Estrategias de intervención de la vía aérea en pacientes obesos

Germán Soto¹, María Celina Rossi¹, Guillermo Navarro²

Información y Correspondencia

✉Germán Soto | ORCID

Filiaciones

¹ Sanatorio Británico. Rosario, Argentina.² Sanatorio Mapacci. Rosario, Argentina.

Recibido: 12-06-2024
Aceptado: 12-06-2024
©2024 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 53 Núm. 4 pp. 409-414|https://doi.org/10.25237/revchilanestv53n4-16
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Abstract

Obesity is associated with increased of anesthetic complications, especially in airway management, including hypoxemia and potential development of injury to vital organs. Lo avoid possible adverse events, continuous maintenance of oxygenation is necessary, through the development of a comprehensive organization of available resources and tools. In obese patients, preoperative evaluation is of vital importance to detect comorbidities and predictors of difficult airway. Recent studies indicate that the use of ultrasound provides interesting information for both evaluation and intervention, by measuring anatomical distances, identification of the cricothyroid membrane, and the correct position of the endotracheal tube. Actions taken prior to the time of intubation, such as patient positioning, high or low flow apneic oxygenation, pre-oxygenation and face mask ventilation, extend the safe apnea time, preventing critical desaturations. current evidence demonstrates a higher rate of first attempt intubation successful with video laryngoscopy, compared to conventional direct laryngoscopy. This narrative review aims to describe airway intervention strategies in obese patients, through comprehensive assessment and backup planning. Finally, the application of artificial intelligence in this field will be mentioned.

Resumen

La obesidad se asocia con aumento de complicaciones anestésicas, especialmente en el manejo de la vía aérea, incluyendo hipoxemia y potencial desarrollo de injuria de órganos vitales. Para evitar mencionados eventos adversos y garantizar el mantenimiento de una adecuada oxigenación, es preciso desarrollar una organización exhaustiva de los recursos y herramientas disponibles. En pacientes obesos, la evaluación clínica pre-operatoria es de vital importancia, para la detección de comorbilidades y predictores de vía aérea dificultosa. Recientes estudios indican que el empleo de ultrasonido aporta información interesante tanto de evaluación como de intervención, mediante medición de distancias anatómicas, identificación de la membrana cricotiroidea, y la correcta posición del tubo endotraqueal. Acciones previas al momento de la intubación, tales como posicionamiento del paciente, oxigenación apneica de alto o bajo flujo, pre-oxigenación y ventilación con máscara facial, extienden el tiempo de apnea seguro, previniendo desaturaciones críticas. Evidencia actual demuestra que la videolaringoscopía presenta mayor tasa de primer intento de intubación exitoso, en comparación con la laringoscopía directa convencional. Esta revisión narrativa tiene como objetivo describir estrategias de valoración e intervención de inicial y de contingencia. FINALMENTE, la aplicación de inteligencia artificial en este campo será mencionada.

• Introducción

La obesidad se define (OMS) mediante el índice de masa corporal (IMC), cuyo valor se calcula dividiendo el peso en kilogramos por estatura al cuadrado. Paciente con un IMC > 30 kg/m² es considerado obeso, mientras que con un IMC > 40 kg/m² es considerado obeso mórbido. Independientemente de la IMC, valores mayores a 35 con desarrollo de dos o más comorbilidades mayores, también se ingresa a la categoría de obesidad mórbida[1] (Tabla 1). La obesidad puede acompañarse de un conjunto de factores encuadrados dentro del síndrome metabólico, que incluye: 1 Obesidad abdominal o central; 2 resistencia a la insulina; 3 hipertensión arterial; 4 niveles anormales de lípidos en sangre; 5 niveles anormales de glucosa en sangre. El síndrome metabólico requiere de la presencia de al menos 3 de los 5 factores mencionados. Desórdenes de tipo respiración-sueño, como el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y el síndrome de obesidad-hipoventilación (obesidad, hipercapnia e hipoxemia) pueden estar presentes en paciente obesos[2].

Desde el punto de vista de la vía aérea, el paciente obeso presenta infiltración adiposa en región de cara, cavidad oral, nuca (giba cervical) y cuello, estrechando este último las mediciones a nivel de la oro-faringe, haciéndola más proclive al colapso[3]. Con respecto a las consideraciones pulmonares, el obeso muestra disminución de la capacidad residual funcional (CRF), capacidad pulmonar total (CPT) y aumento del shunt in- tra-pulmonar, en comparación a los pacientes no obesos. Estos cambios anatomo fisiológicos podrían deteriorar el intercambio gaseoso que conjuntamente con el incremento del consumo de oxígeno, predispone a los pacientes obesos desaturaciones durante el perioperatorio[4].

Con el propósito de disminuir estas condiciones pre-exis- tentes, los pacientes obesos son frecuentemente sometidos a distintos procedimientos quirúrgicos, incluyendo las cirugías bariátricas[5]. En este sentido, es importante que un equipo multidisciplinario detecte comorbilidades mayores, conjuntamente con la identificación de predictores anatómicos y fisiológicos de vía aérea dificultosa, con la finalidad de optimizar las acciones que serán ejecutadas[6]. Recientes estudios indican que el empleo de ultrasonido, aporta mediciones de distancias anatómicas[7], e identifica parámetros de reparo, como la membrana cricotiroidea[8]. Acciones tomadas previas al momento de intubación, como posicionamiento[9], oxigenación apneica de alto o bajo flujo[9],[10], preoxigenación[9] y ventilación con máscara facial[10],[11], extienden el tiempo de apnea seguro, previniendo desaturaciones críticas. Evidencia actual demuestra que la videolaringoscopía presenta mayor tasa de primer intento de intubación exitoso, en comparación con la laringoscopía directa convencional[12],[13]. Esta revisión narrativa tiene como objetivo describir estrategias de estimación e intervención de la vía aérea en pacientes obesos, mediante valoración integral, y diseño de planes iniciales y de contingencia. Finalmente, la aplicación de inteligencia artificial en este campo será mencionada.

Tabla 1. Clasificación de obesidad según Organización Mundial de la Salud y grados ASA

IMC: Índice de Masa Corporal; ASA: American Society Anesthesiologists.

• Evaluación preoperatoria de la vía aérea

• Cambios anatómicos y fisiológicos

En el paciente obeso presenta alteración de la respiración debido al depósito adiposo en pared torácica, costillas, diafragma y abdomen[3]. El acúmulo adiposo en cara y mejillas dificulta el ajuste de la máscara facial, interfiriendo en la ventilación. En este contexto, la adiposidad en la región anterior del cuello dificulta la posibilidad de distinguir las estructuras anatómicas, en caso de acceso quirúrgico de emergencia, mientras que el depósito en la región posterior impide la movilidad de la articulación cráneo-cervical[3],[4]. Estudio con RMN demuestra infiltrados adiposos en todas las estructuras de la faringe: úvula, amígdalas, pilares tonsilares, lengua y pared lateral de la faringe. El infiltrado periglotico puede alterar la visualización normal de la glotis. Con respecto a las consideraciones pulmonares, el obeso muestra mayor disminución de la capacidad de reserva funcional (CRF) y aumento del shunt intrapulmonar, en comparación a los pacientes no obesos[3],[4]. Otros volúmenes pulmonares como el volumen de reserva espiratorio (VRE) y la capacidad pulmonar total (CPT) están disminuidos. Estos cambios anatómicos y fisiológicos hacen que los pacientes obesos tengan menor tolerancia a la apnea y mayor predisposición a rápidas desaturaciones[13].

• Predictores de vía aérea dificultosa

Se define como vía aérea dificultosa (VAD) a aquella situación donde un anestesiólogo experimenta dificultad en una o varias de las siguientes intervenciones: en la ventilación con máscara facial (VMF), en la intubación, en la colocación de dispositivo supraglótico (DSP) o en el acceso quirúrgico anterior del cuello[12]. En un estudio restrospectivo, Moon et al., hallaron similar incidencia de intubación dificultosa, al comparar pacientes obesos y obesos mórbidos; en cambio los pacientes obesos mórbidos presentaron mayor incidencia de dificultad en la VMF. En este contexto, los factores que se asocian más frecuentemente a VAD en obesos son IMC > 40[14], Mallam- pati > 3[4], circunferencia del cuello > 42 cm[4], y presencia de SAOS[4]. En relación al SAOS, se recomienda su identificación mediante test de STOP-Bang, ya que una puntuación > 3 presenta mayor riesgo de VAD[15],[16] (Tabla 2). Aquellos pacientes que presenten dos o más criterios de VAD, que no toleren períodos cortos de apnea, deberá considerarse la intubación traqueal despierto[13],[17].

• Evaluación de la vía aérea por ultrasonido

Recientes estudios demuestran que la evaluación de la vía aérea por ultrasonido (US) representa una herramienta segura, rápida, ampliamente disponible, que revela imágenes en tiempo real[7]-[17]. Los predictores ultrasonográficos asociados a vía aérea dificultosa más estudiados son: la distancia hiomental en posición neutra, la distancia piel-hueso hioides, la distancia piel- epiglotis y la distancia piel-cuerdas vocales[18]-[22]. Para complementar la evaluación por US, se recomienda la identificación de la membrana cricotiroidea (MCT), cuya palpación en obesos puede ser dificultosa debido a la circunferencia del cuello[3],[4]. Con el transductor en posición transversa al cuello, en movimiento hacia dirección caudal, se identifica cartílago Tiroides-Aire-cartilago Cricoide-Aire (sigla TACA); luego el transductor se mueve hacia dirección cefálica para obtener la imagen de la MCT entre los cartílagos tiroides y cricoides. Finalmente, con el transductor en posición longitudinal y cercano al esternón, se obtiene la imagen de los anillos traqueales (signo del collar de perlas), al direccionar el transductor hacia cefálico, se obtienen nuevamente los cartílagos cricoides y tiroides, junto con la MCT[8] (Tabla 2).

• Estrategias de intervención de la vía aérea

Tabla 2. Evaluación preoperatoria de la vía aerea en pacientes obesos

VAD: vía área dificultosa; SAOS: Síndrome apnea obstructiva del sueño; STOP Bang: Cuestionario acerca de Snoring (ronquidos); Tired (Cansancio); Presión (Hipertensión arterial); BMI (Índice de Masa Corporal); Age (edad); Neck (circunferencia del cuello); Gender (género).

• Posicionamiento

El primer paso en la intervención de la VA en obesos es la colocación del paciente en posición rampa[13]. En esta posición, la cabeza y los hombros del paciente se sobre elevan hasta alinear una línea imaginaria entre el conducto auditivo externo y el esternón. La posición rampa mejora la oxigenación y la visión laringoscopia[9]. Otra posición recomendada es anti- trendelemburg a 25°, ya que mejora el intercambio gaseoso y previene la formación de atelectasias[2] (Tabla 3).

• Oxigenación apneica

La administración pasiva de oxígeno mediante cánulas na

sales, incrementa el tiempo de apnea seguro, en pacientes paralizados, previo a la maniobra de intubación[13]. Según el flujo de oxígeno administrado, los sistemas se clasifican en bajo flujo (cánulas nasales con oxígeno seco entre 5 y 15 L)[9] y alto flujo (cánulas nasales con oxígeno humidificado y calentado entre 30 y 70 L)[10]. La oxigenación apneica actúa creando un gradiente de oxígeno entre la faringe y el alveolo, mediante vórtices su- praglóticos y flujo hacia el espacio muerto (Tabla 3).

• Preoxigenación

La preoxigenación previene desaturaciones y prolonga el período de apnea durante el momento de la intubación, siendo recomendado en todos los pacientes con VAD.[13]-[17]. Una correcta preoxigenación se obtiene administrando O₂ al 100% mediante máscara facial bien adaptada, hasta lograr una fracción expirada de O₂ ETo2 0,8 a 0,9. Dos técnicas de preoxigenación dos ampliamente utilizadas: la primera, ventilación espontanea durante 3-5 minutos con flujo de O₂ a 5 L.min^-1; la segunda ventilación espontanea realizando 4-8 capacidades vitales durante 30-60 segundos[9] (Tabla 3).

• Ventilación con máscara facial

La ventilación con máscara facial (VMF) es una herramienta fundamental, ya que asegura la adecuada administración oxígeno previo a la intubación, y puede servir de rescate en caso de dificultad en la intubación[12],[13]. En reciente estudio en pacientes obesos, Schutzer-Weissmann et al.[10], hallaron adecuado oxigenación apneica tanto en un grupo que recibió VMF, como en otro grupo que recibió oxígeno por alto flujo. Con respecto a la administración de relajantes neuromusculares (RNM), estudios han demostrado que la VMF mejora con adecuada relajación, y facilita la colocación de dispositivos supraglóticos si fuera necesario[23]-[25]. En este contexto, actualmente se recomienda la administración del RNM sin chequeo previo de la ventilación[12],[13]. En relación a la valoración de una correcta VMF, se recomienda el monitoreo capnográfico, cuya escala va del grado 1 (adecuada meseta de ETco2) al grado 4 (sin regis-

tro de ETco2). Esta evaluación objetiva no excluye la valoración subjetiva como “fácil” o “difícil” de ventilar[26]. Para facilitar la VMF, cánulas orof-faringeas pueden ser utilizadas con el objetivo de desobstruir la permeabilidad de la vía aerea (Tabla 3).

• Videolaringoscopía

Evidencia actual demuestra que la videolaringoscopía (VD) en todas sus variantes geométricas (macintoch, alta curva, intermedia), presenta mayor tasa de éxito en el primer intento intubación, en comparación a laringoscopía directa convencio- nal[12],[13]. En obesos, la VD proporciona mejor visualización glótica, menor trauma por múltiples intentos, menor índice de intubación dificultosa, y disminuye la posibilidad intubaciones esofágicas inadvertidas[27]-[31]. En este contexto, la técnica de videolaringoscopía se fundamenta por la particularidad de prescindir de la alineación de los ejes oral, faríngeo y laríngeo, necesario para la maniobra de laringoscopía convencional[32]-[35]. En pacientes obesos, dada la posibilidad de rápida desaturación debido la disminución de la tolerancia a períodos de apnea, se recomienda el uso primario de videolaringoscopía, con el objetivo de maximizar el primer intento de intubación endotra- queal[13]. En este sentido, la sociedad de vía aerea dificultosa (DAS, Difficult Airway Society) recomienda entrenamiento en videolaringoscopía[36] (Tabla 3). Con respecto a la confirmación de la correcta intubación endotraqueal, se realiza mediante la visualización de la curva capnográfica continua, que presenta alta sensibilidad y especificidad en la detección de ETco2. Otra herramienta que confirma la correcta intubación endotraqueal es el US, mediante la identificación de la imagen de “doble contorno”, producido por la interfaz entre el aire y el TET, originando un artefacto en forma de “cola de cometa”[37].

• Dispositivos supragloticos de segunda generación

Preservando el objetivo que la conservación oxigenación es la prioridad, ante la declaración del fallo del plan inicial, se

debe recurrir al uso de DSP de segunda generación, cuya acción facilita la oxigenación y la ventilación alveolar[32],[36] (Tabla 3) en un estudio realizado por Shina et al., hallaron que ante dificultad en VMF, la colocación de DSG mejora el tiempo de apnea segura, pudiendo ser utilizado como primera línea para ventilación[38].

• Extubación

Durante el momento de la extubación, los pacientes deberán colocarse nuevamente en posición rampa y antitren- delemburg a 25°. En este contexto, es imperativo la correcta recuperación de la conciencia y reversión total de la relajación muscular. En pacientes obesos portadores de SAOS el uso de presión positiva área continua (CPAP) demostró reducir riesgo de complicaciones pulmonares, formación de atelectasias y re intubación[4]. El uso de presión positiva área en dos niveles (BiPAP) inmediatamente posterior a la extubación, podría mejorar los volúmenes y la capacidad pulmonar[9].

• Estrategias de manejo de vía aérea en desarrollo

• Videolaringoscopía guiada por inteligencia artificial

Los algoritmos de Inteligencia Artificial (IA) son sofisticados y automáticos métodos que reconocen patentes complejas, combinando datos de imágenes y evaluación clínica[39]. La IA en el campo de la anestesia general y el manejo de la VA en particular, tiene como objetivo mejorar la seguridad del paciente y optimizar los recursos. Algoritmos de IA están siendo estudiados con el objetivo de detectar predictores de VAD a través de imágenes, como también en intubación videolaringoscópica asistida. La aplicación de IA en VL podría mejorar estas desventajas, mediante la identificación específica de cuerdas vocales, epiglotis y cartílago cricoides[40]. Se requieren estudios prospectivos para validar futuras aplicaciones clínicas.

• Factores humanos

Muchos factores relacionados al manejo de la vía aérea están relacionados a los equipos intervinientes. Los puntos a tener en cuenta son pobre comunicación, inadecuado liderazgo y falta de esquema mental para ejecutar acciones[17]. Actualmente, se recomienda la designación de un líder en vía aérea, junto con un equipo multidiciplinario, con la finalidad de realizar entrenamiento in situ, empleo de listas de chequeo, y mejorar la dinámica de grupo[12].

• Conclusión

En los pacientes obesos, la evaluación de predictores de vía aérea clínicos y ultrasonigráficos es de vital importancia, previo a la inducción anestésica. Las estrategias de intervención posicionamiento, oxigenación apneica, preoxigenación y ventilación con máscara facial, prolongan el tiempo de apnea, previniendo desaturaciones críticas. Consensos internacionales recomiendan la utilización de videolaringoscopía debido a mayor tasa de primer intento de intubación exitoso, en comparación con la laringoscopía directa convencional. Factores humanos como planificación, trabajo en equipo serán necesarios para la implementación y optimización en el manejo de la vía aérea.

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