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Revista Chilena de Anestesia Vol. 47 Núm. 4 pp. 263-265|https://10.25237/revchilanestv47n04.09
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1) Optimisation of the dosage of tranexamic acid in trauma patients with population pharmacokinetic analysis. S Grassin-Delyle, OM Theusinger, R Albrecht et al. Anaesthesia 2018; 73: 719-729. (Optimización de la dosis de ácido tranexámico en pacientes de trauma con un análisis farmacocinético poblacional).
Revisor: Ricardo Fuentes. División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: El trauma es la principal causa de muerte en pacientes entre 5-45 años. La hiperfibrinolisis juega un rol importante en la coagulopatía y mortalidad del paciente con trauma. El ácido tranexámico es usado como antifibrinolítico para prevenir o tratar la hiperfibrinolisis. Sin embargo, su dosificación es empírica.
Objetivo: Medir los niveles plasmáticos de ácido tranexámico en pacientes que recibieron una dosis pre-hospital y construir un modelo farmacocinético poblacional para proponer un óptimo régimen de dosificación.
Métodos: 73 pacientes con trauma recibieron una dosis de 1 g de ácido tranexámico e.v. previo al ingreso al hospital. Se tomó una muestra sanguínea al llegar a la Urgencia de cada hospital y se midió la concentración plasmática del fármaco. Se analizaron los datos usando un modelo de efectos mixtos no lineal.
Resultados: El ácido tranexámico fue administrado en un tiempo medio (rango) de 43 (5-135) min después del trauma. Los niveles plasmáticos del fármaco fueron determinados en el hospital a los 57 (20-148) min después de su administración. La concentración medida fue 28,7 (8,7-89) µg/ml. La farmacocinética fue vinculada a un modelo abierto de 2 compartimentos con peso corporal como la covariable principal. Debido a que la concentración del ácido tranexámico cae bajo los niveles terapéuticos durante la fase hospitalaria inicial, se propuso una dosis adicional para mantener una concentración plasmática objetivo específica durante un tiempo más prolongado.
Conclusiones: Es el primer estudio que investiga niveles plasmáticos y la farmacocinética del ácido tranexámico después de su administración pre-hospitalaria en pacientes que han sufrido un trauma. El régimen de dosificación propuesto debería ser usado en los próximos estudios clínicos para mejorar la eficacia con concentraciones plasmáticas controladas.
2) Impact of Intravenous Acetaminophen on Perioperative Opioid Utilization and Outcomes in Open Colectomies: A Claims Database Analysis. Wasserman I, Poeran J, Zubizarreta N, Babby J, Serban S, Goldberg AT y cols. Anesthesiology. 2018 Jul; 129(1): 77-88. (Impacto del acetaminofén endovenoso en el uso de opioides y desenlaces perioperatorios en colectomías abiertas. Un análisis de base de datos de reclamos).
Revisor: Héctor J. Lacassie. División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: El valor del acetaminofén intravenoso en el manejo del dolor postoperatorio sigue siendo debatido. Los autores evaluaron la hipótesis de que el uso de acetaminofén por vía intravenosa, en forma aislada y en comparación con la vía oral, estaría asociado con la disminución del consumo de opioides (reducción clínicamente significativa definida como 25%) y efectos adversos relacionados con ellos en pacientes sometidos a colectomía abierta.
Métodos: Se utilizó una base de datos administrativa a nivel nacional en EE.UU., de pacientes sometidos a colectomía abierta entre 2011 a 2016; n = 181.640 pacientes de 602 hospitales. Categorizaron por separado el uso de acetaminofén oral e intravenoso: una (1.000 mg) o más de una dosis el día de la cirugía, el 1er día postoperatorio o posterior. Modelos multinivel midieron asociaciones entre acetaminofén intravenoso u oral con: 1) utilización de opioides y 2) efectos adversos relacionados con opioides.
Resultados: En general, 25% de los pacientes recibieron acetaminofén por vía intravenosa, de los cuales 48% (n = 21.878) recibieron solo una dosis en el día de la cirugía. En análisis ajustados, particularmente más de una dosis de acetaminofén intravenoso (versus no uso) en el 1er día postoperatorio se asoció con un cambio de -12,4% (IC 99,5%, -15,2 a -9,4%) en la utilización de opioides. En comparación, una mayor reducción se observó en aquellos que recibieron más de una dosis oral: -22,6% (IC 99,5%, -26,2 a -18,9%). Las diferencias en consumo de opioides fueron menos pronunciadas entre los que recibieron más de una dosis el día de la cirugía: acetaminofén IV: -8.0% (IC 99,5%, -11,0 a -4,9%) versus acetaminofén oral: -8,7% (IC 99,5%, -14,4 a -2,7%), todas estadísticamente significativas, pero ninguna clínicamente importante (menos de 25% de cambio). Se encontraron patrones de resultado comparables para los efectos adversos relacionados con los opioides con ambas modalidades de administración.
Conclusiones: Los efectos marginales demostrados no son compatibles con el uso habitual de acetaminofén intravenoso dada la alternativa de opciones analgésicas no opioides.
Comentarios: Es un trabajo que si bien considera una cohorte retrospectiva con un número muy respetable de pacientes, sus resultados son solo exploratorios. El acetaminofén contribuye a la analgesia multimodal en forma discreta (menos de 25% de reducción en el consumo de opioides). Frente a la disyuntiva de utilizar acetaminofén, los resultados sugieren que se debiese preferir la vía oral si además se integra el factor precio a la ecuación (la presentación oral es alrededor de 200 veces más barata que la endovenosa), ciertamente si la condición clínica lo permite.
3) Combined Recirculatory-compartmental Population Pharmacokinetic Modeling of Arterial and Venous Plasma S(+) and R(-) Ketamine Concentrations. Henthorn TK, Avram MJ, Dahan A, Gustafsson LL, Persson J, Krejcie TC, y cols. Anesthesiology. 2018 Aug; 129(2): 260-70. (Modelamiento farmacocinético poblacional combinado recirculación-compartimental de concentraciones plasmáticas arteriales y venosas de ketamina S (+) y R (-)).
Revisor: Luis I. Cortínez. División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: Los modelos compartimentales tradicionales asumen mezcla instantánea de droga posadministración rápida. Este error conlleva a problemas predictivos en los primeros minutos post bolo. Los modelos farmacocinéticos con recirculación describen mejor la mezcla intravascular incorporando el gasto cardíaco y su distribución para caracterizar las oscilaciones de las concentraciones de fármacos arteriales y venosos en los minutos posteriores a la administración rápida de medicamentos por vía intravenosa. Las concentraciones de fármaco arterial durante la infusión de un medicamento son más altas que las concentraciones venosas, pero son más bajas que las concentraciones venosas después de la infusión, igual al comportamiento que las concentraciones plasmáticas y a sitio efector.
Métodos: Se utilizó datos de ketamina con muestras de sangre arterial y venosa recolectadas simultáneamente para desarrollar un modelo de mezcla intravascular que caracteriza las relaciones divergentes de la relación arterial y venosa versus tiempo, durante y después de la infusión del fármaco.
Resultados: Se evidencia que las concentraciones arteriales más altas durante la infusión del fármaco son el resultado de la contribución, tanto del fármaco parcialmente mezclado de la infusión (más proximal), como del fármaco recirculante ya mezclado. La concentración parcialmente mezclada es proporcional a la velocidad de infusión del fármaco e inversamente proporcional al gasto cardíaco. Las concentraciones venosas posinfusión más altas se deben a contribuciones de drogas retornando desde los tejidos periféricos.
Conclusión: La aplicación de este tipo de modelos de frontera permiten describir mejor las concentraciones arteriales y venosas post bolo o infusión.
Comentarios: Es un buen trabajo en lo metodológico y está bien escrito. No es fácil de leer para personas no expertas en modelación PKPD.
4) Recovery characteristics of total intravenous anesthesia with propofol versus sevoflurane anesthesia: a prospective randomized clinical trial. Kocaturk O, Keles S. Journal of Pain Research. 2018; 11: 1289-95. (Características de la recuperación de anestesia intravenosa total con propofol versus anestesia con sevoflurano: un estudio clínico prospectivo y aleatorio).
Revisor: Marcia Aranda. División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: El delirio postoperatorio pediátrico (DE) se define como una perturbación en la conciencia y atención del niño hacia su entorno, con desorientación y alteraciones perceptivas que incluyen hipersensibilidad a estímulos y comportamiento motor hiperactivo en el período postanestésico inmediato. Su incidencia es aproximadamente 40% con halogenados y depende de la edad, la técnica anestésica, el procedimiento quirúrgico y la administración de medicación complementaria, entre otros.
Objetivo: Comparar el DE y las características de recuperación después de la anestesia con sevoflurano (SEVO) o anestesia total intravenosa con propofol (TIVA-p) en niños sometidos a tratamiento dental ambulatorio.
Método: 120 pacientes entre 3-7 años, ASA I-II sometidos a cirugía dental fueron distribuidos en 2 grupos. Grupo SEVO recibió inducción y mantención con sevoflurano 1-4% + óxido nitroso 60% + remifentanil en bolos de acuerdo a BIS. Grupo TIVA-p recibió inducción y mantención con propofol + remifentanil en infusión titulado por BIS. Los desenlaces medidos fueron: ED (con escala PAED), dolor postoperatorio (con escala FLACC), tiempo de recuperación posanestésica, nivel de satisfacción de los padres o tutores y tiempo de extubación traqueal.
Resultados: Se reclutaron 116 pacientes (58 en cada grupo). Ambos grupos sin diferencias en variables antropométricas, tipos de procedimientos dentales, duración de la cirugía y anestesia. El grupo SEVO tuvo DE: 65,5% y el grupo TIVA-p: 3,4% (p = 0,000). Hubo más dolor postoperatorio en el grupo SEVO que en el grupo TIVA-p y una correlación moderada entre las puntuaciones de FLACC y PAED (rs = 0,46, p < 0,0001). No hubo diferencias en tiempos de extubación traqueal, recuperación ni parámetros hemodinámicos o respiratorios a la llegada y al alta de la recuperación (p > 0,05). Los puntajes de satisfacción de los padres fueron significativamente más altos en el grupo TIVA-p que en el grupo SEVO (9 (1-10) vs 6,5 (4-9), p = 0,000).
Discusión y Conclusión: Si bien la mayor incidencia de DE en los pacientes anestesiados con sevoflurano en comparación con TIVA-propofol no es un resultado nuevo, el presente estudio tiene múltiples aspectos metodológicos y sesgos que impiden concluir adecuadamente el efecto benéfico del propofol: el estudio no fue ciego; la técnica analgésica con remifentanil no fue estandarizada, como tampoco la profundidad anestésica con un objetivo de BIS definido; la escala para medición de dolor (FLACC) está validada para menores de 3 años y en algunos aspectos (capacidad de consuelo) puede superponerse con la escala PAED generando un acoplamiento matemático que amplifica la correlación entre ellos; la dosis de paracetamol para el manejo de dolor postoperatorio (2,5 mg/Kg) fue notoriamente menor a la recomendada (10-15 mg/Kg), entre otros. Consideramos que los resultados obtenidos son poco confiables por numerosos sesgos metodológicos, sin embargo, son plausibles.
5) Prophylactic Norepinephrine Infusion for Preventing Hypotension During Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery. Warwick D. Ngan Kee, Shara W. Y. Lee, Floria F. Ng y Kim S. Khaw. Anesth Analg 2018; 126: 1989-94. (Infusión Profiláctica de Norepinefrina para Prevenir Hipotensión Durante la Anestesia Espinal para Cesárea).
Revisor: Héctor J. Lacassie. División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: Se ha descrito recientemente el uso de norepinefrina para la mantención de la presión arterial (PA) durante la anestesia espinal para cesárea. Sin embargo, su administración mediante infusión titulada controlada manualmente en este contexto no ha sido evaluada.
Métodos: En un ensayo controlado, aleatorio y doble ciego, 110 mujeres sanas que recibieron anestesia raquídea para una cesárea electiva se asignaron aleatoriamente a 2 grupos. Grupo 1: infusión de 5 µg/ml de norepinefrina que se inició a 30 ml/h (2,5 µg/min) inmediatamente después de la inyección intratecal y luego se ajustó manualmente dentro del rango de 0-60 ml/h (0-5 µg/min), de acuerdo con los valores de la PA sistólica medidos de forma no invasiva a intervalos de 1 minuto hasta el parto, con el objetivo de mantener la PA cerca de la basal. Grupo 2: sin vasopresor profiláctico y se administró un bolo de 1 mL de norepinefrina 5 µg/mL (5 µg) cuando la PA sistólica disminuyó a < 80% del valor inicial. El protocolo de estudio se continuó hasta el parto. Los desenlaces primarios fueron: incidencia de hipotensión arterial y la estabilidad general del control de la presión arterial sistólica en comparación con la basal (mediana absoluta del error de rendimiento, (MDAPE)). Además, la incidencia y el momento de la hipotensión arterial se compararon con un análisis de curva de sobrevida.
Resultados: Nueve pacientes (17%) en el grupo 1 tuvieron uno o más episodios de hipotensión arterial, versus 35 (66%) en el grupo 2 (p < 0,001). El MDAPE de la PA sistólica se mantuvo más cerca de la basal (p < 0,001) en el grupo 1. El análisis de la curva de sobrevida mostró menos hipotensión arterial en el tiempo en el grupo 1 (p < 0,001). No hubo diferencias en cuanto a frecuencia cardíaca, débito cardíaco, ni en desenlaces neonatales.
Conclusiones: En las pacientes que recibieron anestesia raquídea para cesárea electiva, una infusión manual titulada de 5 µg/ml de norepinefrina fue eficaz para mantener la PA y disminuir la incidencia de hipotensión arterial, sin un efecto perjudicial detectable en la madre ni en el resultado neonatal.
Comentario: Este es un trabajo más en la exitosa serie de trabajos del Dr. Ngan Kee. Agrega nueva información sobre el uso de norepinefrina como profilaxis contra hipotensión arterial, con una metodología con bajas barreras de entrada. Los resultados son creíbles y reproducibles. Si bien las dosis propuestas no están optimizadas, puede servir de guía para adaptarla a la práctica clínica rutinaria.
