Edgar Andrés Durán Mendoza1,* E. Sofia Calle Alvarez1, Carlos Mesa1
ORCIDRecibido: 04-06-2024
Aceptado: 24-10-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 155-165|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-09
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Ultrasound assessment of the airway as a predictor of difficult airway study: A Systematic review
Abstract
Difficult airway is defined as a clinical situation in which difficulty or failure is experienced whether anticipated or not by an anesthesiologist in but not limited to face mask ventilation, laryngoscopy, ventilation using supraglottic device, extubation or invasive airway[]. The incidence of this scenario is relatively low; however, with consequences as severe as they are heterogeneous, ranging from airway injuries, hypoxia and hemodynamic instability to devastating outcomes such as death and brain damage[]. For this reason, methods have been developed to predict it, these being mostly clinical measurements of structures or ranges of movement of airway structures; however, these have not been shown to have outstanding diagnostic performance[],[]. Consequently, the development and implementation of alternatives to clinical measurements has been sought, one of them being the use of ultrasound aimed at evaluating the airway, through the use of measurements of its structures prior to approaching the airway, in order to predict difficult airway. This study sought to carry out a systematic review of the tests performed using ultrasound to identify difficult airways, through a systematic search of the literature until July 2023 in the databases: Embase, Pubmed and Scopus, with a search for clinical trials. or observational studies, carried out in the adult population excluding pregnant patients. In the initial review, 12,786 articles were obtained, of which 10,917 were included for analysis of inclusion and exclusion criteria, and in the end 17 articles were included for analysis, totaling 10,120 patients, obtained in observational studies, most of them in surgery settings with patients over 30 years old up to 60 years old. The development of several ultrasonographic criteria for the evaluation and prediction of the difficult airway was evident; however, a high heterogeneity was found in the procedures and methods to perform them, as well as their qualification, thus leading to a non-uniform performance. Within the review of the literature, 2 tests stood out: on the one hand, the distance between the skin and the epiglottis and, on the other hand, the thickness of the tongue, with variable cut-off points depending on the study, but with adequate predictive performance when values above of 2.54 cm and 6 cm were taken, respectively. It can be concluded that the skin-to-epiglottis distance and the thickness of the tongue are two ultrasonographic criteria that can be useful for the evaluation and prediction of the patients’ difficult airway; however, studies are required whose procedures are standardized and with a larger sample size where the cut-off point with greater performance can be established.
Resumen
La vía aérea difícil se define como una situación clínica en la cual se experimenta una dificultad o falla anticipada o no por un anestesiólogo en pero no limitado a ventilación con máscara facial, laringoscopia, ventilación usando dispositivo supraglótico, extubación o vía aérea invasiva[]. La incidencia de este escenario es relativamente baja; sin embargo, con consecuencias tan severas como heterogéneas, encontrándose desde lesiones de via aérea, hipoxia e inestabilidad hemodinámica hasta desenlaces devastadores como muerte y daño cerebral[]. Por esta razón, se han desarrollado métodos para predecirla, siendo estos en su mayoría mediciones clínicas de estructuras o rangos de movimiento de estructuras de la vía aérea, sin embargo, estas no han demostrado tener un rendimiento diagnóstico sobresaliente[],[]. En consecuencia, se ha buscado el desarrollo e implementación de alternativas a las mediciones clínicas, una de ellas siendo el uso de la ecografía orientada a la evaluación de la vía aérea, mediante la utilización de mediciones de sus estructuras previo al abordaje de la vía aérea con el fin de predecir la vía aérea difícil. Este estudio buscó realizar una revisión sistemática acerca de las pruebas realizadas mediante el ultrasonido para identificación de la vía aérea difícil, mediante la búsqueda sistemática de la literatura hasta julio de 2023 en las bases de datos: Embase, Pubmed y Scopus, con búsqueda de ensayos clínicos o estudios observacionales, realizados en población adulta excluyendo pacientes embarazadas. En la revisión inicial se obtuvo 12.786 artículos, de los cuales fueron incluidos 10.917 para análisis de criterios de inclusión y exclusión siendo al final incluidos para análisis 17 artículos que sumaron en total 10.120 pacientes, obtenidos en estudios observacionales, la mayoría en escenarios de salas de cirugía con pacientes por encima de 30 años hasta los 60 años. Se evidenció el desarrollo de varios criterios ultrasonográficos para la evaluación y predicción de la vía aérea difícil, sin embargo, se encontró una alta heterogeneidad en los procedimientos y métodos para realizarlas, así como su calificación, conllevando así a un rendimiento poco uniforme. Dentro de la revisión de la literatura destacaron 2 pruebas: por un lado, la distancia piel a epiglotis y por otro el grosor de la lengua, con puntos de corte variable dependiendo del estudio, pero con un adecuado rendimiento predictivo cuando se tomaban valores por encima de 2,54 cm y 6 cm, respectivamente. Se puede concluir, que la distancia piel a epiglotis y el grosor de la lengua son dos criterios ultrasonográficos que pueden ser útiles para la evaluación y predicción de la vía aérea difícil de los pacientes; sin embargo, se requieren estudios cuyos procedimientos estén estandarizados y con un mayor tamaño de muestra donde se logre fijar el punto de corte con mayor rendimiento.
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Introducción
La vía aérea difícil se define como una situación clínica en la cual se experimenta una dificultad o falla anticipada o no por un anestesiólogo en pero no limitado a ventilación con máscara facial, laringoscopia, ventilación usando dispositivo supraglótico, extubación o vía aérea invasiva[1]. La incidencia de este escenario es relativamente baja; sin embargo, con consecuencias tan severas como heterogéneas, encontrándose desde lesiones de vía aérea, hipoxia e inestabilidad hemodinámica hasta desenlaces devastadores como muerte y daño cerebral[2],[3].
Por esta razón, se han desarrollado métodos para predecirla, siendo estos en su mayoría mediciones clínicas de estructuras o rangos de movimiento de estructuras de la vía aérea, incluyendo pruebas frecuentemente usadas como clasificación de Mallampati, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, distancia interincisivos, ratio altura a distancia tiromentoniana, test de mordida de labio superior, entre otros[1],[3]. Sin embargo, estas no han demostrado tener adecuados rendimientos predictivos, con reporte de sensibilidades y especificidades en rangos entre el 20% a 80%, aunque con una alta variabilidad entre estudios[4)].
En consecuencia, se ha buscado la forma de mejorar el rendimiento de estas pruebas, siendo una forma la realización de pruebas secuenciales, o mediante el uso de escalas para predicción de vía aérea difícil, como la escala de intubación difícil (IDS, por sus siglas en inglés) o el puntaje total de vía aérea (TAS, por sus siglas en inglés). El problema radica en que pesar de esto, ninguno de estas mediciones y escalas ha logrado predecir en todos los casos la vía aérea difícil, con reportes de que el 42% de los pacientes con vía aérea difícil es no predi- cha[5]-[7].
Por consiguiente, y sumado a la consolidación del ultrasonido como un elemento de la práctica médica, se ha buscado el desarrollo e implementación de alternativas al examen clínico, mediante la utilización de mediciones ecográficas de sus estructuras previo al abordaje de la vía aérea con el fin de predecir la vía aérea difícil. Por esta razón, se realizó esta revisión sistemática acerca del uso de la ecografía para evaluación de la vía aérea difícil para valorar las pruebas con mejor rendimiento diagnóstico.
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Metodología
Siguiendo las guías PRISMA para revisiones sistemáticas, dos investigadores (ED y SC), realizaron una revisión de la literatura. Las bases de datos incluidas fueron Embase, PubMed y Scopus, con búsqueda de la literatura publicada hasta 15 de julio de 2023[8]. Se utilizaron términos MeSH y sus relaciones para cada uno de los componentes de la pregunta PICO, posteriormente, se hizo una combinación de cada termino con operadores [OR], realizando una búsqueda inicial en cada uno de los componentes de la pregunta PICO, posteriormente, se combinaron los componentes de la pregunta PICO con operador [AND] (Anexo 1).
De los resultados obtenidos de todas las bases de datos mediante el uso de la herramienta Rayyan, se realizó un cribado inicial excluyendo los artículos duplicados, posteriormente, se realizó una lectura de los títulos y abstracts seleccionando los artículos que cumplieran los criterios de selección para posteriormente, ser leídos y tomar los artículos que serían incluidos en la revisión final[9].
Adicionalmente, cada artículo fue sometido a una revisión de sesgos individual por medio de la herramienta SIGN Methodology Checklist 5: Studies of Diagnostic Accuracy, para estudios de precisión diagnóstica[10] (Anexo 2).
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Criterios de inclusión y exclusión
Los estudios para ser incluidos serán los que cumplan los siguientes criterios:
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Ensayos clínicos aleatorizados y/o estudios observacionales analíticos.
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Población mayor de 18 años.
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Comparación ecografía con prueba clínica y/o paraclínica.
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Publicados en inglés o español.
Se excluyeron de la revisión sistemática los artículos que cumplían lo siguiente:
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No reporte de ninguna prueba estadística.
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Estudios realizados en pacientes en gestación.
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Resultados
Después de realizar la búsqueda de la literatura en bases
de datos, se obtuvieron 12.786 artículos, de los cuales fueron seleccionados 17 artículos para ser incluidos en la revisión sistemática (Figura 1).
Figura 1. Resultado de búsqueda de información.
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Características generales
Los estudios encontrados son observacionales, sin encontrar ensayos clínicos en los estudios. Adicionalmente, es claro que la mayoría de los estudios son realizados en salas de cirugía, contando con un solo estudio realizado en sala de emergencias (Tabla 1).
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Características demográficas
La edad promedio de los pacientes en los estudios se encontraba entre 30,1 hasta 60 años, teniendo en cuenta que en 4 estudios la edad promedio fue por debajo de 45 años, 9 estudios entre los 45 – 65 años y en 4 estudios no se reportó edad. Con respecto al índice de masa corporal, en 4 estudios se tenía IMC menor de 25, en 5 estudios se tenía IMC entre 25,1 y 30, 1 estudio con IMC entre 30,1 y 35, 1 estudio con IMC entre 35,1 y 40 y 1 estudio con IMC mayor de 40.
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Consideraciones de la prueba
En cuanto a aspectos metodológicos de los estudios, en 5 de los estudios la prueba es realizada por un anestesiólogo o enfermera anestesista, 1 por radiólogo, 1 por sonografista y 1 por médico con entrenamiento en ecografía, los 9 estudios restantes no se mencionan el que realiza la prueba. En 10 de los
17 artículos se realizaron las pruebas realizadas con sonda lineal de alta frecuencia.
Con respecto a la definición de vía aérea difícil, 10 estudios la definen como laringoscopia cormack grado 3 y 4, 4 estudios la definen como laringoscopia cormack mayor o igual a grado 2, 3 estudios la definen como 2 o más intentos y/o duración mayor a 10 min.
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Rendimiento diagnóstico
Dentro de las pruebas realizadas en este estudio, destacan dos pruebas, siendo la distancia piel a epiglotis y el grosor de la lengua, con puntos de corte variables, los cuales para la primera prueba se presentaban en 1,3 cm, 2,54 cm, 2,65 cm y 3 cm, y para la segunda prueba 2,32 cm, 5,8 cm, 6 cm y 6,1 cm; aunque la mayoría de ellos por encima de 2,54 cm y 6 cm, respectivamente.
Estas pruebas presentaban rendimientos en cuanto a sensibilidad y especificidad que en el caso de distancia piel a epiglo- tis con sensibilidades desde el 66,7% hasta el 93,75% y especificidades desde 50,11% hasta 92%. Y en el caso del grosor de la lengua con sensibilidades reportadas desde el 66,7% hasta el 93,75% y especificidades desde 50,11% hasta 92%.
Por otra parte, las otras pruebas realizadas tenían resultados variables en cuanto a su rendimiento, sumado a una falta de estandarización en los puntos de corte usados en cada una de ellas.
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Otras pruebas de rendimiento diagnóstico
Otros parámetros estadísticos evaluados en pruebas son
Tabla 1. Información de estudios incluidos
área bajo la curva, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, entre otros. En cuanto al área bajo la curva en las dos pruebas más realizadas se reportaron áreas bajo la curva desde 65,67% hasta 90,6% para distancia piel a epiglotis, y de 57% hasta 88% en grosor de la lengua.
Para valores predictivos positivos y negativos, en el caso de la distancia piel a epiglotis se reportaban 46,88% hasta 82% y desde 91% hasta 94,44%, respectivamente. Mientras que en el caso de grosor de la lengua se tenían valores desde 6% hasta 84,5% y 76,3% hasta 99% respectivamente.
En el caso de otras pruebas estudiadas, tenían buenos rendimientos en general en cuanto a estos parámetros estadísticos, aunque con alta variabilidad entre estudios.
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Discusión
La vía aérea difícil es una situación potencialmente fatal que puede culminar en un evento catastrófico, es por tal motivo que los anestesiólogos buscan predecir con mayor precisión dicho escenario para tomar medidas adicionales. En los últimos años ha venido en aumento la literatura relacionada con índices predictores de vía aérea difícil utilizando la ultrasonografía evidenciando un buen rendimiento diagnóstico.
En una revisión sistemática y metaanálisis publicado por Carsetti et al., que incluyó 32 estudios con un total de 6.881 pacientes, evidenciaron que los principales índices estudiados para predecir laringoscopia difícil son la distancia de piel a epi- glotis, la distancia piel a hueso hioides y la distancia de piel a cuerdas vocales encontrando una sensibilidad de 0,82, 0,71 y 0,75 respectivamente[11]. Por su parte la especificidad fue de la distancia piel a epiglotis de 0,79, de la distancia de piel a hueso hioides de 0,71 y de la distancia de piel a cuerdas vocales fue de 0,72[11]. De todos los índices, el que mejor predecía laringoscopia difícil fue la distancia de piel a epiglotis[11].
En nuestro estudio encontramos de igual forma un buen rendimiento de la distancia piel a epiglotis con reporte de sensibilidades entre 66,7% hasta 93,75% y especificidades desde el 50,11% hasta el 92%, con áreas bajo la curva desde el 0,1% hasta el 65,7%, con valores predictivos positivos desde el 46,88% hasta 82% y negativos desde el 91% hasta el 94,44%.
En otro estudio publicado por Giordano et al., encontraron que los parámetros más asociados con laringoscopia o intubación difíciles fueron la distancia de la piel a epiglotis, la distancia de piel al hueso hioides y la relación distancia hiomental exten- dida/neutra[12]. Asimismo, en dos estudios se reportó los parámetros ultrasonografía que se asociaban a ventilación difícil con máscara, siendo estos la distancia de piel a hueso hioides y la distancia hiomental con hipertensión de la cabeza[12].
En cuanto al grosor de la lengua, Yadav et al., reportaron una correlación positiva entre la dificultad en la laringoscopia y el grosor de la lengua[13]. El estudio reportó una mediana de grosor de lengua de 5,30 cm en pacientes con laringoscopia fácil y 6,1 cm en aquellos con laringoscopia difícil, mostrando una diferencia estadísticamente significativa[13]. En su estudio encontraron una sensibilidad de 69,6% y especificidad de 77% en la predicción de laringoscopia difícil[13].
En nuestro estudio encontramos una alta heterogeneidad en los puntos de corte, pero la mayoría por encima de 6 cm, con reportes de sensibilidades desde el 9,1% hasta el 97% y especificidades desde el 28% hasta el 78,1%, con un área bajo la curva desde el 57% hasta el 88%, y valores predictivos positivos desde el 6% hasta 84,5% y negativos desde el 76,3% hasta el 99%.
Dichos índices ultrasonográficos también han sido evaluados con respecto a los índices clínicos tradicionales como el Mallampati modificado o la distancia tiromentoniana. En un estudio publicado por Nair et al., encontraron que el área bajo la curva de la distancia piel a epiglotis y la distancia piel a hueso hioides fue notablemente mayor (0,81 y 0,79, respectivamente) en comparación con el Mallampati modificado y distancia tiromental (0,68 y 0,24, respectivamente)[14]. Demostrando así la superioridad de la ultrasonografía como herramienta para predecir vía aérea difícil[14].
La simplicidad y efectividad de las mediciones de diversos índices por ultrasonido lo convierten en una herramienta valiosa para predecir laringoscopia difícil, especialmente en comparación con las pruebas convencionales, sin embargo, vale la pena resaltar el valor prometedor de combinar diferentes predictores clínicos, como la puntuación de Mallampati, con mediciones de ultrasonido, los cuales, con el uso conjunto pueden aumentar la precisión para predecir laringoscopia e intubación difícil, lo que indica los beneficios potenciales de integrar ambos tipos de evaluaciones.
Por último, a partir de este estudio se puede concluir que se han desarrollado múltiples pruebas ecográficas para evaluar la vía aérea difícil, pero aún no se encuentran estandarizadas las pruebas ni los puntos de corte, esto genera una alta variabilidad de resultados entre estudios. No obstante, en el presente estudio, hemos identificado dos pruebas que son las más recurrentemente mencionadas en la literatura: la distancia piel a epiglotis y el grosor de la lengua, que al igual que las otras pruebas tienen alta variabilidad en sus resultados, condicionado por la falta de estandarización en los puntos de corte, pero con algunos estudios demostrando buenos rendimientos en cuanto a predicción de vía aérea difícil.
La presente publicación tiene limitaciones tales como la Variabilidad en Definiciones de Vía Aérea Difícil, la definición de “vía aérea difícil” puede variar entre estudios, lo que puede llevar a inconsistencias en los resultados y en la interpretación de los mismos. En segundo lugar, la disponibilidad de datos, algunos estudios no reportaron todos los datos relevantes necesarios para una evaluación completa, lo que limita la capacidad de realizar análisis detallados o metaanálisis. En tercer lugar, la heterogeneidad de los estudios incluidos en cuanto a diseño, metodología, poblaciones estudiadas, y criterios de evaluación, lo que dificulta la comparación directa y la síntesis de resultados. Por último, la calidad metodológica variable de los estudios incluidos afecta la validez de los resultados, como tamaños de muestra pequeños, falta de cegamiento, o métodos estadísticos inadecuados.
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Conclusión
En conclusión, los dos índices más prevalentes en la literatura revisada fueron la distancia piel a epiglotis y el grosor de la lengua. Sin embargo, se observó una considerable heterogeneidad en la literatura existente, lo cual destaca la necesidad de estandarizar las medidas utilizadas. A pesar de esta variabilidad, el empleo de estos índices ha demostrado un buen rendimiento diagnóstico para predecir una vía aérea difícil. Por lo tanto, se debería considerar su implementación en la práctica clínica, dado su fácil adquisición y disponibilidad.
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Anexo 1. Búsqueda de información Búsqueda de información en Pubmed
Anexo 2. Análisis de sesgos SIGN
