Yazmyn Araceli Astudillo González1, Miguel Calva Maldonado2*, Rosendo Espinoza Rodríguez3
ORCIDRecibido: 07-02-2024
Aceptado: 10-05-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 5 pp. 737-740|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n5-34
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Considerations of the airway and respiratory function in neuromuscular scoliosis. About a case
Abstract
Severe spinal curvature disorders are commonly associated with multiple pathophysiological challenges during airway management, secondary to physiological and anatomical factors. These factors are mainly related to reduced vital capacity and chest wall compliance, along with axis misalignment and limitation in neck movement. The progressive nature of the disorder results in a combination of obstructive and restrictive patterns of lung disease due to limited vital capacity and chest wall compliance. We present the case of a 20-year-old male with a diagnosis of prolonged intubation secondary to difficulty, scheduled for tracheostomy; with a history of neuromuscular scoliosis that presented multiple difficulties in performing the procedure, making its anesthetic management a challenge.
Resumen
Los trastornos graves de la curvatura de la columna se asocian comúnmente con múltiples desafíos fisiopatológicos durante el manejo de las vías respiratorias, secundarios a factores fisiológicos y anatómicos. Estos factores están relacionados principalmente con la capacidad vital reducida y la distensibilidad de la pared torácica, junto con la desalineación de los ejes y la limitación en el movimiento del cuello. La naturaleza progresiva del trastorno da como resultado una combinación de patrones obstructivos y restrictivos de enfermedad pulmonar debido a la capacidad vital limitada y la distensibilidad de la pared torácica. Presentamos el caso de masculino de 20 años con diagnóstico de intubación prolongada secundario a dificultad, programado para traqueostomía; con antecedente escoliosis neuromuscular que presento múltiples dificultades para la realización del procedimiento, condicionando un reto su manejo anestésico.
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Caso clínico
Se presenta el caso de masculino de 20 años con diagnóstico actual de intubación prolongada con neumonía por Acinetobacter baumannii secundario a dificultad respiratoria que requirió apoyo avanzado de la vía aérea, programado para traqueostomía; antecedente de seguimiento por ortopedia pediátrica debido a escoliosis neuromuscular, deformidad torácica (Figura 1 y 2), así como manchas características de “café con leche” en tórax y dorso; de manera progresiva a presentado debilidad en extremidades inferiores y múltiples internamientos por procesos neumónicos. En su valoración de predictores de vía aérea no es posible valorar Mallampati ni distancia interincisiva por la presencia de cánula orotraqueal (nnuver® 8,0 mm), protrusión mandibular no valorable, Patii Aldreti grado II (6,0 cm), distancia esternomentoniana grado IV (10 cm), Bellhouse Dore grado I, circunferencia cervical de 45 cm. Durante procedimiento anestésico se realiza monitoreo continuo tipo II; inducción con fentanilo (Kalcex®) 3 mcg/ kg, propofol (Riafol®) 1 mg/kg y cisatracurio (Lukamik®) 150 mcg/kg; se inicia modo ventilatorio tipo presión con FiO2 90%; durante el transanestesico se realiza mantenimiento con sevo- florano 2,5 Vol% alcanzando un CAM 1, línea de curva de cap- nografia presente, monitorización de relajación muscular con respuesta a tren de cuatro (TOF-Watch®). Se procede a realizar traqueostomía con observación de anillos traqueales, retirando tubo orotraqueal al momento de colocar cánula Portex® 7,5 mm, al verificar ventilación con circuito anestésico se observa ausencia de capnografia, y en la elevación de fuelle en máquina de anestesia, por lo que se decide el cambio a cánula Portex® 8,0 mm persistiendo fuga y ausencia nuevamente capnografía; por lo que se realiza nueva videolaringoscopia con Glidescope® observando epiglotitis, desviación a la izquierda de vía aérea, Cormack Lehane IV (Figura 3); por lo que de manera emergente se coloca cánula orotraqueal (nnuver® 8,5 mm) a 15 cm a través de traqueostomía identificando curva de capnografía (Figura 4), con adecuada exhalación de CO2; conservando en todo momento estabilidad hemodinámica. Decidiendo terminar procedimiento quirúrgico y continuar el mantenimiento ventilatorio a través de este dispositivo.
Figura 1. Reconstrucción de tomografía con presencia de escoliosis.
Figura 2. Reconstrucción de tomografía con presencia de escoliosis.
Figura 3. Evidencia de epiglotitis y desviación de las estructuras.
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Discusión
La definición actual de escoliosis indique que es una deformidad de la columna vertebral en tres dimensiones, en donde en el plano coronal excede de 10° y el desplazamiento lateral del cuerpo vertebral cruza la línea media y regularmente se acompaña de algún grado de rotación[2],[19]; el impacto clínico de este trastorno depende de factores como el grado de rotación axial, la cantidad de vértebras involucradas y la gravedad y el sitio de la anomalía en la curvatura. La escoliosis neuromuscular es un término que incluye las categorías de escoliosis neuropática y miopática; esta forma se asocia con muchas afecciones (parálisis cerebral, espina bífida, distrofia muscular, atrofia muscular espinal y parálisis por lesión de la médula espinal)[6],[12],[18].
Los trastornos graves de la curvatura de la columna se asocian comúnmente con múltiples desafíos fisiopatológicos durante el manejo de las vías respiratorias, secundarios a factores fisiológicos y anatómicos; estos factores están relacionados principalmente con la capacidad vital reducida y la distensibilidad de la pared torácica, junto con la desalineación de los ejes [y la limitación en el movimiento del cuello[5],[6],[9],[11]; estas condiciones puede dificultar el manejo de las vías respiratorias y reducir el rango de movimientos del cuello que dificulta la alineación de los ejes, condicionando que durante la laringoscopia, las estructuras laríngeas sean difíciles de reconocer y la distorsión de la anatomía dificulta la colocación exitosa del tubo endotraqueal, con una mayor morbilidad secundaria a intentos múltiples y prolongados de laringoscopia e intubación traqueal[4],[10],[13].
Estudios recientes han utilizado la ecografía para predecir la viabilidad de la intubación endotraqueal midiendo el diámetro del cartílago cricoides sin embargo, la glotis suele estar situada en la sección transversal más estrecha de la tráquea, lo que se considera el factor limitante durante la intubación; hasta la fecha, las investigaciones aún no han medido los parámetros glóticos en pacientes con escoliosis y ningún estudio ha determinado la condición y los factores de riesgo de la intubación difícil en diversos tipos de pacientes con escoliosis[1],[5],[7],[11],[13].
Los cambios en el aparato respiratorio se pueden agrupar en tres apartados: alteración de la mecánica respiratoria, alteración gasométrica e hipertensión pulmonar; estas alteraciones no se producen aisladamente, sino que se instauran de forma progresiva y estarán relacionadas con la evolución de la deformidad[6],[11],[13],[17].
a) Alteración de la mecánica respiratoria: La deformidad modifica la posición de las costillas, se horizontalizan las de la concavidad de la deformidad y se angulan y rotan las de la convexidad y, al mismo tiempo, disminuye el diámetro anterio-posterior del tórax. Esta alteración produce un defecto de acoplamiento entre la musculatura respiratoria y la caja torácica anormal, con una disminución de la movilidad del tórax y una pérdida de capacidad de la mecánica respiratoria para adaptarse a cambios respiratorios rápidos; el resultado funcional será la disminución de la complianza tóraco-pulmonar y la instauración de un síndrome restrictivo que será más grave si la deformidad es de localización torácica, cuanto mayor número de vértebras se vean involucradas y si además existe cifosis. Los pacientes con escoliosis muestran una disminución de los volúmenes pulmonares, fundamentalmente de la capacidad vital (CV), la capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen de reserva (VR) estarán poco afectados.
b) Alteraciones gasométricas: La anormalidad en el intercambio gaseoso asociado a la escoliosis es la hipoxemia; se producen diferencias regionales en la distribución de la ventilación y la perfusión pulmonar, alterándose la normal relación ventilación/perfusión con zonas de efecto shunt como alteración primaria. La diferencia alveolo-arterial de oxígeno estará incrementada y habrá una escasa respuesta al CO2 por disminución de la compensación ventilatoria. En fases más tardías debido al defecto ventilatorio restrictivo, los pacientes desarrollarán un modelo de respiración superficial y taquipnea para disminuir el trabajo respiratorio. Este patrón ventilatorio aumentará la relación espacio muerto/volumen corriente conduciendo a una hipoventilación alveolar con hipercapnia. En fases evolucionadas de la enfermedad se evidenciará una reducción en la PaO2 con una normalidad en la PaCO2. A medida que la deformidad progresa se producirá además hipercapnia. La aparición de la hipercapnia será un signo de fallo de los mecanismos compensatorios ventilatorios
c) Hipertensión pulmonar: En las áreas pulmonares mal desarrolladas y comprimidas por la deformidad de la caja torácica, el flujo sanguíneo puede circular por los vasos extraalveolares, con un incremento de las resistencias vasculares pulmonares; este incremento de resistencias conducirá a una hipertensión pulmonar, que podrá ser reversible con la corrección de la deformidad.
El deterioro de la función respiratoria dependerá de la pérdida de fuerza de la musculatura respiratoria, que podrá afectar tanto a la inspiración como a la espiración; las anormalidades de la función respiratoria también se podrán agravar al sumarse la alteración de los mecanismos de defensa de la vía aérea, con pérdida de los reflejos laríngeos y faríngeos, que junto con la debilidad muscular condicionarán una tos ineficaz, y facilidad para la broncoaspiración[11],[13].
Figura 4. De manera emergente se coloca cánula orotraqueal.
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Conclusiones
La escoliosis se correlaciona con el desarrollo anormal del cartílago, muscular y tejido blando, que participan en la degeneración del tejido laríngeo y traqueal. La escoliosis grave puede combinarse con una deformidad grave de la tráquea y provocar una intubación difícil; por lo que se deberá esperar un manejo difícil de las vías respiratorias con una tasa más alta en pacientes con trastornos neuromusculares, ya que algunos síndromes se asocian con dismorfismo facial. La afectación respiratoria es la principal responsable de la morbimortalidad asociada a esta patología y se produce por la pérdida de altura y diámetro de la caja torácica, que resulta en un tórax más estrecho y menos distensible, dependiendo de las características de la deformidad y la etiología de la escoliosis, se producirá una alteración en los volúmenes pulmonares, ventilación e intercambio gaseoso.
Financiación: Recursos de los autores.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Consentimiento informado: Se cuenta con el consentimiento del paciente para la toma de imágenes.
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Referencias
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