Alejandro Martín Hollinger1,* Estefanía Peralta Espinosa1, María Luisa Berraquero Caraballo1, Bartolomé Fernández Torres1,2
ORCIDRecibido: 06-10-2023
Aceptado: 10-12-2023
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 208-212|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-15
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Abstract
Management of a knife retained in the back is a complex procedure for the anesthesiologist, associated with difficult airway management, but also with the uncertainty of correctly treating the extracted weapon as reliable judicial evidence. We present the case of a male patient with a stab wound that remained lodged in the spine and required surgical care, performed with intubation in lateral position with a videolaryngoscope. To avoid secondary injuries derived from weapon movement, it is necessary to resort to imaginative and unconventional techniques for intubation. Although anesthetic induction in lateral decubitus is the most used option, there are other perfectly valid options that allow management in supine or prone decubitus. Regardless of the care aspects, there are recently published protocols focused on legal aspects that help professionals to manage the preservation and custody of the extracted weapon.
Resumen
El manejo de un arma blanca in situ en la espalda es un procedimiento complejo para el anestesiólogo, asociado a un manejo difícil de la vía aérea, pero también con la incertidumbre de tratar correctamente el arma extraída como prueba judicial fiable. Presentamos, el caso de un varón con una agresión con arma blanca que queda alojada a nivel de la columna por lo que requirió atención quirúrgica, realizada con intubación en decúbito lateral con videolaringoscopio. Para evitar lesiones secundarias del arma es necesario recurrir a técnicas imaginativas y poco convencionales para la intubación. Aunque la inducción anestésica en decúbito lateral es la opción más utilizada, existen otras opciones perfectamente válidas que permiten el manejo en decúbito supino o prono. Independientemente de los aspectos asistenciales, existen protocolos de reciente aparición centrados en los aspectos judiciales que facilitan a los profesionales gestionar la preservación y custodia del arma extraída.
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Introducción
La Organización Mundial de la Salud reconoce la violencia interpersonal como una de las principales causas de morbimortalidad, especialmente en varones jóvenes[1], y las lesiones por arma blanca tienen una causa más homicida que accidental o suicida[2]. Muchos de estos pacientes se encuentran bajo los efectos del alcohol en el momento de la agresión,lo que hace que su evaluación clínica sea compleja[2]. En la mayor parte de los casos el agresor retira el arma, por lo que cuando el herido llega a un centro hospitalario no tiene consideraciones específicas más allá de las lesiones existentes, utilizando los protocolos establecidos en función de la situación de urgencia o emergencia. En raras ocasiones el arma o una parte de ella todavía puede estar alojada en el lugar, por lo que es necesario retirarla. Esta situación es más frecuente cuando el arma afecta a la columna vertebral, ya que la hoja puede quedar atrapada en el cuerpo vertebral, en la lámina o en el pedículo de la vértebra[1].
Cuando un paciente llega a quirófano con un arma alojada en la espalda existen consideraciones de dos tipos. Por un lado, es necesario realizar la inducción anestésica y la intubación de la forma más segura posible, evitando los daños secundarios que pueden producirse por movimientos no deseados del arma durante la movilización y posicionamiento del paciente. Por otro lado, conseguir para que el arma sea una prueba judicial fiable, manteniendo tanto la cadena de custodia como conservándola en las condiciones óptimas para su análisis forense posterior.
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Caso clínico
Varón de 42 años, 80 kg y 170 cm, sin antecedentes médicos de interés salvo consumidor habitual de tabaco y cannabis, que es trasladado al servicio de urgencias de nuestro hospital por los servicios de emergencias extrahospitalarios (061), tras sufrir agresión por arma blanca en región lumbar. El transporte se realiza con el paciente en decúbito prono.
En la primera valoración hospitalaria realizada el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, sin disnea ni taquip- nea, manteniendo saturación de O2 por pulsioximetría del 99% respirando aire ambiente, consciente y con buena tolerancia al dolor. El examen de la región lumbar mostró una herida incisa en el lado derecho, con arma blanca expuesta, sin signos de sangrado activo (Figura 1). La exploración neurológica fue normal, sin objetivar déficits motores ni sensitivos en miembros inferiores, ni pérdida de control de esfínteres. Dada la estabilidad clínica se realiza angiotomografía computarizada de abdomen, que muestra el recorrido de la hoja metálica del arma blanca, atravesando la musculatura paraespinal izquierda e introduciéndose a nivel óseo en la pars interarticularis de la quinta vértebra lumbar, sin afectar los forámenes ni el canal vertebral (Figura 2). Tanto el TAC como el traslado al quirófano de urgencias se realizó manteniendo el decúbito prono.
Con el objetivo de evitar un posible daño neurológico secundario, para la inducción anestésica e intubación endotra- queal se optó por posicionar al paciente en decúbito lateral derecho y realizar un manejo de la vía aérea con ayuda de videolaringoscopio (McGrath®). Aunque la última ingesta sólida fue 7 h antes, se realizó inducción de secuencia rápida para disminuir la latencia de intubación con 150 gg de fentanilo, 200 mg de propofol y 80 mg de rocuronio, consiguiéndose la intubación al primer intento con tubo flexometálico 8,0 con guía. La intervención quirúrgica tuvo una duración de 45 minutos, realizándose esqueletización de L5 hasta alcanzar pars articular izquierda, retirada del cuerpo extraño alojado en faceta y comprobando la ausencia de sangrado activo o lesiones nerviosas agudas. Tras la cirugía, el paciente fue traslado a la unidad de cuidados intensivos, donde permaneció ingresado las primeras 12 h del posoperatorio sin signos de sangrado activo ni deterioro neurológico. Fue dado de alta hospitalaria 40 h después de su ingreso.
Figura 1. Arma blanca in situ en columna lumbar.
Figura 2. Angiotomografía computerizada longitudinal de columna lumbar.
Con respecto al arma extraída, asumieron la responsabilidad los anestesiólogos. Se tomaron fotografías (Figura 3) y, para aclarar la cadena de custodia del arma como posible prueba judicial, a través del Jefe de Guardia del hospital se contactó con la Policía, que indicaron dejar el arma en custodia al Jefe de Seguridad del hospital. La falta de guías o protocolos específicos generó entre los facultativos una sensación de inseguridad jurídica y una incertidumbre sobre la responsabilidad de las pruebas.
Figura 3. Arma blanca tras la extracción.
Figura 4. Técnicas de posicionamiento en decúbito supino.
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Discusión
Dos aspectos fundamentales, pero completamente distintos marcan nuestro caso: la imposibilidad de mantener el decúbito supino convencional para evitar lesiones secundarias durante la inducción anestésica y la dificultad para preservar y custodiar una prueba judicial.
Para la inducción anestésica e intubación endotraqueal optamos en nuestro caso por ventilación en decúbito lateral derecho y uso de videolaringoscopio para intubación manteniendo la misma posición. Nos decantamos por utilizar esta posición con el fin de evitar una mayor movilidad del paciente y, aunque no hubo incidencias reseñables para la intubación, a posteriori creemos que podrían existir opciones más adecuadas.
Aunque en situaciones similares se ha descrito la inserción en posición lateral de tubos simples e incluso de doble luz[3]- [5], en esta posición la intubación puede llevar más tiempo, principalmente debido a la falta de familiaridad del anestesió- logo. El paciente debería colocarse, si es posible, sobre el lado izquierdo ya que facilita el desplazamiento lateral de la lengua y la visualización de la glotis cuando utilizamos un laringoscopio convencional, a la vez que facilita el manejo del tubo endo- traqueal. En nuestro caso optamos por un videolaringoscopio, pero hay que tener en cuenta que la óptica puede mancharse en caso de existir una regurgitación, dificultando enormemente la técnica. En estos pacientes es frecuente la presencia de estómago lleno y, si se considera necesario, se puede realizar la presión cricoidea con dos manos, tal y como la describió originalmente Sellick, hasta el inflado del manguito traqueal. En esta técnica bimanual el asistente coloca una mano detrás del cuello del paciente, flexionándolo en la posición de olfateo, mientras aplica presión cricoidea convencional con la otra mano[3].
Es evidente que los anestesiólogos nos encontramos más seguros cuando realizamos la inducción anestésica e intubación en decúbito supino, particularmente en situaciones de alto riesgo, y adicionalmente esta posición facilita la inserción de catéteres de vía central en caso necesario. Se han descrito soluciones que, en algunas circunstancias, permiten colocar al paciente en decúbito supino. En el caso de un arma blanca sobre o cercana a la columna, una opción es colocar al paciente, en posición supina, entre la cama de hospitalización y la mesa de quirófano de tal forma que se quede cada mitad del cuerpo apoyado sobre una y otra, dejando así el arma blanca colgando libre entre ambas[6] (Figura 4a). Otro planteamiento es la utilización de una mesa de instrumental quirúrgico, que permitiría sostener la parte superior del cuerpo del paciente, mientras que la otra mitad iría apoyada en la mesa de quirófano, permitiendo así un espacio libre y estable entre ambas donde quedaría ubicada el arma blanca clavada[7] (Figura 4b). También, se ha descrito la colocación del paciente en decúbito supino sobre los marcos de protección que habitualmente utilizamos para colocar los pacientes en decúbito prono para cirugía de columna (Figura 4c)[3]. No obstante, creemos que esta última técnica necesita mayor movilización del paciente, por lo que habría que extremar las precauciones para evitar el riesgo de complicaciones secundarias.
En los casos en que sea imprescindible mantener el decúbito prono para evitar una mayor afectación neurológica las opciones para el manejo de la vía aérea son similares a las existentes para decúbito supino o lateral, aunque lógicamente el manejo de la vía aérea resulta más dificultoso, ya que en esta posición todas las técnicas de ventilación e intubación endotraqueal se ven comprometidas[8],[9]. La intubación con fibrobroncoscopio en el paciente despierto requiere la colaboración del paciente, un equipo especial y una gran experiencia del que la efectúa. El videolaringoscopio en posición prona y con la cabeza ligeramente rotada permite la visualización de las estructuras glóticas, facilita la inserción del tubo endotraqueal y ha supuesto un beneficio considerable para el manejo de vía aérea en prono. Otra opción es la mascarilla laríngea de intubación, que permite la ventilación y facilita la intubación endotraqueal. Finalmente, la intubación en prono con fibrobroncoscopio a través de un dispositivo supraglótico es una opción válida cuando el resto de técnicas de manejo de la vía aérea son dificultosas[8].
En consideración al manejo de la prueba judicial, y ante la inexistencia de un protocolo hospitalario establecido, los profesionales del quirófano desconocíamos que debíamos hacer con el arma extraída. Resulta indiscutible que la atención clínica del paciente tiene absoluta prioridad, y en este contexto el problema de gestionar y custodiar el arma puede parecer un aspecto adicional y secundario, pero en realidad tiene importantes repercusiones judiciales. El desconocimiento de algunos aspectos básicos puede generar incertidumbre en los profesionales del área quirúrgica, pero también provocar la pérdida de pruebas judiciales, por lo que es importante disponer una serie de recomendaciones para preservarlas.
En este sentido, se ha publicado recientemente un protocolo sobre manejo y custodia del arma blanca, que está actualmente en fase de valoración por las autoridades sanitarias para su implantación a nivel autonómico. Los objetivos de este protocolo son preservar los vestigios presentes en la empuñadura del arma blanca, que permitirán extraer ADN, e identificar a los profesionales responsables de las muestras tomadas, para contribuir a la fiabilidad de la cadena de custodia hasta que sean entregadas a las autoridades judiciales (Suplemento 1). Algunas nociones básicas incluyen no tocar (en la medida de lo posible) el mango, empuñadura o parte más distal del arma, utilizar una caja de cartón o bolsa de papel para conservarla (cerrándola e identificando en el exterior tanto el paciente como la muestra) y custodiarla hasta ser entregada al personal pertinente[10].
Entre los errores más frecuentes se incluyen utilizar una bolsa de plástico para conservar el arma (puede alterar el ADN), no cerrar adecuadamente los recipientes (pueden abrirse y contaminar los vestigios) y entregar las muestras antes de disponer de una petición formal de la autoridad judicial[10].
En conclusión, para evitar las lesiones secundarias de un arma blanca en la espalda es necesario recurrir a técnicas de imaginativas y poco convencionales para la intubación endotraqueal. Posiblemente, la inducción anestésica en decúbito lateral sea la opción más utilizada, pero son opciones perfectamente validas la utilización de dos mesas ante la presencia de armas blancas a cualquier nivel de la columna o en la región torácica. Independientemente de los aspectos asistenciales, existen protocolos de reciente aparición centrados en los aspectos judiciales que facilitan a los profesionales gestionar la preservación y custodia del arma extraída.
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Referencias
1. Enicker B, Gonya S, Hardcastle TC. Spinal stab injury with retained knife blades: 51 Consecutive patients managed at a regional referral unit. Injury. 2015 Sep;46(9):1726–33. https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.05.037 PMID:26049661
2. Shah T, Shakya A. When a patient walks in with a knife in his back: A scene from the movies. Clin Case Rep. 2020 Sep;8(12):2962–4. https://doi.org/10.1002/ccr3.3353 PMID:33363859
3. Downie P, Alcock E, Ashley E. A knife in the back: anaesthetic management. J R Soc Med. 2001 Aug;94(8):407–8. https://doi.org/10.1177/014107680109400811 PMID:11461988
4. Subedi A, Tripathi M, Pathak L, Bhattarai B, Ghimire A, Koirala R. Curved knife “Khukuri” injury in the back and anaesthesia induction in lateral position for thoracotomy. JNMA J Nepal Med Assoc. 2010;50(180):303–5. https://doi.org/10.31729/jnma.63 PMID:22049896
5. Isenburg S, Jackson N, Karmy-Jones R. Removal of an impaled knife under thoracoscopic guidance. Can Respir J. 2008;15(1):39–40. https://doi.org/10.1155/2008/452421 PMID:18292852
6. Karthik A, Ps S, Kaur P, Sara Varghese R, Ch A. The Inception of the “Two Trolley Technique” for Supine Positioning in a Patient With Penetrating Injury to the Back. Cureus. 2022 Apr;14(4):e24020. https://doi.org/10.7759/cureus.24020 PMID:35547423
7. Kumar A, Saha KK, Jagiasi B, Saha KK. A novel technique of anesthesia induction in supine position with impaled knife in the back. Ann Card Anaesth. 2015;18(2):231–3. https://doi.org/10.4103/0971-9784.154484 PMID:25849698
8. Samantaray A. Tracheal intubation in the prone position with an intubating laryngeal mask airway following posterior spine impaled knife injury. Saudi J Anaesth. 2011 Jul;5(3):329–31. https://doi.org/10.4103/1658-354X.84114 PMID:21957419
9. Gouveia B, Ferreira L, Sousa M, Fernandes RC. Airway management in prone position: a case of knife injury in the posterior spine. Oxf Med Case Rep. 2022 Aug;2022(8):omac067. https://doi.org/10.1093/omcr/omac067 PMID:35991496
10. Luque-Oliveros M, Martínez-Flores S, Morilla-Romero-de-la-Osa R. MLuq Protocol: A Proposal for the Immobilization of the White Weapon, Preservation of DNA Traces, and Its Chain of Custody. Healthcare (Basel). 2023 May;11(11):1573. https://doi.org/10.3390/healthcare11111573 PMID:37297713
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Suplemento 1
Algoritmo del protocolo MLuq10 (con autorización de Luque-Oliveros M)
