Omar Ramírez MD.1, Valentina Garzón MD.1, Pedro Ibarra MD, MSc.1,*
ORCIDRecibido: 17-03-2022
Aceptado: 30-10-2022
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 52 Núm. 1 pp. 17-23|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5202111644
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Perioperative issues in hypertensive patients: The day of surgery
Abstract
High blood pressure readings (170/110 mmHg) are common in patients undergoing surgery during the perioperative period, which can some- times lead to interprofessional team decision-making that can result in surgery cancellation or postponement, altering the therapeutic process of patients. Therefore, it is relevant to discuss the current approach and recommendations for these patients during the perioperative period. A non-systematic search of the literature was conducted to evaluate the evidence of the impact on perioperative outcomes after the cancellation of elective surgery in patients with blood pressure measurements on the day of surgery of 170/110 mmHg. Surgical cancellation or rescheduling in patients with high blood pressure measurements on the day of surgery, with evidence of adequate prior control, did not show an increase in the morbidity and mortality of patients in the perioperative period. On the contrary, delaying the surgical procedure seeking the optimization of arterial hypertension in the immediate perioperative period without evidence of end organ damage entails therapeutic delays and increased health costs. Surgical cancellation with the aim of optimizing high blood pressure readings in patients with previously controlled arterial hypertension and without evidence of end organ damage has not been shown to impact perioperative outcomes. Postponing procedures with the aim of achieving control of preanesthetic blood pressure without evidence of end organ damage is not recommended. An active approach of reducing blood pressure with pharmacological interventions should be considered to facilitate intraoperative hemodynamic control of the patient.
Resumen
Las cifras de Presión Arterial elevada (170/110 mmHg) es un hallazgo frecuente durante el perioperatorio, esto en ocasiones lleva a toma de decisiones que pueden generar cancelación o aplazamiento de cirugías, alterando el proceso terapéutico de los pacientes. Por lo cual es relevante discutir el abordaje y las recomendaciones actuales en estos pacientes durante el perioperatorio. Se realizó una búsqueda no sistemática de la literatura para evaluar la evidencia del impacto en desenlaces perioperatorios, tras la cancelación de cirugía electiva en pacientes con cifras de presión arterial el día de la cirugía de 170/110 mmHg. La cancelación o reprogramación quirúrgica en pacientes con cifras de presión arterial elevadas el día de la cirugía, con evidencia de un adecuado control previo, no mostró aumento en la morbimortalidad de los pacientes en el perioperatorio y, por el contrario, retrasar el procedimiento quirúrgico buscando la optimización de la hipertensión arterial en el perioperatorio inmediato, sin evidencia de daño en órgano diana, conlleva retrasos terapéuticos y aumento de costos en salud. La cancelación quirúrgica con el objetivo de optimizar cifras de presión arterial elevadas en pacientes con previa hipertensión arterial controlada, y sin evidencia de daño de órgano diana, no ha demostrado impactar en los desenlaces perioperatorios, postergar los procedimientos con el objetivo de lograr un control la presión arterial preanestésica sin evidencia de daño en órgano diana, no es recomendable, debe considerarse una aproximación activa de reducir la presión arterial con intervenciones farmacológicas para facilitar el control hemodinámico del paciente en el intraoperatorio.
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Introducción
La presión arterial (HTA) es un factor de riesgo a largo plazo para enfermedad cardiovascular y cerebrovascular (ECV), con alta prevalencia a nivel global. En Estados Unidos, entre el 2013 al 2016, se estimó una prevalencia del 46% en adultos lo que equivale a 116 millones de personas. De este grupo de personas el 35,3% no estaban diagnosticados[1]. La prevalencia estimada en Colombia de HTA es del 24%[2]. En el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile se encontró una prevalencia de HTA del 18,6% entre 28.810 pacientes evaluados en consulta preanestésica[3]. En nuestra institución el 24,6% de los mayores de 40 años de la consulta preanestésica (83.197) tenían historia de HTA, y en el 14,8% se le encontró una PA superior a 140/80 mmHg. Tal es el impacto en salud pública de esta problemática que se estima que generando un cubrimiento del 70% de pacientes con manejo farmacológico, se puede prevenir la muerte de 40 millones de personas alrededor del mundo en 25 años[4]. Sin embargo, globalmente menos del 25% tienen adecuado control de la HTA[5]. Las cifras elevadas de presión arterial (PA) son frecuentemente encontradas en pacientes durante la consulta preanestésica y en el mismo día de la cirugía, lo cual lleva a conductas diversas que pueden generar aplazamiento de cirugías y alterar el proceso terapéutico de los pacientes.
No hay evidencia fuerte que asocie hipertensión arterial preoperatoria con desenlaces perioperatorios adversos, sin embargo, como el hallazgo de PA elevada en el preoperatorio inmediato es un motivo común de cancelación de cirugías, se considera relevante discutir las recomendaciones actuales. El objetivo de esta revisión narrativa fue realizar una búsqueda y análisis de la literatura, identificar el abordaje y las estrategias de manejo de la HTA perioperatoria, sus implicaciones e impacto en la morbimortalidad perioperatoria.
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Metodología
Se realizó una búsqueda no sistemática de la literatura en las bases de datos Medline/Pubmed y Embase con los términos de “arterial hypertension”, “perioperative hypertension”, “postoperative hypertension”, “postoperative bleeding”, “outcomes”, “mortality”, “surgery cancellation”. Adicionalmente revisión de las referencias de los artículos seleccionados. La búsqueda incluyó metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios observacionales y artículos de revisión en seres humanos, no se limitó la búsqueda a fecha de publicación, se seleccionaron estudios en inglés y español. No se establecieron criterios de exclusión (Tabla 1).
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Implicaciones fisiológicas
La fisiopatología de la HTA es un proceso complejo y no del todo entendido, tiene varios factores en juego: Una respuesta mediada por el sistema nervioso autónomo que aumenta el tono simpático, aumento de catecolaminas circulantes y activación del sistema Renina- Angiotensina – Aldosterona[6]-[8]. En segunda instancia, aumentando la resistencia vascular a nivel meta-arteriolar, un proceso de remodelación endotelial que conlleva a una rigidez de los vasos arteriales que aumenta la
presión de pulso, este proceso independiente es considerado factor de riesgo cardiovascular[9]. Por último, recientes estudios muestran también la participación de una respuesta inmunitaria con activación del sistema del complemento que repercute en los procesos de lesión a órgano blanco[10], Los principales órganos afectados son el corazón y el riñón.
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Consideraciones clínicas
A lo largo del tiempo ha disminuido el umbral para diagnosticar HTA, debido a los impactos favorables que trae el tratamiento antihipertensivo en términos de mortalidad[11]. Unos subtipos de HTA, como la hipertensión sistólica aislada, la hipertensión diastólica aislada y la presión de pulso (PP) aumentada, se han asociado independientemente a eventos postoperatorios adversos[9],[12]. La evidencia de daño a órgano blanco crónico (enfermedad coronaria, disfunción renal, lesiones neurológicas, etc.) es un factor que modifica conductas perioperatorias, por tal razón es necesario evaluar el tiempo de evolución de la enfermedad, descartar hipertensión secundaria, evaluar el cumplimiento de metas terapéuticas, la presencia o no de falla cardiaca y enfermedad renal crónica.
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Cancelación de cirugías
En una encuesta realizada a 255 anestesiólogos sobre 5 casos hipotéticos de pacientes con HTA no controlada y presencia de daño a órgano blanco que serían sometidos a cirugía de complejidad mayor, se evidencia la variabilidad de conductas respecto a cancelación de cirugía, teniendo cifras de cancelación desde 30% hasta el 70%[13]. Evidenciando así, la heterogeneidad de la conducta clínica en estos escenarios.
El factor de cancelaciones asociado a anestesiología es bajo, sin embargo, de las principales razones de cancelación diferente a los problemas respiratorios, la PA mal controlada representa 10%-15%[14],[15]. El cancelar un procedimiento tiene impacto tanto económico, como emocional[16].
En Inglaterra, posterior a la publicación de la guía de la Sociedad Británica de Hipertensión y la Asociación de Anestesió- logos de Inglaterra para mejorar la atención de los hipertensos llevados a cirugía, se observó una reducción de la cancelación de cirugías alrededor de HTA mal controlada[17],[18].
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Impacto en mortalidad
Sanders et al., realizaron un estudio de cohorte retrospectiva con información poblacional de Reino Unido, en el cual incluyeron 414.985 pacientes sometidos a reemplazo articular de cadera y rodilla electivo, evidenciaron que la HTA preoperatoria se asoció a un OR de 1,18 (1,02 – 1,36) IC 95% para mortalidad a 30 días. La principal limitación del estudio es que se realizó con códigos y bases de datos de tipo administrativo que puede tener divergencia a los códigos y bases de datos tipo clínico[19]. Por otro lado, la PP aumentada también puede tener impacto adverso perioperatorio. Abbot et al., en un análisis secundario del estudio VISION en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca electiva, evidenciaron un RR 1,2 (1,05 -1,37) IC 95% entre presión de pulso > 62 mmHg y lesión miocárdica definida como medición de troponina mayor a 0,03 ng/ml. Como limitación el estudio fue heterogéneo en el método de medición de tensión arterial no invasiva[20]. Este hallazgo conocido como myocardial injury after non cardiac surgery (MINS, lesión miocárdica en cirugía no cardíaca) se ha demostrado aumentar la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
La hipertensión sistólica aislada, la variabilidad de tensión arterial y la presión pulso aislada se presentan como factores que se asocian con desenlaces adversos. Pese a lo anteriormente mencionado, no hay umbrales de PA preoperatoria asociadas a mortalidad posoperatoria consolidadas. Razón por la cual no se identifica la HTA como predictor independiente en escalas de riesgo[21],[22)].
Venkatesan et al., en un estudio de cohorte con bases de datos poblacionales del Reino Unido de 2004 a 2013 reunió un total de 251.000 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca electiva con el fin de evaluar la asociación entre la PA preoperatoria y la mortalidad a 30 días, encontrando que la presión arterial diastólica (PAD) elevada en la consulta tenía un efecto modesto sobre la mortalidad, menor que la hipotensión preoperatoria definida como presión sistólica inferior a 100 mmHg. Es un estudio observacional en el cual factores como la edad, la medicación antihipertensiva y otras comorbilidades pudo limitar la interpretación de los resultados[21].
En un estudio prospectivo multicéntrico de Crowther et al., con 343 pacientes sometidos a cirugías electivas no cardíacas encontraron que la HTA preoperatoria no se asoció con inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. El estudio no contó con registro electrónico para limitar el sesgo en la recolección de datos[22].
Es importante entender que la HTA probablemente tiene impacto adverso alrededor de su efecto crónico sobre los órganos blanco que afecta el riesgo de morbilidad perioperatoria. Esto es diferente al efecto que podrían tener las elevaciones de la PA de manera aguda como lo observado en el perioperatorio.
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Sangrado posoperatorio
Una de las principales preocupaciones de la HTA es el riesgo de sangrado posoperatorio. Un estudio observacional retrospectivo con datos del sistema de salud de Taiwán incluyó 27.365 pacientes adultos llevados a amigdalectomía, encontrando un OR de 2,21 (1,68 – 2,92) IC 95% entre HTA y sangrado posoperatorio que requiere admisión, ligeramente superior al riesgo secundario por uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES) OR de 1,80 (1,43- 2,26) IC 95% o, el ser hombre que tuvo un OR 1,91 (1,58 – 2,31) IC 95%. La existencia de inconsistencias en los códigos diagnósticos de ingreso y la no distinción en técnicas quirúrgicas son limitantes del estudio[23]. Un estudio observacional en 2.678 pacientes adultos sometidos a tiroidectomía total, presentaron sangrado posoperatorio el 1,5% de pacientes, el factor asociado fue obesidad, no se evidenció asociación con HTA[24].
En un estudio de casos y controles unicéntrico realizado en China con 42.359 pacientes sometidos a craneotomías, con una incidencia de hematomas intracraneanos de 0,48% Jian et al.[25], encontraron que la PA intra y posoperatoria (> 160/90 mmHg OR 2,61 (2,08 – 2,72) IC 95%) y presión arterial media (PAM) (> 110 mmHg) OR 2,6 (2,31 – 3,09) IC 95% se asoció a aumento de riesgo de hematoma intracraneano posoperatorio
en medida similar al uso de AINES OR 2,25 (2,00 – 2,59)IC 95%.
Dado lo anterior se considera que se debe tener un control estricto de la PA en el perioperatorio y el riesgo de sangrado es equivalente al uso de AINES.
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Recomendaciones de guías
Las guías de la asociación de anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda, al igual que la Sociedad Europea de anestesiología recomiendan realizar cirugía electiva en pacientes con PA menor de 180/110 mmHg[18],[26]. La AHA (American Heart Association) y otras asociaciones estadounidenses recomiendan considerar postergar la cirugía electiva mayor si se presenta una PA mayor a 180/110 mmHg[11]. Lo interesante de estas recomendaciones es que se basan en los resultados del estudio de Goldman et al., publicado en 1979, donde cinco pacientes con PAD superior a 111 mmHg por análisis multivariable presentaron más episodios hipertensivos intraoperatorias que el resto de la población estudiada[27]. Claramente, el manejo de la HTA y anestésico han evolucionado en estos más de 40 años, y la aplicabilidad de estas recomendaciones es por lo menos cuestionable.
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Hipertensión preanestésica
El estrés perioperatorio de ser sometido a una intervención quirúrgica induce cambios importantes de las cifras de PA de los pacientes hipertensos en quienes se producen elevaciones a pesar de tener adecuado control habitual de la PA. Wax et al., en un estudio observacional retrospectivo de 209.985 pacientes encontraron que 21.126 (10%) de pacientes con PA superior a 140/90 mmHg, que denominaron “hipertensión preanestésica”[28]. En un estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico[29] en 55.595 pacientes sometidos a cirugía electiva no cardíaca, se encontró que la mediana del aumento de la presión arterial sistólica (PAS) de los pacientes fue 14 mmHg[10]-[20] en la primera medición anestésica respecto a los valores ambulatorios. En esta cohorte evidenciaron que un aumento de 49 mmHg de la PAS versus la basal, se asoció a un aumento de eventos cardiovasculares con un OR 1,35 (95% CI, 1,11 – 1,59). Interesantemente, no encontraron un aumento de la incidencia de hipotensión intraoperatoria en estos pacientes (2.352 4,2%) respecto a quienes tuvieron un delta de PAS menor a 49 mmHg. Por el diseño del estudio no se puede evaluar causalidad y tiene limitaciones de validación externa. Otro estudio observacional retrospectivo unicéntrico de 221 pacientes sometidos a cirugía encontró que a mayor edad se encuentra una PA mayor además de encontrar más frecuente HTA preanestésica (PAS superiores a 140 mmHg cerca del 50% y PAD superiores a 90 mmHg cerca de 30%) [30].
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Impacto optimización PA posterior a retrasar procedimiento
Cuando se pospone un caso por cuenta de PA elevada el día de la cirugía se indica que se optimice la PA, con la presunción que se mejoran los desenlaces perioperatorios. En un estudio prospectivo aleatorizado, Weksler et al.[31], estudiaron
Tabla 1. Resumen de los estudios citados
989 pacientes con HTA programados para cirugía no cardíaca con hospitalización en el postoperatorio, quienes tenían PAD entre 110 y 130 mmHg, se comparó posponer la cirugía para optimizar la PA versus la administración de nifedipina intranasal y continuar a cirugía. En este estudio no encontraron diferencia de morbilidad entre los grupos, cuestionando la estrategia de posponer la cirugía aun con PAD muy elevadas mientras no hubiera historia de angina, infarto, enfermedad coronaria, falla renal, alteraciones de ritmo o de conducción, que interpretaron como impacto agudo en órgano blanco. La generalización de estos hallazgos es limitada debido a la ausencia de complicaciones neurológicas o cardiovasculares en cualquiera de los grupos, lo que sugiere que se trata de una población de bajo riesgo. Adicionalmente, no se reportó el número de pacientes en el grupo de tratamiento que desarrollaron hipotensión grave después de la administración de nifedipina.
Similarmente, Wax et al., encontraron que los pacientes con cancelación quirúrgica (69 que representaron el 0,3% de los hipertensos preanestésicos) no mejoraron ni en control de PA ni en morbilidad perioperatoria[28].
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Continuación de medicación antihipertensiva crónica
Uno de los puntos controversiales y con recomendaciones divergentes entre las diferentes guías estadounidenses[32] vs europeas[26] vs canadienses[33] es el manejo de los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II). Al respecto, Roshanov et al.[34], público un estudio observacional de tipo cohorte prospectivo multicéntrico con 14.687 pacientes hospitalizados sometidos a cirugías no cardíacas con el fin de evaluar si la suspensión 24 h los IECA o ARA II se asocia con hipotensión intraoperatoria, muerte por cualquier causa, ECV, infarto agudo de miocardio (IAM). La suspensión de IECA y ARA II disminuyó la mortalidad y morbilidad con un RR 0,82 IC95% (0,70 – 0,96) e hipotensión intraoperatoria con un RR 0,80 IC95% (0,72 – 0,93), el estudio tuvo un adecuado control de variables de confusión, aunque una tendencia de que los pacientes que no suspendieron antihipertensivos tenían más procedimientos de urgencia. De tal manera, para cirugías mayores en las que se presupone hipovolemia se recomienda suspender IECA y ARA II. Por otro lado, Twersky[35] publicó un ensayo clínico con cegamiento simple con un total de 644 pacientes adultos sometidos a cirugía ambulatoria para evaluar si la suspensión del IECA o ARA II repercute en cancelación de cirugías y hospitalizaciones no programadas por HTA no controlada. El estudio no evidenció cancelaciones de cirugía, eventos adversos ni hospitalizaciones no planeadas. El estudio excluyó pacientes con HTA mayor de 180/110 mmHg y ASA III. De tal manera que se puede considerar que la suspensión de IECA y ARA II no afecta el proceso en un centro de cirugía ambulatoria.
Respecto a la administración de beta-bloqueadores hay un consenso generalizado de las guías internacionales dirigido a la continuación en los pacientes que lo toman crónicamente, en el cual no se recomienda iniciar nuevo beta bloqueador el día previo a la cirugía[26],[32].
Respecto a la administración de calcio antagonistas y agonistas alfa no se recomienda iniciar esta medicación en preoperatorio inmediato con el fin de disminuir eventos cardiovasculares[33],[36].
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Utilidad de administración de medicación en periodo preanestésico inmediato
Con una PA superior a 180/120 mmHg, se considera un cuadro clínico de urgencia hipertensiva si no hay daño de órgano blanco, y emergencia hipertensiva, si hay presencia de impacto agudo de órgano blanco. Las guías consistentemente consideran que la urgencia hipertensiva NO requiere intervención farmacológica intravenosa, y en muchos casos ni siquiera hospitalización para su manejo[11],[37]. Reportes recientes como el de Salvetti en Italia, analizando dos cohortes una de 2008 de 1.551 pacientes y otro de 2015 con 1.214 pacientes, muestran cómo faltan trasladarse efectivamente las recomendaciones de las guías a la práctica clínica[38],[39].
En el ámbito preanestésico inmediato, si se extrapola la aproximación citada arriba, en pacientes sin daño de órgano blanco (síntomas neurológicos como cefalea, alteraciones visuales o mareo, dolor precordial o disnea) es claro que no sería apremiante reducir la presión arterial.
Interesante, la experiencia de Salvetti mostró inclusive que en el 5% de los pacientes hipertensos uso benzodiacepinas para el manejo de ansiedad.
Para el ámbito preoperatorio, considerando la frecuencia de la HTA preanestésica, y la disponibilidad de accesos venosos, la administración de algunas medicaciones ansiolíticas o sedantes son muy útiles y pueden disminuir la PA. Para ellos se pueden considerar benzodiacepinas como el midazolam u otros medicamentos como la dexmedetomidina que además de sedante tiene un efecto reductor de la PA. El uso de medicaciones orales en el preoperatorio inmediato pueden no ser apropiadas por su efecto no titulable que pueden dificultar el manejo hemodinámico intraoperatorio.
En nuestra institución, suspendemos los IECAs/ARA II para cirugía hospitalizada o ambulatoria con anestesia neuroaxial. Cuando hay HTA preanestésica se aplica la aproximación de excluir síntomas de impacto en órgano diana y posteriormente se administran sedantes, similar a la propuesta de Pollini[40], lo cual ha permitido que sea muy raro postponer un procedimiento quirúrgico por las cifras de PA. Así mismo, en estos pacientes se tiene un umbral bajo para monitorizar la presión arterial de manera invasiva y poder hacer un control intraoperatorio más estrecho de la PA.
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Conclusiones
La HTA tiene alta prevalencia a nivel mundial y con particularidades a nivel regional que pueden consolidar afectación a órgano blanco a largo plazo. Si bien es un factor de riesgo no está clara su asociación con desenlaces adversos basándose en un umbral de PA únicamente. Las guías recomiendan llevar a cirugía cuando con la PA sea menor de 180/110 mmHg, sin embargo, no se ha demostrado que el postergar los procedimientos con el ánimo de controlar la PA mejore el control y reduzca morbilidad perioperatoria. Hace falta el desarrollo de nuevos estudios de hipertensión arterial perioperatoria teniendo en cuenta las metas de tratamiento, los antihipertensivos actuales y los avances en anestesiología y medicina perioperatoria.
El grupo de medicina perioperatoria liderada por el anestesiólogo debe optimizar el manejo preoperatorio, individualizar el riesgo del paciente teniendo en cuenta el compromiso de órgano blanco, debe considerarse una aproximación activa de reducir la PA con intervenciones farmacológicas simples para facilitar el control hemodinámico del paciente en el intraoperatorio y vigilar complicaciones inmediatas en el posoperatorio.
Financiamiento: Ninguno.
Agradecimiento: Ninguno.
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