Guía de práctica clínica Morfina neuroaxial en la operación cesárea

Alejandro Jankelevich Schwammenhófer¹, Ricardo Fuentealba Ramírez², Héctor Javier Lacassie Quiroga³, Sergio Cerda San Martín⁴, Guillermo Hidalgo Vallés⁵, Diana Carolina Carmona Espinosa⁶, Lorena Basso Vergara⁷

Información y Correspondencia

✉Alejandro Jankelevich Schwammenhófer | ORCID

Filiaciones

¹Anestesiólogo, Clínica Universidad de Los Andes, Past president Comité de Anestesia Obstétrica. Santiago, Chile.²Anestesiólogo, Presidente del Comité de Anestesia Obstétrica, Coordinador Unidad de Anestesia Obstétrica, Torre Francesa,³Clínica Sanatorio Alemán. Concepción, Chile.⁴División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.⁵Profesor Asociado, Depto. Anestesiologia y Medicina Perioperatoria, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.⁶Anestesiólogo, Clínica Alemana de Santiago. Santiago, Chile.⁷Anestesióloga, Jefa de Pabellones Hospital Luis Tisné, Profesora adjunta Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.⁸División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile y Departamento de Anestesiología, Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

Recibido: 28-11-2024
Aceptado: 12-01-2025
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 133-135|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-05
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Abstract

The establishment of a clinical guideline for the intrathecal administration of morphine in the Chilean context is revealed as an imperative to guarantee patient safety through the effective management of adverse events and the optimization of postoperative analgesia. Through this guideline, we aim to standardize anesthetic protocols, optimize the management of hospital resources, and implement evidence-based medicine. This guideline contributes to minimizing variability in clinical practice and improving therapeutic outcomes, tailored to our local reality.

Resumen

La instauración de una guía de práctica clínica para la administración morfina intratecal en el contexto chileno se revela como un imperativo para garantizar la seguridad del paciente mediante la gestión efectiva de eventos adversos y la optimización de la analgesia posoperatoria. A través de esta guía, pretendemos estandarizar los protocolos anestesiológicos, optimizar la gestión de recursos hospitalarios e implementar la medicina basada en la evidencia. Esta guía contribuye a minimizar la variabilidad en la práctica clínica y a mejorar los resultados terapéuticos, ajustada a nuestra realidad local.

• Introducción

La literatura respalda el uso de morfina neuroaxial para la operación cesárea al ser efectiva, económica y de fácil administración. Habitualmente, en Chile no se utiliza la morfina neuroaxial por temor a los efectos secundarios, especialmente la depresión respiratoria.

El dolor crónico post cesárea es un problema frecuente, subdiagnosticado y subtratado, que puede tener consecuencias físicas, mentales y sociales. Todas ellas tienen aún mayor relevancia después de una operación cesárea, ya que indirectamente pueden afectar al lactante y al adecuado desarrollo del binomio madre-hijo.

• Objetivo de la guía

El objetivo de esta guía es recomendar, basado en la evidencia, el uso de morfina neuroaxial, así como la monitorización respiratoria y de conciencia posoperatoria para pacientes con y sin factores de riesgo, para analgesia post operación cesárea.

• Resumen de la literatura

1. Los opioides neuroaxiales se han administrado por décadas a millones de mujeres para la operación cesárea.

2. Los casos de depresión respiratoria son muy escasos.

3. La monitorización respiratoria y de conciencia post cesárea debe ser ajustada según factores de riesgo y comorbilidades.

4. La morfina neuroaxial provee analgesia superior comparada con los opioides sistémicos y debe ser utilizada para la analgesia posoperatoria, acompañada de analgesia multimodal (paracetamol y antiinflamatorios no esteroidales).

5. La morfina neuroaxial no aumenta el riesgo de depresión respiratoria comparada con los opioides sistémicos.

• Recomendaciones generales

1. Cuando se utilizan dosis ultra bajas de morfina intratecal (< 50 mcg) o epidural (< 1 mg) en pacientes sin factores de riesgo, no es mandatorio realizar monitorización respiratoria adicional a lo habitual.

2. Cuando se utilizan dosis bajas de morfina intratecal (> 50 mcg y < 150 mcg) o epidural (> 1 mg y < 3 mg) en pacientes sin factores de riesgo, se recomienda monitorizar la frecuencia respiratoria y nivel de sedación cada 2 horas por las primeras 12 horas post cesárea.

3. Cuando la paciente tiene algún factor de riesgo preoperatorio (Cuadro 1) o se utilizan dosis más altas de morfina intratecal (> 150 mcg) o epidural (> 3 mg) en pacientes sin factores de riesgo, se recomienda monitorizar la frecuencia respiratoria y nivel de sedación cada 1 hora por las primeras 12 horas y luego cada 2 horas por las siguientes 12 – 24 horas post cesárea.

• Recomendaciones locales

1. Se recomienda utilizar dosis ultra bajas de morfina intratecal (< 50 mcg) o epidural (< 1 mg) en las pacientes sin factores de riesgo. No existe necesidad de monitorización adicional a la habitual.

2. Se recomienda utilizar dosis bajas de morfina intratecal (< 100 mcg) o epidural (< 2 mg) en pacientes con factores de riesgo para dolor intenso post cesárea (Cuadro 2) y protocolizar la monitorización cada 2 horas las primeras 12 horas post cesárea.

3. Se recomienda utilizar dosis ultra bajas de morfina intratecal (< 50 mcg) o epidural (< 1 mg) en pacientes con factores de riesgo de depresión respiratoria. Se debe monitorizar la frecuencia respiratoria y nivel de sedación cada 1 hora por las primeras 12 horas post cesárea y luego cada 2 horas por

Cuadro 1. Factores de riesgo para depresión respiratoria en la población obstétrica

Cuadro 2. Factores de riesgo para dolor crónico post cesárea

las siguientes 12 – 24 horas o ser enviada a unidad monito- rizada.

1. En pacientes que no se utilice morfina neuroaxial, se recomienda el uso de un bloqueo regional (plano del transverso abdominal (TAP) o cuadrado lumbar (QL)).

• Recomendación de utilización y dilución de la morfina intratecal

Existen múltiples métodos para diluir la morfina intratecal. Para disminuir variabilidad en la cantidad de morfina intratecal y los errores de cálculo, sugerimos el siguiente método de dilución:

1. Utilizar morfina en presentación de 10 mg/1 ml.

2. Aspirar el contenido completo con una jeringa de 10 ml y una aguja de 18 Ga.

3. Purgar aire para que solo quede 1 ml entre la jeringa y la aguja.

4. Aspirar solución salina al 0,9% hasta llevar contenido a 10 ml (1.000 mcg/ml).

5. Batir jeringa por 1 minuto.

6. Aspirar con jeringa de tuberculina Usar 0,05 ml para 50 mcg o 0,1 ml para 100 mcg.

• Manejo recomendado de las complicaciones del uso de morfina neuroaxial

• • Náuseas y vómitos: Dexametasona 4 mg intraoperatoria, Ondasentron 4 mg EV SOS, Droperidol 0,625 mg EV SOS. Naloxona en bolos de 40 mcg si síntoma es severo.

  • Prurito: Ondasentron 4 mg EV. Naloxona en bolos de 40 mcg si síntoma es severo.

  • Sedación: Raro. Naloxona en bolos de 40 mcg si síntoma es severo. Monitorización posoperatoria.

  • Depresión respiratoria: Raro. Naloxona en bolos de 40 mcg si síntoma es severo. Monitorización posoperatoria.

• Referencias

1.           Bauchat, Jeanette R. MD, MS*; Weiniger, Carolyn F. MBChB†; Sultan, Pervez MBChB, FRCA, MD‡; Habib, Ashraf S. MBBCh, MSc, MHSc, FRCA§; Ando, Kazuo MD, PhD; Kowalczyk, John J. MD¶; Kato, Rie MD, DPhil#; George, Ronald B. MD, FRCPC**; Palmer, Craig M. MD††; Carvalho, Brendan MBBCh, FRCA‡‡. Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement: Monitoring Recommendations for Prevention and Detection of Respiratory Depression Associated With Administration of Neuraxial Morphine for Cesarean Delivery Analgesia. Anesthesia & Analgesia 129(2):p 458-474, August 2019. | https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004195 .

2.           Practice Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Respiratory Depression Associated with Neuraxial Opioid Administration: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine*. Anesthesiology 124(3):p 535-552, March 2016. | https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000975.

3. Baker AR, Rutherford DM, Myles PS. Accuracy of dilution of morphine for intrathecal use. Anaesth Intensive Care. 2007 Jun;35(3):378–81. https://doi.org/10.1177/0310057X0703500310 PMID:17591132