmero, la articulación del codo por anterior y, por último, la región cutánea lateral del antebrazo. Además, el CL origina la porción lateral del nervio mediano (NM)[3].
El cordón medial (CM) emite varios ramos terminales. Entre ellos el nervio pectoral medial que inerva principalmente el músculo pectoral menor. Además, origina los nervios cutáneos mediales del brazo y antebrazo, y la porción medial del NM.
El cordón posterior (CP) origina los nervios subescapulares superior e inferior, que inervan la cara anterior de la escápula, los músculos en esta región y parte de la cápsula articular del hombro. Además, se originan el nervio tóracodorsal (NTD), que inerva el músculo dorsal ancho, y el nervio axilar (NA), que inerva la cabeza y cuello humeral, el músculo deltoides y la cápsula glenohumeral[3].
Finalmente, a nivel axilar, desde el borde lateral del músculo pectoral mayor, encontramos sólo los nervios que persisten rodeando la arteria axilar. El nervio radial (NR) que inerva la mayor parte del dorso óseo, cutáneo y músculos extensores del antebrazo, muñeca y región dorso-lateral de la mano. El NM que inerva parte del codo, la cara anterior ósea y muscular del antebrazo y la región ventro-lateral de la mano. El nervio ulnar (NU) inerva los músculos flexores mediales de la muñeca y mano junto con el aductor del pulgar y los encargados de la ulnarización del carpo más el componente óseo, músculo-tendinoso y cutáneo de la región medial de la mano[3].
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Cintura escapular
La inervación de las estructuras que componen la cintura escapular proviene principalmente del PB, pero también puede recibir aportes desde el plexo cervical superficial y el ramo anterior de la segunda raíz torácica (T2).
El plexo cervical superficial, a través de los nervios supraclaviculares, inerva la cara anterior de clavícula y la piel de la capa del hombro[3].
La raíz T2 puede inervar la articulación esterno-clavicular y además conforma el nervio intercostobraquial que inerva la axila y la región cutánea medial del brazo[3].
A su vez el PB es el principal encargado de la inervación de la articulación del hombro a través de los nervios supraescapular, axilar, pectoral lateral y subescapulares[7]. Además, el nervio subclavio inerva la cara posterior de la clavícula[3],[4]. Dado que los nervios supraescapular y subclavio emergen precozmente a nivel del tronco superior, los bloqueos por sobre la clavícula (interescalénico y supraclavicular) son altamente eficaces en otorgar analgesia en cirugías de hombro y clavícula. Sin embargo, bloqueos más específicos y a la vez más distales que intentan evitar la parálisis hemidiafragmática (PHD) secundaria al bloqueo del NF han demostrado ser alternativas analgésicas válidas para esta región, aunque no todas equivalentes al bloqueo interescalénico[8].
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Territorio medio-humeral a distal
Para el bloqueo de esta región debe considerarse un adecuado bloqueo de los nervios más terminales del PB, los nervios radial, mediano, musculocutáneo y ulnar.
En general, si se desea anestesia quirúrgica para una cirugía con isquemia es esencial conocer los territorios inervados por estos cuatro nervios, las características del procedimiento quirúrgico y el nivel en que se instalará el torniquete. Además, si el abordaje quirúrgico se ejecuta por la cara medial del brazo o antebrazo, en pacientes despiertos o levemente sedados es crucial el bloqueo de los nervios cutáneos mediales que también provienen del PB.
Respecto al dolor producido por el mango de isquemia, cuando se instala el torniquete en el brazo es necesario el bloqueo del NMC y del NR. En cambio, si el torniquete se ubica a nivel del antebrazo se requiere que el NR y el NM estén bloqueados.
Cuando la cirugía se realiza bajo anestesia general, tanto para bloqueos prequirúrgicos como post quirúrgicos, se debe considerar que el bloqueo del NMC es necesario en cirugía a nivel del húmero terminal y codo, pero no en cirugía distal a este último y así se puede preservar la flexión del codo en el post operatorio.
En cirugía de mano, el bloqueo del NU es necesario para procedimientos en cuarta o quinta metacarpo-falanges, pero no así para las tres primeras.
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Pared torácica
Algunos nervios del plexo braquial inervan músculos de la pared torácica y han sido considerados relevantes en algunas cirugías a este nivel. Entre estos nervios se incluyen los nervios pectorales lateral y medial que inervan los músculos pectorales y que su bloqueo podría cumplir cierto rol analgésico, aún en discusión, en procedimientos que comprometan tanto el músculo o su fascia ya sea por daño directo o distensión. En esta misma línea, cirugías reconstructivas de mama que utilicen injertos de músculo dorsal ancho podrían favorecerse del bloqueo del nervio tóracodorsal.
Sin embargo, en general estos nervios se bloquean en su trayecto a nivel del tórax y se les considera bloqueos de tronco y no se discutirán en esta revisión.
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Bloqueo interescalénico
El bloqueo interescalénico (BIE) del plexo braquial representa el estándar en cirugía de hombro[7],[8] en términos de analgesia, satisfacción y menor estadía hospitalaria. Dado su elevada incidencia de efectos colaterales, su indicación debe ser siempre sopesada según los antecedentes de cada paciente.
Profundo a la fascia prevertebral, entre el MEA y el MEM se ubica la imagen ecográfica clásica (estructuras redondeadas hipoecoicas) del PB que pueden representar tanto las raíces en su transición a troncos o a estos últimos previo a dividirse. La hipoecogenicidad de éstos, se explicaría por una mayor concentración fascicular que de tejido conectivo, lo cual determinaría su mayor susceptibilidad a daño traumático con secuelas. A este nivel el plexo está dentro de una vaina de tejido conectivo. El inyectar dentro de esta vaina fascial produciría una mayor duración de bloqueo[9] y mayor posibilidad de distribución cefálica del AL[7]. Cuando se observan tres estructuras hipoecoicas (tipo semáforo), estas pueden corresponder a C5, C6, C7 o C5 y una raíz C6 subdividida. La raíz de C6 tiende a ser más grande que C5. Esto último puede explicar que inyecciones entre los puntos hipoecoicos medio e inferior del “semáforo”, dado que estarían rodeados por el epineuro/duramadre de C6, podrían extenderse hacia el neuroaxis y explicar bloqueos bilaterales reportados en la literatura[10].
A la altura clásica de inyección (nivel del cricoides) el NF emerge del surco interescalénico, anterior al plexo braquial a una distancia promedio de dos milímetros[7]. En su recorrido hacia distal, el nervio se aleja del plexo a razón de tres milímetros por cada centímetro de recorrido sobre el MEA[7] y bajo la fascia prevertebral, para luego continuar su recorrido intratorácico. Esta proximidad explicaría el frecuente bloqueo frénico con abordajes del plexo por sobre la clavícula alcanzando hasta un 100% en BIE[7],[8].
Por último, es importante recordar que hasta en un 90% de los pacientes, tanto en la superficie del MEM como en su interior se puede visualizar estructuras nerviosas que con mayor frecuencia corresponde al NDE y en menor medida con el NTL[11], por lo tanto, en todos los abordajes a través del MEM deben evitarse estructuras que pudieran corresponder a estos nervios. Ante la duda el uso de neuroestimulación, puede ayudar a diferenciarlos[11].
La guía por US en BIE ha demostrado ser superior a neuroestimulación (NE), permitiendo menores tiempos de ejecución, menos pases de aguja, menos punciones vasculares, menos dolor asociado al procedimiento, latencia más corta, la posibilidad de disminuir hasta cinco veces el volumen efectivo mínimo (VEM) de ALs, y menos catéteres disfuncionantes[2].
Con el paciente mirando contralateralmente, el transductor se ubica a nivel del cartílago cricoides y se escanea lateralmente (Figura 3A) hasta identificar el surco interescalénico y el plexo a este nivel (Figura 3B).
Figura 3. A. Posición transductor BIE; B. Sonoanatomía BIE: MEA: músculo escaleno anterior; MEM: músculo escaleno medio; MECM: músculo esternocleidomastoideo; C5: 5ª raíz cervical; C6: 6ª raíz cervical; NF: nervio frénico; Punto azul: sitio de inyección intrafascial; Punto naranjo: punto de inyección extrafascial.
Se han descrito abordajes posteriores, tipo paravertebral, donde el objetivo de punción ecográfica es finalmente el mismo, raíces C5-C6 y cuya ventaja radicaría en generar mayor trayecto en la instalación de catéteres manteniendo el sitio de entrada más alejado del campo quirúrgico[12]. También está descrito el abordaje fuera de plano en el cual obteniendo la imagen de raíces/troncos, se realiza una punción de medial a lateral fuera de plano, la cual también sería ventajosa para la instalación de catéteres[13]. Por último, lo más frecuente es el abordaje en plano desde lateral a medial con la misma imagen de raíces/troncos[1].
Estudios de dosis han determinado que es posible generar un bloqueo sensitivo y motor preoperatorio de las raíces de C5 y C6 con volúmenes tan bajos como 0,95 mL de bupivacaina 0,5% distribuido en 2 inyecciones (entre C5-6 y C6-7). Sin embargo, el mismo estudio determinó que al menos 3 mL son necesarios para una adecuada analgesia a las 6 horas postoperatorias, pero con un intervalo de confianza amplio (0,5 a 11,5 mL) y que hasta 4 mL podría correlacionarse con ausencia de bloqueo frénico[14]. Un estudio similar concluyó que 5 ml de ropivacaina 0,75% distribuido en tres inyecciones guiadas a cada tronco poseía una eficacia similar con respecto a anestesia quirúrgica con una duración media de la analgesia postoperatoria de 10 horas siendo esta última invariable respecto al volumen[15]. Sin embargo, otros estudios que han evaluado la relación volumen/masa y duración de bloqueo han determinado que, aunque esta relación existe no es lineal y por ejemplo, cuadriplicar la dosis de ropivacaina 0,375% (de 10 a 40 mL) sólo prolongó en un 50% el efecto, de 10 a 15 h. Un resultado similar se logra duplicando la concentración, pero manteniendo el volumen[16].
Dado que volúmenes menores de 10 mL a pesar de generar bloqueos quirúrgicos exitosos se pueden asociar a mayor incidencia de dolor postoperatorio en bloqueos de dosis única[16] y que otros estudios no han demostrado que disminuyendo el volumen se logre disminuir la incidencia de parálisis hemidiafragmática lo suficiente[7], pareciera más recomendable no transar en el volumen inyectado si una técnica continua no será utilizada para mantener la calidad analgésica en el tiempo. Por otro lado, si el riesgo de parálisis frénica es prohibitivo en un determinado paciente, es razonable mejor recurrir a alguna técnica de bloqueo o analgesia alternativa al BIE.
Inyecciones intrafasciales prolongarían el efecto de bloqueos con dosis única[9]. Sin embargo, bloqueos únicos, extra-paraneurales, inyectando posterior al plexo braquial disminuyen la incidencia de parálisis frénica[17]. Respecto al número de punciones se ha descrito que tanto una, dos y tres inyecciones, ya sea entre C5 y C6, entre C5-C6 y C6-C7 o dirigidas a cada tronco respectivamente poseen una adecuada eficacia, sin embargo, no existen estudios comparativos entre ellas. Dada la posibilidad de que lo interpretado como C6-C7 o tronco medio-tronco inferior corresponda a una subdivisión de C6 compartiendo un epineuro común[10], recomendamos una sola inyección entre C5-C6 por ser eficaz y seguro.
Dado que la severidad del dolor postoperatorio en cirugías de hombro abiertas o artroscópicas tiende a durar más de 24 hrs, BIE es uno de los bloqueos de PB con más evidencia apoyando el uso de catéteres e infusión continua de ALs. Hasta ahora no existe suficiente literatura comparando bloqueos continuos contra bloqueos simples con coadyuvancia.
La forma más frecuente de instalación de catéteres guiados por US es desde postero-lateral hacia antero-medial, pudiendo dejarse el catéter dentro o fuera de la vaina que rodea el plexo. Esto último disminuye la incidencia de PHD, pero no la previene completamente[18].
Las concentraciones y volúmenes de infusión empleados son altamente variables, pero conceptualmente si un catéter está bien ubicado y no se desplaza, no se requerirían concentraciones ni volúmenes elevados para obtener una adecuada analgesia.
Debido a la alta movilidad del cuello y la poca profundidad del plexo en la mayoría de los pacientes, la frecuencia de desplazamiento con retiro accidental de catéteres a este nivel es alta. Incluso, catéteres instalados preoperatorios pueden salirse durante el intraoperatorio o con el retiro de los campos estériles dada la cercanía con el sitio quirúrgico.
Dentro de los efectos colaterales, ninguna técnica ha logrado disminuir a menos de 20% la PHD con BIE en en punción única[8] o 15% con BIEC[18], siendo habitual un 90-100% con una técnica estándar. A esto se asocia frecuentemente (también dependiente de volumen y sitio de administración) la presencia de disfonía por parálisis del nervio laríngeo recurrente ipsilateral y síndrome de Horner por bloqueo de la cadena simpática cervical y sus ganglios.
Respecto a las complicaciones traumáticas por la punción, el correcto uso del US, ejecutando una adecuada sonoidentificación de estructuras vasculares y neurológicas permitiría disminuirlas. Es recomendable evitar estructuras que pudieran ser nervios en relación con el MEM en el trayecto hacia el plexo[11], evitar que la aguja avance hasta el MEA donde podría dañarse el NF[19], no inyectar entre una segunda y tercera estructura hipoecoica dentro de la vaina del plexo[10] y esforzarse por identificar estructuras vasculares que no siempre son muy evidentes en esta región.
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Bloqueo supraclavicular
El bloqueo supraclavicular (BSC) del plexo braquial guiado por US es altamente popular dada su eficacia, eficiencia y replicabilidad tanto para anestesia o analgesia distal al hombro. Además, evidencia reciente lo ha ratificado como equivalente a BIE en analgesia postoperatoria en cirugía artroscópica de hombro[8].
El BSC aborda el plexo cuando los troncos se dividen, aun estando entre los músculos escalenos, pero más cercano al nivel de la inserción en la primera costilla donde, además, encontramos la ASC que consistentemente toma una posición medial al PB, quedando este último además muy próximo a la pleura. A esta altura el NF se encuentra en al borde antero-medial del escaleno anterior y el NSE tiende a encontrarse en relación con el músculo omohioideo en su trayecto hacia la escotadura escapular[20].
A pesar de ser posible ejecutar un BSC con guía exclusiva de NE logrando una adecuada eficacia[3], la cercanía de la ASC y la pleura aumenta el riesgo de complicaciones serias como hematoma y neumotórax con técnicas ciegas. Así, la adición de US aparte de disminuir los tiempos de procedimiento permite aumentar la seguridad[2].
El transductor se ubica en la fosa supraclavicular, inicialmente paralelo a la clavícula en su tercio medial con un grado variable de inclinación caudal (buscando la primera costilla) (Figura 4A) para luego, dependiendo en qué punto de la curvatura costal se encuentre la ASC y el PB, pudiendo ser necesario rotar el transductor para optimizar la imagen e idealmente identificar la arteria y plexo apoyados en una línea eco refringente con sombra acústica (costilla) lo más extensa posible y no sobre líneas ecorrefringentes sin sombra (pleura), lo que aumenta el margen de seguridad de la punción (Figura 4B).
Figura 4. A. Posición transductor BSC; B. Sonoanatomía BSC: MOH: músculo omohioideo; P: pleura; C: primera costilla; ASC: arteria subclavia; PB: plexo braquial; NSE: nervio supraescapular. Punto azul: sitio de inyección intracluster; Punto naranjo: punto de inyección “corner pocket”.
Se han descrito y comparado tanto el abordaje medial como lateral (o posterior dependiendo del grado de rotación de transductor) con similar eficacia[2]. No obstante, lo más habitual es el abordaje en plano desde lateral a medial.
Estudios con metodología validadas de búsqueda de dosis han determinado que 27 mL de bupivacaína 0,5%[21] o 32 mL de lidocaína 1,5%[22] representan dosis efectivas o VEM 95% y 90% respectivamente, en términos de volumen para anestesia quirúrgica.
Cuando el bloqueo tiene un objetivo analgésico o complementario a anestesia general, pueden ser utilizados volúmenes o concentraciones menores.
El BSC es altamente eficaz, independiente del sitio y número de inyecciones, al utilizar una dosis adecuada de AL. Sin embargo, si se desea disminuir al máximo la latencia, múltiples inyecciones dentro del racimo de divisiones es lo más recomendado[23]. No obstante, si se dispone de tiempo y se prefiere evitar múltiples inyecciones muy cerca de fascículos, una inyección en el ángulo entre costilla y arteria subclavia (corner pocket) sería también altamente eficaz[24]. En el caso de querer emplear un BSC para analgesia de hombro se ha determinado que inyectando 20 mL de AL distribuidos posterolateralmente al PB evitando difusión hacia anterior es equivalente a BIE, pero con 0%-9% de PHD[7],[25].
A diferencia del BIE, en el BSC el PB está más disperso, lo cual, al igual que para las dosis únicas, en bloqueos continuos se pudiera requerir mayor volumen para rodear adecuadamente todos sus componentes, lo cual debe considerarse en el esquema de infusión a utilizar.
Cuando se requiere un bloqueo continuo de ES distal al hombro, este abordaje permite generar adecuados trayectos con el catéter y menor riesgo de desplazamiento y disfunción en comparación con BIE, sin embargo, en cirugía de hombro dado su cercanía con el campo quirúrgico, resulta más complicada su instalación.
Los efectos colaterales del BSC son similares a los del BIE, aunque menos frecuentes. Por ejemplo, la PHD puede alcanzar un 60% con inyecciones intra plexo[8] y el síndrome Horner superar el 30%[2]. Al igual que en el BIE, estos efectos dependen del volumen de AL y el sitio de inyección. Por último, especial consideración se debe tener con la identificación de estructuras vasculares y pleura, y su relación con el trayecto y la punta de la aguja.
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Bloqueo infraclavicular
El bloqueo infraclavicular (BIC) aborda el plexo a nivel de los cordones, representando una alternativa altamente eficaz de bloqueo anestésico y analgésico desde el codo hacia distal. No obstante, dada la profundidad variable del objetivo de inyección que determina un ángulo de punción pronunciado que puede perjudicar la óptima visualización de la aguja, tiende a ser poco popular[26].
Las divisiones del PB en su paso entre la clavícula y la primera costilla conforman los cordones del plexo, manteniéndose estos inicialmente aglomerados lateralmente a la arteria subclavia/axilar[5] para luego distribuirse alrededor de la AA a nivel de la apófisis coracoides.
A nivel costoclavicular el CL, a pesar de estar muy cerca del medial y posterior, pudiera encontrarse en un compartimento conectivo distinto[5],[27].
Además, a pesar de la nomenclatura, estudios de resonancia nuclear, han mostrado que, aunque en el mismo plano aponeurótico, la ubicación final de los cordones alrededor de la AA es bastante variable siendo lo más frecuente que adopten una ubicación pósterolateral a la arteria[6].
A pesar de que el BIC puede ser ejecutado con NE, la adición de guía ultrasonográfica ha demostrado acortar los tiempos de procedimiento y la latencia, y a su vez ha prolongado la duración del efecto. Más aún, el US incluso sería superior a US más NE, acortando los tiempos y aumentado el éxito del procedimiento[2].
En el abordaje clásico del BIC, con el paciente en posición supina y un grado variable de abducción del hombro se ubica el transductor en un plano parasagital medial a la apófisis coracoides (Figura 5A) hasta identificar la imagen en eje corto de la AA profunda a los músculos pectorales mayor y menor (Figura 5B). La punción se realiza en plano con el US insertando la aguja desde craneal a caudal entre clavícula y transductor.
Figura 5. A. Posición transductor BIC; B. Sonoanatomía BIC: MPM: músculo pectoral mayor; MPm: músculo pectoral menor; AA: arteria axilar; CL: cordón lateral; CP: cordón posterior; CM: cordón medial. Punto azul: sitio de inyección periarterial; Puntos naranjos: puntos de inyección perineurales.
En el abordaje retroclavicular, con menos evidencia a su haber, para mejorar la visión ultrasonográfica de la aguja, con el mismo posicionamiento del transductor e imagen del BIC clásico, la aguja se inserta por detrás de la clavícula en dirección caudal, quedando la primera porción del avance de ésta oculta tras la sombra acústica clavicular, pero con una mejor visualización de la aguja al acercarse al objetivo por estar más perpendicular al US[28]. Sin embargo, a pesar de que debiera reflejarse en una menor dificultad con el procedimiento, la evidencia en términos de tiempos de procedimiento es ambigua, y ciertas consideraciones deben tenerse por el riesgo de dañar estructuras frecuentemente ubicadas en el trayecto retroclavicular de la aguja, específicamente el nervio y vena supraescapular[29],[26].
Alternativamente, en el abordaje costoclavicular descrito recientemente[5], posicionando el transductor bajo la clavícula, pero paralelo a ésta y con inclinación craneal (Figura 6A) es posible identificar los tres cordones del plexo bajo el músculo subclavio y lateral a la arteria subclavia/axilar, (Figura 6B). Así, en plano con el US se introduce la aguja de lateral a medial. Evidencia creciente con este abordaje sugiere que manteniendo los volúmenes de inyección controlados es posible incluso dar analgesia equivalente a BIE en cirugía de hombro sin riesgo de PHD[30].
Figura 6. A. Posición transductor BCC; B. Sonoanatomía BCC: MPM: músculo pectoral mayor; MSC: músculo subclavio; AA: arteria axilar; CL: cordón lateral; CP: cordón posterior; CM: cordón medial. Punto azul: sitio de inyección entre cordones; Puntos naranjos: alternativas de inyección asumiendo compartimento conectivo.
Existen dosis (VEM90% de ALs), determinadas por metodologías validadas para anestesia quirúrgica de ES para los abordajes clásico y costoclavicular, siendo 35 mL y 34 mL respectivamente[31],[32]. Para el abordaje retroclavicular, con una metodología menos precisa, el VEM95% oscilaría entre 18 mL y 37 mL[33].
Respecto al sitio ideal de inyección bastaría con una inyección dorsal a la arteria para inyecciones a nivel paracoracoideo independiente del abordaje, pero utilizando un volumen adecuado. Es importante obtener el signo de doble burbuja inicialmente generado por el AL inyectado bajo al AA, y luego confirmar como ésta es comprimida y desplazada, e incluso acústicamente borrada por el anestésico que la rodea[34]. Aún está pendiente resolver si en el abordaje costoclavicular pudiera ser mejor realizar inyecciones múltiples en vez de lo descrito hasta ahora con una sola inyección entre los tres cordones[5],[27],[35].
En general el BIC representa una buena alternativa para la instalación de catéteres, pero al igual que en el BSC se debe contemplar para las dosis de bolo e infusión la dispersión anatómica en que pueden encontrarse los cordones según el abordaje.
Los abordajes infraclaviculares del PB no están exentos de algunos de los efectos colaterales encontrados en los abordajes por sobre la clavícula. La incidencia de estos sería volumen dependiente y así por ejemplo es que tanto con la versión clásica como costoclavicular utilizando sus VEM90 se describe un 8% de PHD[35] que, sin embargo, se reduce a 0% utilizando 20 mL[30],[36].
Las inyecciones únicas peri arteriales pudieran tener distinta eficacia ante la presencia de variaciones anatómicas como arterias duplicadas o luego de cirugías en la región infraclavicular. Por último, la presencia de marcapasos o reservorios de quimioterapia revisten contraindicaciones propias de estos abordajes.
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Bloqueo axilar
El bloqueo axilar (BA) es indicado principalmente para cirugía desde antebrazo a distal con buen perfil de eficacia y seguridad en su versión guiada por US.
A nivel medioaxilar ya es posible encontrar los principales nervios terminales que inervan la extremidad superior distal al hombro distribuidos alrededor de la arteria axilar siendo el primero que abandona esta ubicación el NMC y que generalmente es ubicable en un trayecto interfascial o intramuscular entre el coracobraquial y el bíceps braquial[1]. Luego en el primer tercio humeral se desprenderá el NR hacia su trayecto posterior rodeando el tercio medio del húmero hasta ubicarse en una posición lateral a nivel del codo. Subsecuentemente, ocurrirá algo similar con el NU, que a nivel del codo cruza por el canal cubital y, por último, sólo el NM permanece en todo su trayecto hasta el codo en una íntima relación con la arteria.
Respecto a la neurolocalización, tanto por reparos, con inyecciones peri o transarteriales, como con NE se logra adecuada eficacia, sin embargo, la adición de US permite disminuir los tiempos de procedimiento y punciones vasculares, aumenta la tasa de éxito, siendo más eficientes las punciones exclusivamente ecoguiadas[2].
Se puede escanear inicialmente desde la axila a distal tratando de identificar la emergencia de los nervios desde la vaina vascular y localizar el punto ideal de punción. Así, con el hombro abducido en rotación externa y la axila expuesta se posiciona el transductor a este nivel (Figura 7A) para obtener una imagen en eje corto de la AA (Figura 7B). Con una técnica en plano desde anterior a posterior se dirige primero la aguja hacia el NMC y luego se redirige hacia la AA para el bloqueo de los nervios restantes.
Figura 7. A. Posición transductor BA; B. Sonoanatomía BA: MBB: músculo bíceps braquial; MCB: músculo coracobraquial; MTM: músculo teres menor; AA: arteria axilar; NMC: nervio musculocutáneo; NM: nervio mediano; NR: nervio radial; UN: nervio ulnar. Puntos azules: sitios de inyección para bloqueo de NMC y periarterial para los otros tres nervios; Puntos naranjos: punto de inyección perineurales dirigidos en caso de visualización.
La evidencia propone que tanto inyecciones múltiples como únicas poseen igual éxito de bloqueo, siendo más eficiente en términos de tiempo de procedimiento y número de pases de aguja emplear una inyección a nivel del NMC y una inyección perivascular en el dorso de la arteria, logrando que la silueta de esta desaparezca al rodearse por AL[37].
La dosis (VEM 90%) demostrada con metodología adecuada son 6 mL alrededor del NMC y 24 mL periarterial[38]. En caso de inyecciones proximales donde no se visualice el musculocutáneo se pueden inyectar los 30 mL periarterial asumiendo que el NMC aún estaría presente en la vaina perivascular.
La axila es un lugar complejo para la instalación de catéteres dado su alta movilidad y sudoración. De instalarse, se recomienda la ubicación de la punta del catéter dorsal a la arteria[1].
Es muy relevante siempre considerar que rodeando la arteria puede existir un número variable de venas que serán fácilmente colapsadas al posicionar el transductor de ultrasonido y por lo cual se debe tener especial cuidado en evitar o detectar precozmente signos de inyección intravascular. Además, ante la presencia de variaciones anatómicas arteriales (arteria duplicada), la inyección única periarterial puede perder eficacia.
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Bloqueos selectivos
En la búsqueda de obtener analgesia de hombro mediante bloqueos regionales, pero con menor incidencia de bloqueo del nervio frénico se han estudiado alternativas basadas en la lógica de que la PHD se produce porque proximal a la clavícula el PB y el NF están muy cerca. Así, inyectando AL de manera más selectiva y a mayor distancia del trayecto frénico la incidencia de PHD y una eventual complicación respiratoria en pacientes susceptibles debiera ser menor. Por esto, se han estudiado alternativas como el bloqueo de los nervios axilar a nivel del cuello humeral y supraescapular en la escotadura de la escápula y más recientemente, el bloqueo selectivo del tronco superior y el bloqueo anterior del nervio supraescapular.
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Bloqueo del tronco superior
El bloqueo del tronco superior (BTS) se describió en 2014[39], y consiste en ubicar el tronco superior en el momento en que se está dividiendo, pero antes de que el NSE inicie su recorrido hacia la escápula[8]. La lógica tras esta técnica radica en que a nivel interescalénico donde ubicamos habitualmente C5-C6, el nervio frénico está a 2 mm de distancia, sin embargo, esta distancia aumenta progresivamente hacia distal, lo que permitiría que inyecciones a nivel del tronco superior tengan menos incidencia de parálisis frénica si se evita la difusión anterior del AL[7].
Anatómicamente, la inyección de 5 mL de tinción en cadáveres, lateral al tronco superior, respetaría el NF. A la fecha solo existen dos estudios randomizados comparando el BTS con BIE evaluando PHD. En el primero, un promisorio 5% de PHD total fue reportado utilizando 15 mL de AL[40], no obstante, en un estudio posterior, utilizando la misma técnica y volumen de AL, a pesar de replicarse el 5% de PHD total, también se reportó un 70% de PHD parcial, para la cual no está claro el rango de compromiso respiratorio al cual puede estar asociado[41]. Así, estudios clínicos evaluando BTS con dosis menores de AL debieran ejecutarse antes de utilizar esta técnica en pacientes de elevado riesgo respiratorio[8].
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Bloqueo posterior y anterior del nervio supraescapular
Describiéndose el nervio supraescapular (NSE) como el responsable de 70% de la inervación sensitiva de la articulación del hombro[8] es entendible porque existe abundante evidencia respecto al rol de su bloqueo intentando obtener analgesia de hombro tanto en el contexto de dolor crónico como agudo perioperatorio. Clásicamente se ha bloqueado a través de diversas técnicas de localización a nivel de la escotadura escapular obteniendo resultados variables de analgesia. Sin embargo, en el contexto postoperatorio de hombro, a pesar de demostrar superioridad a placebo o infiltración periarticular con ALs, sería inferior a BIE[8].
En la técnica guiada por US para el abordaje posterior a este bloqueo se posiciona el transductor sobre la espina escapular con cierta orientación caudal (Figura 8A) hasta localizar la sombra acústica generada por la espina escapular y luego se ubica la escotadura donde se puede identificar frecuentemente los vasos supraescapulares que mantienen una íntima relación con el nervio (Figura 8B). Independiente de si estas estructuras son o no visualizadas, el objetivo de inyección es el plano entre el músculo supraespinoso y el periostio cercano a la escotadura dirigiendo la aguja con una técnica en plano con el US, ya sea desde medial a lateral o lateral a medial e inyectando entre 5 a 15 mL de AL buscando identificar como el músculo se separa del periostio con la inyección[36],[42].
Figura 8. A. Posición transductor BNSEP; B. Sonoanatomía BNSEP. MT: músculo trapecio; MSE: músculo supraescapular; ASE: arteria supraescapular; EE: escotadura escapular; NSE: nervio supraescapular. Punto azul: sitio de inyección.
Una explicación a la inferioridad del abordaje posterior del NSE es que hay otros nervios involucrados en la inervación del hombro. Sin embargo, en un estudio donde se bloqueó el NSE en la escotadura y además se bloquearon los restantes nervios involucrados mediante un bloqueo de los cordones del PB se mantuvo inferioridad analgésica respecto a BIE en el postoperatorio inmediato[36]. Así, otra explicación complementaria es que en un porcentaje no menor de pacientes el NSE emite un ramo articular antes de entrar en la escotadura y talvez no sea bloqueado en abordajes posteriores[43]. Entonces, una solución lógica sería bloquear el NSE selectivamente por vía anterior, una vez que abandona el tronco superior, para lo cual es relevante su relación con el músculo omohioideo[20]. El problema es que a pesar de que es posible bloquear selectivamente el NSE con este abordaje inyectando volúmenes bajos de AL[44],los ensayos clínicos que han explorado esta técnica han utilizado volúmenes superiores a 10 mL de AL[45],[46], sabiéndose desde estudios cadavéricos que puede haber hasta un 20% de difusión hasta el nervio frénico con este volumen[47] y además, es imposible determinar si la equivalencia analgésica con BIE fue debida finalmente a la inclusión del ramo articular del NSE o porque se está en presencia de un BSC de bajo volumen similar a la técnica con inyección pósterolateral ya descrita[25], dada la cercanía con el racimo principal de divisiones del PB a esta altura (Figura 4B).
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Bloqueo de nervio axilar
Una alternativa simple de complementar el bloqueo del NSE para el manejo del dolor de hombro es agregar un bloqueo del nervio axilar a nivel del cuello humeral. La combinación de estos dos bloqueos es superior analgésicamente al bloqueo del NSE por sí solo, sin embargo, es inferior a BIE en cirugía mayor de hombro, representando una alternativa para analgesia en cirugía con menor carga de dolor[8]. Existen variantes en la técnica descrita, pero en general con el codo flectado y hombro en rotación interna se posiciona un transductor de US a nivel del cuello humeral por posterior paralelo a su eje largo y 2 cm distal al acromion (Figura 9A) ubicando el espacio cuadrangular determinado por los músculos teres menor y mayor y las cabezas larga y lateral del tríceps braquial, identificándose el nervio axilar y los vasos circunflejos profundos al músculo deltoides en el borde distal del teres menor (Figura 9B)[42],[48]. Ante la duda el uso de doppler color puede ayudar a identificar los vasos y el nervio que habitualmente se encuentra craneal a estos.
Figura 9. A. Posición transductor BNA; B. Sonoanatomía BNA: MD: músculo deltoides; MTm: músculo teres menor; MTB: músculo tríceps braquial; H: húmero; AC: arteria circunfleja; NA: nervio axilar. Punto azul: sitio de inyección intrafascial.
Dosis entre 8 a 15 ml de AL se han utilizado con éxito.
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