Obesidad y anestesia regional

Hernán Arancibia MD.¹ Carla Ramírez MD.¹, Daniela Bravo MD.², Julián Aliste MD.²

Información y Correspondencia

✉Hernán Arancibia | ORCID

Filiaciones

¹ Fellowship Anestesia Regional Universidad de Chile.² Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Recibido: 12-06-2024
Aceptado: 16-06-2024
©2024 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 53 Núm. 4 pp. 339-348|https://doi.org/10.25237/revchilanestv53n4-07
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Obesity and regional anesthesia

Abstract

Obesity is a pathology with increasing incidence worldwide and therefore high prevalence in surgical patients. Depending on its severity and concomitance of other pathologies, it may determine a greater perioperative risk. Peripheral regional anesthesia, especially after the introduction of ultrasound, has revolutionized the analgesic management of multiple procedures. Although logic dictates that obese patients may be particularly favored using blocks by decreasing the requirement for opioids or even avoiding general anesthesia for some surgeries, further research is still required to determine whether the specific technical aspects in different regional techniques require special considerations depending on the patient’s adiposity. It is worth noting that in bariatric surgery, although several studies of regional blocks have been published, the high risk of bias in these prevents retaining enough works for an analysis that allows valid conclusions regarding their indication, validation, or specific technical aspects.

Resumen

La obesidad es una patología con incidencia en aumento a nivel mundial y por lo tanto de alta prevalencia en pacientes quirúrgicos. Dependiendo de su severidad y concomitancia de otras patologías, puede determinar un mayor riesgo perioperatorio. La anestesia regional periférica, sobre todo luego de la introducción del ultrasonido, ha revolucionado el manejo analgésico de múltiples procedimientos. Aunque la lógica dicta que los pacientes obesos pueden verse, particularmente, favorecidos por el uso de bloqueos al disminuir el requerimiento de opioides o incluso evitar la anestesia general para algunas cirugías, aún se requiere mayor investigación para determinar si los aspectos técnicos específicos en diferentes técnicas regionales requieren consideraciones especiales según la adiposidad del paciente. Destaca que en cirugía bariátrica, aunque se han publicado varios estudios de bloqueos regionales, el riesgo elevado de sesgo en estos impide retener suficientes trabajos para un análisis que permita conclusiones válidas respecto a su indicación, validación o aspectos técnicos específicos.

• Introducción

La federación mundial de obesidad estima que el número de adultos con sobrepeso/obesidad en el mundo será 1,52/1,01 billones para 2025, y 1,77/1,53 billones para 2035. Así, el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesos presentará un aumento de 46% a 54% de la población adulta en una década[1]. Sin embargo, ya en 2020 algunos países poseían cifras de prevalencia de sobrepeso/obesidad superiores a 80%. Del total de muertes a nivel global en 2019, 10% fueron atribuibles a un índice de masa corporal (IMC) alto, este porcentaje sube a 42% cuando la causa fue Diabetes Mellitus tipo II. Porcentajes similares de años perdidos por enfermedad (DALY) se atribuyen a obesidad[1].

La última Encuesta Nacional de Salud (2017) reveló que 39,8% de la población tiene sobrepeso, 31,2% tiene obesidad y 3,2% tiene obesidad mórbida[2]. La proyección de crecimiento anual de la población adulta con IMC alto (> 25) en Chile, es 1,3%, así alcanzando los 12 millones de personas en 10 años[1].

La prevalencia de obesidad en pacientes quirúrgicos varía entre el 35% y el 70%, dependiendo del tipo de cirugía, pudiendo incluso representar el doble de la tasa en la población general[3]. Los pacientes con obesidad mórbida (IMC > 35) pueden experimentar depresión respiratoria secundaria a estrategias analgésicas basadas en opioides[4]. Guías analgésicas perioperatorias en obesidad mórbida recomiendan el uso de técnicas de anestesia regional cuando son posibles, dados sus beneficios ahorradores de opioides con un rol demostrado en control del dolor agudo y reducción de NVPO[4]. No obstante, a pesar que la analgesia neuroaxial ha demostrado utilidad en cirugía toracoabdominal mayor en esta población y que al realizarse bloqueos regionales periféricos guiados por ultrasonido, la población con sobrepeso u obesidad pudiera beneficiarse de manera similar a poblaciones de IMC normal en cirugía de extremidades. El rol de éstos en cirugía de tronco es aún un campo en desarrollo tanto en poblaciones con IMC normal como aumentado.

El presente artículo pretende resumir el estado de evidencia actual respecto a las consideraciones técnicas para el uso de bloqueos periféricos en esta población y sus posibles indicaciones.

• Obesidad y cirugía

Como se mencionó, el porcentaje de pacientes que se presentan a cirugía estando en algún rango de IMC alto está en aumento, pudiendo incluso ser mayor que la proporción en la población no quirúrgica. Sin embargo, la población con IMC alto es lo suficientemente heterogénea como para que los riesgos perioperatorios dependan otros de factores asociados como la presencia de comorbilidad, el tipo distribución grasa corporal y capacidad cardiorrespiratoria.

Una revisión reciente concluyó que las complicaciones perioperatorias en pacientes obesos son diversas, pero con mayor frecuencia incluyen complicaciones infecciosas, tromboembólicas y quirúrgicas, y que los extremos de obesidad (IMC > 40 kg/ m²) se asocian más consistentemente con morbilidad y mortalidad que un IMC de 25 a 40 kg/m²[5]. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan que en pacientes obesos sometidos a cirugía no cardíaca debe evaluarse la capacidad cardiorrespiratoria con el fin de estimar el riesgo cardiovascular perioperatorio, con especial atención en cirugías de riesgo intermedio y alto (Recomendación IB) y que pacientes con alto riesgo de hipoventilación se conduzca una adecuada evaluación por especialista, buscando una investigación especializada adicional previo a cirugía electiva mayor (recomendación IIa C)[6]. Sin embargo, también es frecuente leer respecto a la “paradoja de la obesidad” y que se refiere a la dificultad en determinar con claridad el verdadero riesgo que un individuo puede tener en relación a su IMC en un determinado procedimiento, habiendo incluso estudios basados en “big data” que le otorgan hasta un rol protector luego de los respectivos análisis estadísticos. Adicionalmente, ensayos clínicos que han tratado de resolver preguntas dirigidas a suposiciones lógicas respecto a riesgos específicos de estas poblaciones, no han logrado mostrar las diferencias relevantes predichas. Un ejemplo es el estudio PROBESE, que no logró demostrar que una estrategia de reclutamiento alveolar activo y PEEP alto disminuye las complicaciones respiratorias posoperatorias en pacientes con IMC > 35 sometidos a cirugía abdominal mayor[7]. Sociedades como la británica, abiertamente informan a los pacientes con obesidad de los riesgos asociados al proceso perioperatorio. Así se destaca que puede resultar más difícil realizar ciertos procedimientos esenciales durante la cirugía y la anestesia, como: encontrar una vía venosa, el monitoreo de la presión arterial, ajustar la sedación, la intubación traqueal, un adecuado posicionamiento quirúrgico, tiempos más prolongados de recuperarse en anestesia general, mayor riesgo de infecciones respiratorias y de heridas en posoperatorio, mayor riesgo de lesiones por presión y estadías hospitalarias más prolongadas[8].

• Obesidad y dolor

La obesidad se ha asociado a un riesgo de desarrollar condiciones de dolor persistente y crónico. De esta manera, es frecuente la presencia de dolor musculoesquelético como dolor lumbar, hombro, cuello, manos, cadera, rodilla y pies en todas las edades y con alto riesgo de cronificarse[9]. Tanto cuadros de dolor crónico como algunos de los factores asociados a su desarrollo en personas obesas, como el catastrofismo, depresión y falta de actividad física[9], son factores de riesgo conocidos en el desarrollo de dolor nociceptivo agudo severo y con mayor probabilidad de tornarse persistente[10],[11]. En cambio, en un estudio que evaluó sensibilidad cutánea en personas con IMC normal y aumentado reportó disminución de la sensibilidad abdominal correlacionado con mediciones de adiposidad, y que en zonas con poco exceso de grasa subcutánea (frente y mano). Los grupos obesos y no obesos no difirieron en medidas de sensibilidad térmica o de presión, ni para índices de dolor central[12]. En una investigación similar, individuos con obesidad severa mostraron hipoalgesia a estímulos eléctricos nocivos junto con dificultad para clasificar los estímulos térmicos y eléctricos nocivos entre el umbral del dolor y la tolerancia[13].

• Obesidad y dolor posoperatorio

Se ha descrito que hasta el 80% de las cirugías producen dolor posoperatorio, que en hasta 86% puede ser moderado o severo y que hasta en 50% llega a ser subtratado[14]. El dolor posoperatorio puede tener dos componentes, el nociceptivo y el secundario a la sensibilización central. Los opioides han sido, clásicamente, la piedra angular del tratamiento del dolor agudo nociceptivo de intensidad moderada a severa en el posoperatorio. No obstante, los pacientes con obesidad, particularmente aquellos con obesidad mórbida (IMC > 40) pueden experimentar deterioro ventilatorio secundario a opioides presentándose como sedación y depresión respiratoria combinada con obstrucción de las vías respiratorias superiores y hipercapnia[4]. Además, en general los opioides tienen efectos perjudiciales adicionales, incluyendo tolerancia, dependencia y se asocian al desarrollo de hiperalgesia[11]. Tomando en consideración lo anterior es que en poblaciones de IMC alto el concepto de analgesia multimodal se torna particularmente relevante, incluso conduciendo a diseñar esquemas anestésicos y analgésicos libres de opioides[15]. Conceptualmente, los esquemas analgésicos multimodales incluyen la administración de dos o más fármacos que actúan por diferentes mecanismos. Estos medicamentos pueden ser administrados por la misma o diferentes vías. Sin embargo, la obesidad, particularmente en rangos de IMC > 40, se relaciona con cambios fisiológicos, que pueden influir no sólo en la evolución del dolor, sino que también en la efectividad de la analgesia perioperatoria. Características como el aumento de la actividad simpática, un mayor volumen circulante y gasto cardíaco, el mayor volumen gástrico con un pH más bajo, la presencia de esteatohepatitis e incluso cirrosis, o la hiperfiltración glomerular pueden alterar tanto el volumen de distribución como la eliminación de la mayoría de los fármacos analgésicos[4]. La dosis de analgésicos suelen basarse en el peso del paciente usándose, frecuentemente, el peso corporal total para recomendaciones de dosificación. Sin embargo en pacientes con IMC altos, algunas dosificaciones de fármacos se recomiendan en base a peso ideal o peso corregido por aumento de masa magra[4]. En la práctica habitual, luego edades y pesos pediátricos, lo común es que los analgésicos no esteroideos y no opioides se indican a dosis fija sin mayor variación incluso al enfrentarse a diferencias de peso extremas. No obstante, no existen estudios de efectividad que permitan predecir de manera certera qué dosificación producirá el rango de efecto deseado manteniendo una seguridad adecuada. Además, a la fecha tampoco existen estudios que comparen, directamente, la analgesia postoperatoria en un procedimiento específico en pacientes con diferentes IMC y con planes analgésicos en base a dosificación estándar.

• Obesidad y anestesia regional

La anestesia regional, tanto neuroaxial como periférica, tiene un rol anti-nociceptivo bien determinado y es, abiertamente, recomendada y utilizada para efectos de prevenir sensibilización central, aunque la evidencia en este último caso es más controversial. Recomendaciones internacionales sugieren que la analgesia regional debe ser utilizada, siempre que tenga indicación, como parte de un esquema multimodal en cirugías donde se prevé una carga de dolor de intensidad moderada o severa[16]-[19].

El debate de ventajas y desventajas de la anestesia regional por sobre la anestesia general sigue estando abierto, sin poder definirse a ciencia cierta si existen grandes indicaciones donde la regional presente sólidas ventajas en outcomes de morbimortalidad. Sin embargo, al ser evidente que tanto el “big data” como estudios randomizados fallan en otorgar una respuesta, será el criterio en torno casos clínicos específicos, con un análisis de ventajas y desventajas individualizadas, en base a competencias y recursos localmente disponibles el que terminará guiando la práctica anestésica. De esta manera, la afirmación realizada por el Maestro de la Anestesia Regional Latinoamericana en un artículo de revisión respecto a este mismo tópico de “que en casos particulares, como en la obesidad, la anestesia regional periférica puede ofrecer ventajas derivadas de una anestesia enfocada a la zona operatoria con bajo impacto fisiológico sistémico, nula manipulación de la vía aérea, bajo o nulo uso de narcóticos con sus problemas asociados, mejor manejo del dolor postoperatorio y algo que la literatura muestra consistentemente, mejor satisfacción de nuestros pacientes”[20].

En pacientes con obesidad sometidos a cirugía torácica y abdominal abierta, la anestesia epidural (EA) se ha asociado con una disminución de los requerimientos posoperatorios de opioides y complicaciones pulmonares[4]. Por el contrario, no existe evidencia suficiente que permita dar a la anestesia regional periférica en pacientes obesos un valor distinto que en poblaciones de IMC normal.

Como bien describe el Dr. Franco, las modificaciones anatómicas son, probablemente, lo que producen más cambios en la ejecución de la anestesia regional periférica en pacientes con IMC elevado[20]. La dificultad de posicionamiento y la mayor distancia entre piel a objetivo de bloqueo con la pérdida de reparos anatómicos de superficie, son los más evidentes. La introducción del ultrasonido ha permitido que los bloqueos periféricos sean una alternativa más disponible en la actualidad, siendo más evidente en poblaciones anatómicamente difíciles. No obstante, la identificación de estructuras nerviosas se torna, técnicamente, más laboriosa con el aumento del tejido adiposo circundante y la secundaria infiltración muscular. Un estudio analizó, retrospectivamente, 983 bloqueos (femoral, safeno, ciático interglúteo y poplíteo, plano del transverso abdominal, interescalénico, supraclavicular, axilar y supraescapular) para determinar índice de visión de estructuras al ultrasonido determinando que el corte para una visión deficiente fue un IMC 28,9 kg/m²[21]. Aunque en series previas a la amplia difusión del ultrasonido se asoció el aumento en IMC con mayor frecuencia de bloqueos fallidos[22]-[24], el único estudio que comparó tasa de falla en relación a obesidad y que encontró 33% de falla en IMC > 30 comparado con 17% en IMC menores, fue posteriormente retractado por la revista[25] y así, hoy no existen estudios validos que permitan asociar fallas en bloqueos a una visión deficiente al ultrasonido secundaria a IMC elevados. Un estudio retrospectivo comparó tiempos de performance en instalación de catéteres en obesos y no obesos no encontrando mayores diferencias en éxito y tiempos de instalación ni en filtración o retiro accidental, sin embargo, no reporta la calidad analgésica en cada grupo[26]. Otra investigación que compara ultrasonido o neuroestimulación como guía para bloqueo ciático en obesos confirmó lo que ya se sabe en poblaciones con IMC normal, los tiempos de performance, los pases de aguja y el dolor del procedimiento disminuye, aunque la eficacia puede ser igual[27].

Un estudio que comparó desempeño y resultados de bloqueo paravertebral bilateral bajo ultrasonido en pacientes sometidos a mamoplastía con IMC mayor o menor a 30, determinó que el tiempo de ejecución fue más corto, el número de maniobras de aguja fue menor y la duración de la estancia en recuperación fue más corta en IMC < 30. No obstante, no hubo diferencias en dolor posoperatorio, requerimientos analgésicos náuseas y vómitos en las primeras 24 h, ni en estadía hospitalaria[28]. En otro estudio similar aunque en videotoracoscopía, se comparó la analgesia con bloqueo paravertebral en IMC 1824,9, 25-29,9 y 30-40, encontrando diferencias analgésicas en términos de escala de dolor y consumo opioide a favor de IMC normal. Si estas diferencias se relacionaron o no con mayor falla de bloqueos en grupos de IMC alto no se aclaró en el estudio[29].

Farmacológicamente se debe considerar que, aunque las dosis tóxicas de anestésicos locales se calculan en general por peso total, esto no necesariamente es aplicable en IMC más extremos. Dado que la mayoría de las estructuras nerviosas no cambiarían ni su volumen ni sensibilidad a anestésicos locales secundario a cambios de IMC, las dosis efectivas, tanto en términos de concentración y/o volumen para cada bloqueo debieran respetarse. Además, ante la ausencia de evidencia farmacocinética o farmacodinámica referentes a distribución y efectos tóxicos en IMC extremos, las dosis totales de anestésico local debieran mantenerse dentro los rangos recomendados para peso ideal o quizás peso corregido en vez de peso total. Por otro lado, tampoco existe evidencia respecto a cambios en duración de efecto de bloqueo en relación a aumentos de IMC.

Con respecto a los bloqueos periféricos continuos, aunque la instalación de catéteres pudiera no ser más difícil en obesos, una serie retrospectiva de 28.249 pacientes, determinó que el riesgo de infección aumentaría en comparación con pacientes de peso normal de 2,1% a 3,6% (OR ajustado: 1,69 (1,252,28)). Sin embargo, esta diferencia sólo se demostró en catéteres epidurales y no en perífericos[30]. Si este riesgo aumenta con el tiempo de permanencia del catéter o disminuye con el uso de antibióticos como se ha probado en series generales de pacientes, se desconoce. No obstante, dichas series han incorporados pacientes en amplios rangos de IMC[30],[31].

Finalmente, en relación a otras complicaciones secundarias a anestesia regional periférica en que poblaciones con IMC altos pudieran tener un mayor riesgo, podemos mencionar las respiratorias en bloqueos del plexo braquial que comprometen el nervio frénico y producen parálisis o paresia hemi-diafragmática. Aunque la obesidad puede comprometer, significativamente, la capacidad respiratoria basal y ésta podría empeorar con una parálisis diafragmática transitoria como ocurre en algunos abordajes al plexo braquial, no hay estudios suficientes que permitan determinar cómo predecir qué pacientes están en un riesgo cierto de falla respiratoria y debieran evitar el bloqueo frénico. Melton et al., luego de comparar 28 pacientes, 14 con IMC < 25 y 14 con > 29, sometidos a cirugía de hombro con bloqueo interescalénico, determinó que aunque todos los participantes tuvieron paresia hemi-diafragmática, el grupo obeso tuvo una significativa disminución de la CVF y el VEF₁, aunque sin impacto sintomático en ningún grupo[32]. Una serie similar determinó que en pacientes con IMC > 30 kg/m² la parálisis diafragmática se asoció a disnea, aumento de episodios hipóxicos y mayor fracaso del procedimiento ambulatorio[33].

Tabla 1. RCTs de cirugía bariátrica no incluidos en la revisión y razón de no inclusión

• Bloqueos regionales periféricos perioperatorios en pacientes obesos

En esta sección intentamos disecar la evidencia actual referente al uso de bloqueos regionales en pacientes obesos en procedimientos quirúrgicos específicos. Así mediante la búsqueda sistemática de estudios controlados se determina la indicación, contraindicación o el estado de validación de una técnica regional en esta población en un escenario particular. Para esta búsqueda se decidió utilizar la base de datos Pubmed con criterios de búsqueda “obesity”, “obese patients”, “obesity surgery”, “regional anesthesia”, “peripheral regional anesthesia”, “nerve blocks”, “continuous nerve block”, “peripheral nerve catheters”. A los artículos se les revisó el abstract para un primer filtro, y a los que pasaron esta primera etapa se les revisó las referencias en búsqueda de artículos que pudieran aportar a la revisión. A los artículos seleccionados se les evaluó como requisito para ser incluidos en el análisis final que tuvieran un registro prospectivo sin modificaciones no justificadas, luego del inicio del reclutamiento, y que no hubieran discrepancias entre el registro y el protocolo ejecutado. A los artículos retenidos se les analizó el riesgo de sesgo utilizando la herramienta “Risk of Bias 2 Tool (RoB2)”[34] (Figura 1). La Tabla 1 y Tabla 2 resume los trabajos descartados para análisis. Como objetivo de revisión, se clasificarían los artículos retenidos, de ser posible, en trabajos enfocados en cirugía bariátrica y no bariátrica. Sin embargo, no se retuvo ningún artículo para cirugía no bariátrica.

Figura 1. Resumen de riesgo de sesgo de ensayos aleatorizados controlados relacionados a bloqueos regionales periféricos perioperatotios en pacientes obesos.

Tabla 2. RCTs de cirugía no bariátrica no incluidos en la revisión y razón de no inclusión

Bloqueos regionales en cirugía bariátrica

Indicaciones (bloqueos vs placebo o no bloqueo)

Respecto al rol de un bloqueo en la analgesia perioperatoria de cirugía bariátrica, sólo un artículo cumplió criterios de retención. En dicho trabajo Toprak et al., estudiaron el efecto del bloqueo del plano erector espinal (ESP), comparando grupos con y sin bloqueo para determinar la calidad de recuperación. La investigación incluyó diferentes tipos de cirugía bariátrica y utilizó esquemas de analgesia multimodal basal para ambos grupos. Como resultado se encontró mayores puntajes de calidad en el grupo con bloqueo ESP[35]. Los 7,4 puntos de diferencia encontrados superan los 6,3 definidos previamente para esta escala como diferencia clínica mínimamente relevante[36]. Destaca que en el subanálisis de este resultado, los componentes que determinaron las diferencias encontradas fueron factores emocionales y confort físico, pero no dolor. Determinar como un bloqueo regional periférico pudiera influir mecanísticamente en estos resultados sin generar cambios en analgesia, supera los objetivos de esta revisión. Sin embargo, como pacientes y evaluadores no fueron ciegos al grupo de intervención, no podemos descartar que estos resultados estén sesgados.

Validación (bloqueo vs otro bloqueo)

La búsqueda de estudios comparando bloqueos periféricos contra estándares locorregionales arrojó dos trabajos. En 2022, Elshazly et al., comparó el efecto analgésico a las 24 h posoperatorias entre bloqueo bilateral TAP subcostal y ESP a nivel T7 en pacientes con un IMC 40-50 kg/mt² sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica. Aunque el grupo ESP demostró rangos de dolor menores, estas diferencias podrían ser consideradas más bien estadísticamente significativas, pero clínicamente poco relevantes. De esta manera las diferencias en dolor no superaron 1 punto en la escala visual análoga de 10 puntos utilizada y, aunque los tiempos a rescate opioides fueron 2 h más tardíos con bloqueo ESP, el consumo opioide en 24 h, equivalente a 4 mg de morfina intravenosa, tampoco fue clínicamente relevante[37]. En 2023, Mongelli et al., comparó el efecto analgésico entre TAP block bilateral e infiltración con anestésico local de los puertos en cirugía bariátrica laparoscópica. Como resultado no se obtuvieron diferencias entre las ramas de investigación concluyendo que como la infiltración de los portales era más simple técnicamente, debería preferirse[38]. Al analizar el estudio en mayor profundidad, la técnica seleccionada para el bloqueo TAP fue en base a reparos de superficie, ubicando el punto medio de la línea axilar anterior, entre el reborde costal y la cresta ilíaca. Luego, 20 ml de ropivacaína 0,25% fueron inyectados, bilateralmente, en base sensación táctil de perforación de fascia del “oblicuo externo” más la asistencia de visión laparoscópica para descartar inyección pre o intraperitoneal. Así, en principio, a diferencia de Elzhasly et al., que estudió un abordaje del plano transverso con efecto en hemiabdomen superior, Mongelli decidió un bloqueo TAP enfocado en hemiabdomen inferior. En segundo lugar, este bloqueo TAP, también llamado TAP anterior, a pesar de descartar inyección pre o intraperitoneal del anestésico, no confirmó el adecuado depósito de este en el plano interfascial correcto, pudiendo perfectamente haber quedado en su totalidad depositado a nivel intramuscular. Claramente, ante una técnica de este tipo la infiltración portal corre con más ventajas que la simpleza técnica.

• Discusión

Dado que la incidencia de pacientes obesos presentándose a diversos procedimientos quirúrgicos está en aumento y que, dependiendo del rango de IMC más la eventual presencia de comorbilidad, los resultados del perioperatorio pueden verse perjudicados, la anestesiología actual debe ofrecer alternativas válidas para el óptimo manejo de esta población[39]. El beneficio directo más evidente de la anestesia regional en el perioperatorio es su rol analgésico y por lo tanto, el efecto ahorrador de consumo opioide, lo cual representaría la principal ventaja en una población, particularmente, susceptible a complicaciones secundarias a su uso.

Desde un punto de vista técnico, la anestesia regional como muy bien ha destacado el Dr. Carlo Franco en su artículo de 2011, no es nada más que anatomía aplicada en beneficio de nuestros pacientes[20]. Por lo cual, cualquier estudio que quiera investigar la indicación de una técnica regional periférica en cirugía bariátrica, como en cualquier otra, deberá considerar primero, que toda la inervación de la estructuras que originan el dolor, para luego planificar, adecuadamente, la utilización de técnicas que de manera efectiva y eficiente aborden dichas estructuras, ya sea como dosis únicas o en infusión continua. El ultrasonido ha permitido que la pérdida de reparos anatómicos de superficie generado por el aumento de la adiposidad en la obesidad no sea una limitante para una adecuada localización de estructuras objetivo para un bloqueo neural periférico efectivo. La calidad de la imagen ecográfica puede verse perjudicada en la obesidad por la atenuación, velocidad irregular, falta de coincidencia de la impedancia acústica en las interfaces grasa/ músculo. Sin embargo, la calidad de la imagen se puede optimizar mediante el uso de diferentes enfoques técnicos ya descritos y discutidos en la literatura[40] y, aunque en general los estudios excluyen pacientes en rangos extremos de obesidad. No hay criterios basados en evidencia que determinen no aplicar técnicas regionales validadas en pacientes con IMC normal en procedimientos quirúrgicos. Ante la ausencia de evidencia el criterio clínico debe ser aplicado caso a caso con un adecuado balance entre riesgos y beneficios. Es posible que el riesgo de falla de una técnica regional en obesos sea mayor, incluso en tiempos de la ultrasonografía perioperatoria altamente disponible, por lo cual las consideraciones necesarias incluyen que el operador posea la experiencia idónea en la técnica seleccionada, pero que también disponga del instrumental apropiado para lograr una adecuada posición del paciente, neurolocalización y visualización de la aguja y/o catéter, más la confirmación de una adecuada inyección en el sitio correcto.

En relación a los bloqueos para procedimientos en extremidad superior, éstos deberían seguir las mismas consideraciones que en pacientes no obesos. Particularmente, hay que considerar si la obesidad ya determina algún grado de limitación ventilatoria que pudiera ser, significativamente, empeorada por el bloqueo frénico. Esto es crítico en cirugía a nivel de la cintura escapular ya que requiere bloqueos proximales, donde es más frecuente que la difusión del anestésico alcance el nervio frénico. Diferentes estrategias para prevenir la parálisis diafragmática han sido publicadas pero ninguna ha incluido poblaciones en particular riesgo respiratorio ni de obesos con IMC mayor a 35-40[41]. No obstante, parece lógico que, de estimarse un riesgo prohibitivo ante una bloqueo frénico, estas estrategias se implementen en pacientes con IMC alto. Como recomendación general, además se deben considerar las dosis efectivas existentes para los diferentes abordajes del plexo braquial y al menos respetarse las que se acomoden a la definiciones de éxito que se buscan.

En extremidad inferior los bloqueos siempre han tenido un rol más bien analgésico que anestésico. Así la definición de éxito y falla puede ser más laxa, permitiendo un mayor margen para dosis variables en términos de volumen y concentración de anestésico con rangos adecuados de analgesia. Sin embargo, el éxito de un bloqueo, ya tenga fines anestésicos o analgésicos, siempre dependerá de la proporción de anestésico inyectado rodeando las fibras nerviosas objetivo. Los abordajes de plexos lumbar y sacro y sus derivados son, probablemente, los que más se ven dificultados por IMC elevados dada el frecuente mayor aumento de adiposidad en tronco bajo y extremidad inferior. Así, los abordajes proximales a estos plexos (compartimento del psoas y parasacro), que ya son considerados difíciles en poblaciones de IMC normal, sólo tienden a aumentar en complejidad, dado que la neurolocalización efectiva puede verse disminuida. Esta dificultad de identificación, ya sea con ultrasonido, neuroestimulación o utilizando ambos en conjunto, también aparece con frecuencia en abordajes más distales de los componentes de estos plexos.

En la actualidad, los bloqueos de extremidad inferior más utilizados son el abordaje subsartorial de los ramos del nervio femoral, ya sea en triángulo femoral o canal aductor, y el del nervio ciático a nivel poplíteo. Estos abordajes pueden verse afectados por aumentos del diámetro del muslo, tanto en punciones únicas como para la instalación de catéteres. Aunque con la experiencia suficiente se logra con relativa constancia la adecuada identificación de los sitios de inyección, es importante respetar lo más posible los volúmenes que han demostrado efectividad para dosis únicas y no olvidar que un catéter será tan sólido como lo próximo que se mantengan sus orificios distales al objetivo de bloqueo. Lamentablemente, una movilidad aumentada de partes blandas recorridas por un catéter que queda fijo en piel determina mayor riesgo de movilidad interna del catéter y la subsecuente falla en el efecto de la infusión.

En relación a bloqueos de tronco se debe considerar que las aferencias viscerales se conectan a los nervios espinales en el espacio paravertebral[42] y por lo tanto, el anestésico requiere difundir a este espacio para proporcionar analgesia visceral. Además, considerando que las vísceras abdominales se origina embriológicamente de estructuras de línea media, la inervación es bilateral, por lo tanto, para lograr analgesia completa deben alcanzarse espacios paravertebrales de ambos lados[43]. A la fecha, la única técnica periférica que ha demostrado una difusión consistente al espacio paravertebral y, por lo tanto, con posibilidad de otorgar una analgesia visceral torácica y abdominal es el bloqueo paravertebral torácico[44]. Su rol como alternativa al bloqueo epidural ha sido demostrado en cirugía de tórax y mama, siendo parte de guías como PROSPECT y ERAS ( ). Sin embargo, aunque la evidencia inicial era auspiciosa también para su indicación en cirugía abdominal, con baja tasa de falla y de complicaciones[45], la irrupción reciente de los llamados bloqueos “paravertebrales by-proxy”, como se les ha denominado al ESP, retrolaminar e intertransverso, que poseerían un perfil de mayor simplicidad técnica y menor riesgo, frenó el desarrollo de evidencia con bloqueo paravertebral en cirugía abdominal.

Dentro de los bloqueos by-proxy, por lejos, el del plano erector espinal es el más estudiado. No obstante, los estudios clínicos tanto en voluntarios como pacientes han mostrado que el bloqueo sensorial cutáneo es inconsistente o ausente en el área torácica de la línea media anterior[46],[47], lo que implica la ausencia de bloqueo de la rama cutánea anterior de los nervios toracoabdominales lo que a su vez sólo se explica por una carente difusión al espacio paravertebral. Estas consideraciones sugieren que los bloqueos by-proxy como ESP, de tener un rol como bloqueo, serían más bien del tipo somático parietal. Es entendible el atractivo que representa un bloqueo con target óseo de inyección, relativamente fácil de identificar y, que a su vez, determina protección al no permitir la punción de estructuras más profundas y que pudiera servir para casi todo tipo de procedimientos quirúrgicos, desde el cuello a la pelvis. Sin embargo, el análisis general del efecto ESP en cirugía torácica y abdominal es que determinaría una ganancia, clínicamente marginal en analgesia y que más bien se daría en contexto de cirugía sin mayor carga de dolor en ausencia protocolos de analgesia multimodal adecuados[48]. Otros bloqueos de tronco han demostrado cierto grado de indicación y validación en procedimientos específicos, como es el caso del bloqueo TAP[49] sin embargo, frecuentemente, los estudios que lo comparan contra otras alternativas también fallan metodológicamente, costando definir las verdaderas ventajas por sobre adecuados planes de analgesia multimodal sistémica.

Destaca que en la búsqueda sistemática ejecutada en el presente artículo, la cual tuvo criterios de retención para análisis bastante estrictos, buscando así ofrecer el mejor nivel de evidencia disponible para indicación o validez de bloqueos periféricos en cirugías de pacientes obesos, de los 19 artículos inicialmente encontrados[35],[37],[38],[50]-[65], todos asociados a cirugía bariátrica, sólo se retuvo tres y ninguno permite determinar si realmente existe una ventaja objetiva por sobre una adecuada analgesia multimodal o sobre el estándar de infiltración portal en cirugía laparoscópica. Dentro de los factores relevantes, cabe mencionar que en bloqueos de tronco es más complejo evaluar el éxito de un bloqueo, dado que en primer lugar el dolor puede ser mixto (visceral y somático), siendo ambos componentes fácilmente confundibles. Además, en tronco es difícil de evaluar el bloqueo motor que permite medir con mayor objetividad el éxito en bloqueos de extremidades. Por último, la sensibilidad cutánea troncal pareciera ser más compleja que en el clásico mapa dermatómico, habiendo, sobre todo en línea media, un interconexión plexiforme que pudiera dificultar una precisa evaluación de un bloqueo[66]. No obstante, en general pocos estudios intentan estandarizar la objetivación del éxito de un bloqueo debilitando así la calidad de la evidencia disponible.

• Conclusión

Pese a los beneficios que la anestesia regional ha establecido en población general para múltiples tipos de procedimientos quirúrgicos, en población con IMC elevado no ha logrado aún tener un cuerpo de evidencia que respalde su uso mediante la confirmación de sus beneficios teóricos.

A la fecha, aún se requieren estudios que permitan validar la proyecciones derivadas de la anestesia regional periférica en poblaciones con IMC normales, como por ejemplo, las dosis efectivas en aquellas con IMC elevados. Además, técnicas nuevas deberán definirse con mayor precisión en poblaciones con anatomía normal, por ejemplo, en términos de abordaje, guía, sitio y número de inyecciones, concentración y volumen del inyectado, antes de avanzar a su uso masivo.

Finalmente, la escasez de estudios de calidad, tanto en cirugía bariátrica como no bariátrica, que evalúen adecuadamente los outcomes y que validen la indicación de ciertos procedimientos regionales por sobre esquemas sistémicos multimodales, deja una gran brecha de preguntas a responder en un futuro donde quizás la demanda mayor disponibilidad de alternativas regionales de calidad sea lo habitual y no la excepción.

• Referencias

1. Global Obesity Observatory. Recuperado el Lunes 15 de Abril del 2023, Disponible en: https://data.worldobesity.org/publications/?cat=22

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