Ricardo Fuentealba Ramírez1,2,3,*, Matías Espinoza Ravanales3,4, Javiera González Antío3,5, Camila Riquelme Bahamondes3,6
ORCIDRecibido: 28-06-2025
Aceptado: 03-10-2025
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 6 pp. 896-910|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n6-17
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Maternal and fetal effects of using vasoactive drugs in management of hypotension following spinal anesthesia for cesarean section: a systematic review
Abstract
Background and objectives: Worldwide, it is estimated that about 20% of births are by cesarean section. In Chile, in 2022, a total of 99,775 cesarean sections were performed according to OECD figures. Spinal anesthesia is the technique of choice for this procedure, with maternal hypotension being the most frequently reported complication, which can result in adverse maternal-fetal events if not treated properly. Therefore, its prevention and management are of utmost importance. Methods: A systematic search was conducted in PubMed, Web of Science, Sciencie Direct and Scopus databases, including observational studies and clinical trials, covering from 2010 onwards, in which the use of norepinephrine, phenylephrine, ephedrine, epinephrine and metaraminol was compared, evaluating the hemodynamic behavior of pregnant women and the fetal safety profile as primary objective. The primary outcome measure was the effect of the different vasoactive drugs mentioned above on maternal hemodynamics, incidence of hypotension, maternal heart rate effect, umbilical artery pH and fetal APGAR. A meta-analysis was performed to compare the effect of phenylephrine and norepinephrine on maternal heart rate. Results: Thirty-six trials were included in the final analysis. The findings of this systematic review support the use of vasopressors as an effective and safe alternative to prevent hypotension during cesarean sections under spinal anesthesia. No repinephrine compared to phenylephrine and ephedrine, offers greater hemodynamic stability, a lower incidence of bradycardia and therefore better preservation of cardiac output. Regarding neonatal safety, most studies showed normal umbilical pH values and Apgar scores among the different vasopressors. However, reports of an increased risk of neonatal acidosis were found in patients treated with ephedrine. Conclusions: Norepinephrine presents a favorable hemodynamic profile compared to phenylephrine, maintaining better cardiac output and a better fetal safety profile compared to ephedrine, making it a viable option for the management of hypotension secondary to neuraxial anesthesia in pregnant patients undergoing cesarean section.
Resumen
Antecedentes y objetivos: A nivel mundial se estima que cerca del 20% de los nacimientos son mediante operación cesaárea, en Chile el año 2022 se realizaron un total de 99.775 cesáreas según cifras de la OCDE, la anestesia espinal es la técnica de elección para este procedimiento, siendo la hipotensión materna la complicación más frecuente reportada, pudiendo resultar en eventos adversos materno-fetales, si no se trata adecuadamente, por lo que su prevención y manejo, es de suma importancia. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Web of Science, Sciencie Direct y Scopus, incluyendo estudios observacionales y ensayos clínicos, abarcando desde el año 2010 en adelante, en donde se compararon el uso de norepinefrina, fenilefrina, efedrina, epinefrina y metaraminol, evaluando el comportamiento hemo- dinámico de las embarazadas y el perfil de seguridad fetal como objetivo primario, La medida de resultado primaria fue el efecto de las distintas drogas vasoactivas mencionadas sobre la hemodinamia materna, la incidencia de hipotensión, efecto sobre la frecuencia cardíaca materna, pH arteria umbilical y APGAR fetal. Se realizó un metaanálisis para comparar el efecto de la fenilefrina y la noradrenalina sobre la frecuencia cardíaca materna. Resultados: En el análisis final se incluyeron 36 ensayos. Los hallazgos de esta revisión sistemática respaldan el uso de vasopresores como una alternativa eficaz y segura para prevenir la hipotensión durante cesáreas bajo anestesia espinal. La norepinefrina en comparación con fenilefrina y efedrina, ofrece una mayor estabilidad hemodinámica, menor incidencia de bradicardia y, por tanto, una mejor preservación del gasto cardíaco. En relación a la seguridad neonatal, gran parte de los estudios evidenció valores normales de pH umbilical y puntuaciones de Apgar entre los distintos vasopresores. Sin embargo, se encontrarón reportes de mayor riesgo de acidosis neonatal en pacientes tratadas con efedrina. Conclusiones: La norepinefrina presenta un perfil hemodinámico favorable en comparación a la fenilefrina, manteniendo un mejor gasto cardíaco, y un mejor perfil de seguridad fetal en relación a la efedrina, pudiendo ser una opción viable para el manejo de la hipotensión secundaria a anestesia neuroaxial en paciente embarazada sometida a cesárea.
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Introducción
En 2023, se registraron 132 millones de nacimientos a nivel mundial, según “Our World in Data”[1], de los cuales aproximadamente el 21% fueron por operación cesárea (OC) , equivalente a unos 27 millones de procedimientos, según la WHO[2]. En Chile, el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) reportó 189.303 nacimientos en 2022[3], con un total de 99.775 cesáreas según la OCDE durante ese año, que equivalen a mas del 51%[4]. Estas cifras contextualizan la magnitud e impacto de la cesárea en la atención obstétrica global y nacional.
La anestesia espinal (AE) es la técnica anestésica de elección para dichas cirugías, y como todo procedimiento, no está exento de complicaciones, siendo la hipotensión materna el más frecuente observado en las pacientes sometidas a operación cesárea (OC), bajo esta modalidad anestésica, llegando a cifras entre 62,1% y 89,7% cuando no se utilizan medidas preventivas[5], dentro de su manejo destaca el uso de drogas vasoactivas, siendo la fenilefrina, un agonista alfa 1 puro, el utilizado como primera línea[6], reportándose la bradicardia materna y su consecuente efecto en el gasto cardíaco (GC) materno, como el efecto secundario más frecuente relacionado a su uso.
Durante el embarazo, ocurren adaptaciones fisiológicas que preparan al organismo materno para sostener la gestación, como el aumento del gasto cardíaco (por mayor volumen sistólico y frecuencia cardíaca) y la disminución de las resistencias sistémicas, mediada por progesterona, estrógenos, óxido nítrico y la supresión del eje renina-angiotensina-aldosterona[7]. Estos cambios afectan significativamente la hemodinamia materna y persisten en el puerperio.
La circulación uteroplacentaria, de bajas resistencias vasculares y sin autorregulación[8], depende completamente del estado hemodinámico materno, estableciendose una condición GC materno dependiente, una reduccion significativa de este, va a condicionar rapidamente la caida en el flujo placentario. Por ello, el uso de drogas vasoactivas es clave para mantener la estabilidad durante cesáreas programadas y urgentes bajo AE.
En la práctica clínica habitual, los vasopresores más frecuentemente utilizados, presentan agonismo por los receptores adrenergicos alfa y beta; como norepinefrina, epinefrina y actividad exclusiva alfa 1, como metanrinol y fenilefrina, siendo esta última droga, la más estudiada de ambos farmacos, todas han demostrado ser eficaces para mantener la estabilidad hemodinámica sin afectar negativamente el flujo uteroplacentario ni los desenlaces neonatales clínicos. Sin embargo, su uso en gestantes debe individualizarse, ya que cada vasoactivo posee caracteristicas propias que deben ser consideraradas al momento de su uso, ajustandose al perfil hemodinámico materno y los posibles efectos sobre el binomio materno-fetal.
El objetivo de este estudio es analizar la evidencia disponible sobre el uso de vasopresores en operación cesárea, enfocándose en sus efectos hemodinámicos y en la seguridad materno-fetal. Esta revisión sistematica busca, ademas ofrecer una síntesis actualizada que oriente la práctica clínica y promueva futuras investigaciones en el área.
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Metodología
Esta revisión sistemática siguió las directrices PRISMA. Se consultaron en las bases de datos: Scopus, Web of Science, Science Direct y PubMed, identificando estudios entre 2010 y 2025. La búsqueda, realizada entre el 2 de abril y el 6 de junio de 2025, utilizó términos sobre drogas vasoactivas en pacientes obstétricas para manejo de hipotensión post-anestesia espinal en cesárea (estrategia completa en Tabla 1).
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Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron estudios en inglés o español sobre embarazadas a término sometidas a OC y tratadas con vasopresores. Se aceptaron estudios observacionales, cuasiexperimentales y ensayos clínicos que reportaran parámetros hemodinamicos maternos como presión arterial, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco, asimismo se considero resultados neonatales, como Apgar y pH de la arteria umbilical medidos con métodos no invasivos o análisis de muestras.
Se excluyeron estudios piloto, revisiones, metaanálisis, reportes de casos y ensayos de fase 1. También, se excluyeron estudios que evaluaran el uso de drogas vasoactivas en poblaciones no gestantes o que no pudieran desagregar los datos
específicamente para mujeres embarazadas. Asimismo, se excluyeron estudios que incluyeran factores confundentes a la hora de evaluar su respuesta a los vasopresores, como en el caso de la sepsis o las embarazadas preeclámpticas. ya que la hemodinamia es compleja y fluctuante, haciendo dificultosa su evaluación y respuesta farmacológica.
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Selección y extracción de datos
Tres investigadores revisaron títulos y resúmenes de forma independiente mediante Rayyan. Los estudios elegibles fueron leídos en texto completo y se extrajeron datos sobre autor, año, tipo de estudio, población, fármaco, dosis y resultados en la Tabla 1 y Figura 1 se representan estas estratagias.
Tabla 1. Estrategia de búsqueda y descriptores utilizados para análisis cuantitativo
| Base de datos | Estrategia de búsqueda | Resultados |
| PubMed | (obstetrics OR “cesarean section” OR pregnancy) AND (“vasoactive drugs” OR “vasoconstrictive drugs” OR “Vasodilator drugs”) | 244 |
| Web of Science | (obstetrics OR “cesarean section” OR pregnancy) AND (“vasoactive drugs” OR “vasoconstrictive drugs” OR “Vasodilator drugs”) | 78 |
| Science Direct | (obstetrics OR “cesarean section” OR pregnancy) AND (“vasoactive drugs” OR “vasoconstrictive drugs” OR “Vasodilator drugs”) | 24 |
| Scopus | (obstetrics OR “cesarean section” OR pregnancy) AND (“vasoactive drugs” OR “vasoconstrictive drugs” OR “Vasodilator drugs”) | 107 |
Figura 1. Diagrama de flujo.
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Evaluación de calidad
Se usaron la escala de Newcastle-Ottawa para estudios observacionales, la herramienta del NIH para estudios pre-post y RoB2 de Cochrane para ECA. Solo se incluyeron estudios de calidad moderada o alta. Las discrepancias se resolvieron por consenso o con apoyo metodológico externo.
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Resultados
Tabla autores (Tabla 2).
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Discusión
En esta revisión sistemática se analizaron estudios, que evaluaron los efectos hemodinámicos y neonatales de distintos vasopresores administrados durante la OC, bajo anestesia espinal. Si bien los estudios incluidos no fueron considerados para establecer comparaciones directas de superioridad entre una droga
vasoactiva y otra, se observaron patrones clínicos relevantes que pueden orientar sus efectos sobre la paciente obstétrica y, exploran los efectos hemodinámicos y neonatales asociados al uso de distintos vasopresores en este procedimiento obstétrico, destacando diferencias entre fármacos como fenilefrina, efedrina, norepinefrina, metaraminol y epinefrina.
En términos generales, la mayoría de los ensayos clínicos y estudios observacionales revisados demostraron que la norepinefrina y la fenilefrina tienen una eficacia comparable para la prevención y el tratamiento de la hipotensión posterior a AE[9] ,[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16]. No obstante, un subgrupo de estudios evidenció que la norepinefrina se asocia a un perfil he- modinámico materno más favorable, con una menor incidencia de bradicardia en comparación con la fenilefrina, logrando preservar el GC materno, lo que puede contribuir a una estabilidad hemodinamica superior[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22]. Este fenomeno puede ser explicado por la actividad p-adrenérgica, propia de la norepinefrina, manteniendo la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico, a diferencia de la acción de la fenilefrina sobre receptores a1, que se vincula con bradicardia refleja y una posible reducción del gasto cardíaco, reforzando lo anterior, en relación a la frecuencia cardíaca materna, se realizó metaanálisis que encontró que las mujeres que recibieron fenilefrina (FE) tienen 2,5 veces más riesgo de bradicardia en comparación con quienes recibieron norepinefrina (NE) siendo este valor significativo. El I2 fue del 40%, lo que indica heterogeneidad moderada (Figura 2).
Figura 2. Gráfico de bosque para los eventos de bradicardia. Para facilitar la interpretación, norepinefrina fue considerada como grupo de referencia, por lo que un RR > 1 indica mayor riesgo asociado a fenilefrina. I2: heterogeneidad; IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo; T2: varianza entre estudios.
Asimismo, estudios que compararon norepinefrina con efedrina indicaron que norepinefrina logra un mejor control inicial de la presión arterial media y una menor necesidad de bolos adicionales de vasopresores[22],[23]. Por su parte, la comparación entre epinefrina y fenilefrina, la primera fue más efectiva para mantener la presión arterial materna, con menor incidencia de bradicardia y mejor perfil hemodinámico general[24], explicado por la acrividad. p-adrenérgica de la epinefrina.
En los estudios que utilizaron metaraminol no se evidenciaron diferencias significativas en episodios de hipotensión, no se exploro la presencia de bradicardia materna, tampoco se encontraron diferencias al incluir otros parámetros como el pH umbilical[25]. Por otro lado, se exploraron distintas infusiones profilácticas de metaraminol, para evaluar dosis-respuesta, encontrando que dosis intermedias (1,0 y 1,75 pg/kg/min) fueron efectivas para prevenir la hipotensión sin aumentar significativamente los eventos de hipertensión reactiva, sin alterar los resultados neonatales[26].
Como se ha publicado en revisiones previas, el uso de técnicas ultrasonográficas como ecocardiografía o el doppler continuo transtorácico, ha ido ganando importancia en la obtención de variables hemodinámicas en el grupo pacientes embarazadas en distintos contextos clínicos, tanto en gestantes críticas, como en el escenario quirúrgico electivo, siendo un monitor no invasivo en tiempo real[7]. En uno de los trabajos presentados se utilizó el dispositivo USCOM 1A[16] (Ultrasound Cardiac Output Monitor), que corresponde a un Doppler continuo transtorácico que permite evaluar el gasto cardíaco y otros parámetros hemodinámicos en tiempo real como las resistencias vasculares sistémicas y volumen sistolico, parámetros claves para evaluar la adaptación cardiovascular en relación al uso de drogas vasoactivas en el embarazo. En el estudio mencionado concluyeron que el grupo manejado con norepinefrina, mantuvo frecuencias cardíacas superiores, un gasto cardíaco mayor y una resistencia vascular sistémica menor en comparación con el grupo al cual se le administró fenilefrina, este hallazgo refuerza el impacto negativo sobre el gasto cardíaco por reducción rápida de la frecuencia cardíaca característico del agonismo alfa puro de la fenilefrina. En otro estudio se utilizó un monitor no invasivo distinto para evaluar las variables hemodinámicas, utilizando impedancia eléctrica torácica para calcular parámetros como GC, volumen sistólico y resistencia vascular sistémica, en dicho ensayo clínico se comparó la epinefrina y la fenilefrina, determinando una diferencia estadísticamente significativa a la hora de evaluar el gasto cardíaco a favor de la primera.
Tabla 2. Resultados
De igual forma, estudios que exploraron protocolos de administración, comparando principalmente métodos de infusión continua versus bolos, reportaron que las infusiones de vaso- presores tienden a ofrecer una mayor estabilidad hemodinámica, disminuyendo la incidencia de episodios de hipotensión. Sin embargo, se debe tener precaución a la hora de los ajustes de dosis, diluciones y régimen de infusión para optimizar el perfil de seguridad de cada vasoactivo [26],[27],[28],[29].
En relación a los perfiles de seguridad neonatal, medidos mediante pH de la arteria umbilical y puntuaciones de Apgar, fueron en general comparables entre los distintos grupos de vasopresores, sin evidencia de acidosis significativa ni desenlaces adversos neonatales relevantes en la mayoría de los trabajos expuestos[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16]. Sin embargo, en tres estudios que comparaban norepinefrina, fenilefrina y efedrina reportaron que esta última presenta valores de pH en arteria umbilical más bajos, con un mayor riesgo de incidencia de acidosis neonatal[18],[21],[30], que es concordante a lo revisado previamente[31],[32], reforzando la necesidad de evaluar e individualizar su uso en algunos casos.
En la mayoría de los estudios analizados, la presencia de náuseas y vómitos maternos durante la cesárea bajo anestesia espinal no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los distintos vasopresores utilizados, incluyendo comparaciones entre norepinefrina, fenilefrina, efedrina y metaraminol[15],[18],[23],[25],[28],[29],[33],[34]. Reforzando el hecho, que en el manejo de las náuseas y vomitos durante la operación cesárea, la clave esta en la recuparación de la hemodinamia materna y no en el tratamiento específico del síntoma. Sin embargo, dos estudios evidenciaron una disminución de incidencia en náuseas y vómitos al utilizar infusiones continuas de drogas vasoactivas en comparación a bolos[35],[36], sugiriendo que más que la droga vasoactiva, el efecto protector, sería la infusión continua.
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Conclusión
A nivel mundial se estima que el 20% de los nacimientos son a traves de OC, en Chile la cifra se alza por sobre 50%. La AE es la técnica elegida en la gran mayoría de los pacientes, sus efectos hemodinámicos estan ampliamente descritos, siendo la hipotensión la más frecuente. En esta revisión se evaluarón distintas drogas vasoactivas utilizadas para el manejo de la hipotensión post AE en operación cesárea, evidenciándose ciertos patrones que establecen diferencias en la respuesta cardiovascular al compararlas. Sin embargo, todos presentan un perfil hemodinámico seguro a nivel materno, con distintos niveles de respaldo, se debe además tener consideración, los efectos a nivel fetal. Por lo tanto, el medicamento y la forma de administración a escoger, deberá ser individualizado en relación a las necesidades del binomio y la realidad local de cada centro.
Esta revisión sistemática respalda el uso de norepinefrina como alternativa eficaz y segura a fenilefrina y efedrina para prevenir y tratar la hipotensión tras anestesia espinal en cesárea, destacando en su uso, un rol protector sobre la bradicardia materna con la consecuente mayor preservación del gasto cardíaco materno, lo que puede tener implicancias clínicas impor
tantes. En cuanto a seguridad fetal, norepinefrina, fenilefrina, metaraminol y epinefrina mostraron perfiles adecuados cuando se usan según protocolos. La efedrina presentó efectos deletéreos en el pH neonatal, por lo que no se recomienda como vasopresor de primera línea, concordando con lo expuesto en revisiones previas.
Esta revisión tiene como limitación la heterogeneidad de la práctica anestésica obstétrica, esta se encuentra altamente influenciada por los recursos humanos y técnicos disponibles, por la cultura organizacional local, además por la disparidad en la formación y disponibilidad de especialistas entre una región y otra, Invitamos a seguir trabajando en esta línea, con datos globales, que consideren los factores ya mencionados.
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