Anestesia obstétrica en obesa mórbida: Consideraciones

Barbara M Scavone ¹ , Sergio Cerda SM. ²

Rev Chil Anest Vol. 45 Número 1 pp. 27-34|https://doi.org/10.25237/revchilanestv45n01.03

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I.- Prevalencia

Utilizando como parámetro el Índice de Masa Corporal (IMC) los datos del Centro de Enfermedades (CDC, Atlanta) indican que un 34% de los norteamericanos tienen sobrepeso (IMC: 25-29,9 kg/m² ), un 34% son obesos (> 30 kg/m² ) y que un 6% son obesos extremos (> 40 kg/m² ) (Tabla 1). Estas tasas son más altas en la población de mujeres México-Americanas y de Color No Hispánicas ¹ . Estas tasas pueden haber llegado actualmente en EEUU a un plateau.

Los datos en Chile no son claros, si bien en las últimas 3 décadas se ha demostrado una eventual erradicación de la desnutrición, la obesidad es un problema álgido de salud pública. Los datos apuntan a un incremento de embarazadas obesas de 13% en (1987) hasta un 33% (2000) ² .

La definición de obesidad en embarazo no es clara. El IMC se calcula usando el peso previo al embarazo, o, si este peso es desconocido se utiliza el primer peso registrado en control prenatal ³ . En 1993, la Sociedad Americana de Obstetras y Ginecólogos publicó sus clasificaciones (según IMC) de peso materno y óptima ganancia de peso en embarazo (Tabla 2). La ganancia de peso en kg/sem es aplicable sólo a 2º y 3^er trimestres de embarazo.

II.- Morbimortalidad asociada a obesidad

La obesidad se asocia a alteraciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas que afectan virtualmente a todos los sistemas.

• Respiratorios

La función respiratoria debe compensar la sobrecarga de masa grasa de tórax y abdomen, esto se traduce en aumento del trabajo respiratorio y del consumo de O₂ y producción de CO₂. Hay reducción de los volúmenes y capacidades pulmonares que determinan una Capacidad Residual Funcional dentro de las capacidades de cierre. Es así que existirá cierre de la vía aérea a ventilación con volumen corriente, particularmente en posición supina y Trendelenburg. El cierre de la vía aérea en las zonas dependientes del pulmón desvía la ventilación a zonas no dependientes y no preferentemente perfundidas, generando alteración de la relación ventilación/perfusión (shunt) e hipoxemia arterial relativa. Eventualmente la reducción de compliance torácica – volúmenes pulmonares y el aumento de la resistencia respiratoria pueden determinar hipertensión pulmonar, hipoxemia y falla biventricular ^4,5,6 (Tabla 3).

• Cardiovasculares

Entre los más destacados se haya un deterioro de la vasodilatación inducida con hipertensión resultante, además de hipertrofia auricular y ventricular izquierdas. Se exacerba el aumento del gasto cardíaco a expensas de incremento de la frecuencia cardíaca más que de volumen plasmático. Se puede asociar hipertensión pulmonar proporcional al aumento de gasto cardíaco/volemia.

Se pueden manifestar o agravar enfermedades cardiovasculares coexistentes, aumentan las muertes de causa cardiovascular y la miocardiopatía periparto. La relación entre obesidad e hipertensión es frecuentemente observada, esta se presenta tanto para hipertensión esencial como para trastornos hipertensivos del embarazo. Aún cuando la obesidad determina un aumento al doble del riesgo de hipertensión gestacional y preeclampsia, no se ha encontrado asociada con severidad de Síndrome de HELLP ^7,8 . El mecanismo para el aumento del riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo en obesidad es desconocido, pero se especula que relaciona con aquellos factores que aumentan riesgo cardiovascular: resistencia insulínica e inflamación subclínica ⁹ .

• Otros efectos

Los datos son diversos pero la mayoría de los expertos asumen que los individuos obesos muestran un retardo del vaciamiento gástrico y por lo tanto, tienen un riesgo aumentado de aspiración pulmonar de contenido gástrico.

Las pacientes obesas tienen mayor probabilidad de tener diabetes gestacional, por una exagerada insulinoresistencia. La incidencia de Diabetes Gestacional en embarazadas obesas se estima entre 6-8%. La magnitud del riesgo se correlaciona positivamente con el aumento de peso materno ⁹ .

Esta asociación sitúa a estas pacientes en riesgo 2 veces mayor de hipertensión del embarazo, macrosomía fetal y diabetes gestacional ¹⁰ .

La obesidad aumenta la frecuencia de enfermedad tromboembólica incluyendo el periparto y el postoperatorio. En estudios retrospectivos se encuentra una incidencia de 2,5% vs 0,6% en población obesa y de peso normal respectivamente ^11,12,13 .

La obesidad y el Síndrome metabólico están asociados con apnea obstructiva del sueño, entidad que aumenta el riesgo de depresión respiratoria en respuesta a opioides y sedantes ¹⁴ . Las embarazadas tienen mayor frecuencia de screening positivo para apnea obstructiva del sueño que las no embarazadas, por lo tanto, se postula que el embarazo aumenta su incidencia o exacerba sus manifestaciones ^15,16 . Además las embarazadas obesas tienen mayor frecuencia de trastornos respiratorios del sueño que las no-obesas ¹⁷ .

III.- Alteraciones en práctica y outcome obstétrico en embarazada obesa

En términos de alteraciones anteparto, la obesidad se ha asociado con un alto riesgo de aborto espontáneo en aquellas pacientes obesas mórbidas que han recibido tratamientos de reproducción asistida (no así para los embarazos espontáneos en obesas) ¹⁸ . Así como la relación entre obesidad materna y parto prematura no está bien dilucidada, hay consistente evidencia de que los embarazos de post-término aumentan con la obesidad materna ^19,20 .

Las embarazadas obesas tienen aumento en la frecuencia de Inducción de parto, trabajo de parto disfuncional, cesárea por distocia y cesárea de emergencia ^21,22,23 .

Los patrones de progresión de Trabajo de Parto en obesas no están bien caracterizados, sin embargo, son conocidas las alteraciones intraparto, que incluyen un aumento de inducciones (RR 1,7 – 2,2 veces mayor) y una asociación significativa entre obesidad y operación Cesárea, que es independiente de los factores antenatales asociadas a la obesidad, ej baja talla materna, alto peso del RN, edad gestacional ^24,25,26 .

La obesidad aumenta el riesgo de macrosomía, de RN grandes para la edad gestacional y de retención de hombros ^24,27,28 . Los RN macrosómicos nacidos de madres obesas tienen además un riesgo aumentado de obesidad en la infancia y vida adulta ^28,29 .

Como se ha mencionado antes, las pacientes obesas tienen un riesgo más bajo de parto prematuro y de RN de bajo peso, y un riesgo mayor de parto de post-término ²⁸ . Finalmente la obesidad confiere un riesgo mayor de muerte fetal in útero, muerte neonatal precoz y aumento de mortalidad perinatal ³⁰ , además de aumento del riesgo de malformaciones congénitas, especialmente defectos del tubo neural ³ .

La combinación de obesidad y preeclampsia se asocia con mayor frecuencia de mortalidad temprana de las madres ³¹ . En los resultados perioperatorios, estas pacientes presentan aumento del riesgo de infección, dehiscencia de herida y tromboembolismo ³² .

• Implicancias anestésicas

Debe contarse con visita pre-anestésica precoz para todas las embarazadas obesas, y se debe generar un plan de trabajo multidisciplinario, con participación de obstetras, anestesiólogos, neonatologos e intensivistas. Específicamente, para las pacientes con apnea obstructiva del sueño, ASA recomienda evaluación y plan de atención definido anticipadamente ³³ .

Las alteraciones anatómicas en la embarazada obesa inducen dificultades para determinar referencia anatómicas para elección del sitio de punción neuraxial, líneas arteriales, y alteraciones del acceso a la vía aérea. Agujas epidurales y espinales de mayor longitud deben estar disponibles. Con estas agujas, el operador debe estar consciente de que pequeños cambios del ángulo de aproximación en el sitio de punción, se traducen en desviaciones significativas en la trayectoria de la aguja hacia su objetivo neuraxial.

Específicamente en la técnica epidural continua, una vez que el espacio epidural es identificado y el catéter es introducido, su fijación definitiva debe realizarse con el paciente en decúbito lateral y con las extremidades inferiores en posición de extensión, para evitar así la tracción que ejercerían los tejidos lumbares, y que tiende a sacar el catéter desde la posición epidural.

Ante dificultades con la técnica epidural, una combinada espinal -epidural o una espinal continua ofrecen ventajas comparativas. En ambas, la confirmación definitiva de LCR y la inserción de un catéter, que permita la extensión de la analgesia o su conversión a anestesia quirúrgica, además de analgesia postoperatoria son de la mayor utilidad en el manejo anestésico de pacientes obesas ^35,36 .

Se ha descrito una mayor frecuencia de hipotensión y alteraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal después de analgesia neuraxial para Trabajo de Parto en pacientes obesas, además hay mayor frecuencia de falla epidural ^34,37,38 .

En Operación Cesárea, la anestesia general es requerida con una mayor frecuencia que en población no obesa ^34,38 con dificultades concomitantes en el manejo de la vía aérea. Los riesgos de falla de ventilación-falla de intubación y aspiración de contenido gástrico están exacerbados por la obesidad. Como factor relevante, la obesidad es un factor contribuyente de mortalidad materna relacionada a anestesia, especialmente en el período post-operatorio ^39,40 .

• Analgesia en Trabajo de Parto

Las pacientes obesas en Trabajo de Parto deben ser evaluadas precozmente después de su admisión al área de Pre-Partos y una analgesia neuraxial precoz debe formar parte del protocolo de manejo.

La posición sentada, que reduce la distancia piel-epidural, y el uso de ultrasonido pueden facilitar el proceso de punción neuraxial.

Las pacientes obesas tienen menores requerimientos de anestésicos, locales epidurales e intratecales , para el establecimiento de un bloqueo , posiblemente debido a menor volumen lumbosacro de LCR ^41,42,43,44 .

La falla de extender un bloqueo epidural analgésico a una anestesia epidural quirúrgica (Cesárea) se puede predecir por el número de top ups necesarios para establecer, o por falla en obtener analgesia efectiva. Una política activa de evaluación continua, en las pacientes obesas, de la funcionalidad del catéter puede evitar la falla epidural para Cesárea ^45,46 .

Como se mencionó antes, una consideración especial debe tenerse con el uso de anestesia espinal continua, como una forma de prevenir la falla epidural. La posición intratecal del catéter asegura y facilita la titulación del bloqueo en oposición a un catéter epidural, en pacientes obesas. Un artículo clásico describe un efecto protector de la obesidad en la incidencia de cefalea post punción dural ⁴⁷ .

• Operación Cesárea

Se debe preferir la anestesia neuraxial, para prevenir las dificultades relativas a ventilación e intubación, está especialmente recomendada en las pacientes obesas con Apnea Obstructiva del Sueño ⁴⁸ .

Se debe prevenir la posición supina debido a los riesgos de edema pulmonar y muerte súbita de origen cardíaco ⁴⁹ .

Se debe preferir una técnica continua, debido a que los tiempos operatorios son mayores en población obesa ⁵⁰ . Muchas de las recomendaciones enumeradas para analgesia en parto vaginal, como dificultades técnicas, y disminución de dosis de anestésicos locales, aplican también para manejo de Cesárea con anestesia neuraxial. Al igual que en Trabajo de Parto, se debe tener en consideración el uso de anestesia espinal continua.

En caso de anestesia general, la laringoscopía otorga una mejor visión con la paciente obesa en posición de rampa ⁵¹ . La posición de Fowler se asocia a una pre-oxigenación más eficiente ⁵² y mejor oxigenación postoperatoria ⁵³ .

Si se require anestesia general se deben seguir las recomendaciones de Manejo de Vía Aérea Difícil en Embarazadas ⁵⁶ , especial opción debe ser la intubación traqueal vigil con fibrobroncoscopio. Aunque existe probablemente un aumento de los casos: No puedo intubar-No puedo ventilar, es dificil precisar la incidencia de esta situación basado en IMC específicos ⁵⁰ .

Se debe esperar que estas pacientes tengan una disminución de la reserva de O² y un rápido tiempo de desaturación arterial durante apnea, asociado a las alteraciones respiratorias inducidas por embarazo y agravadas por la obesidad, como son la disminución de Capacidad Residual Funcional y el aumento de consumo de O ₂ . La Pre-oxigenación es more efficient in the head up position ⁵⁴ . En el post-operatorio las pacientes obesas tienen un mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea y mortalidad ⁴⁰ .

El anestesista se enfrenta con objetivos contrapuestos, para proveer buena analgesia y aumentar la movilidad de la paciente para reducir la incidencia de tromboembolismo y al mismo tiempo minimizar los requerimientos de opioides. La terapia analgésica multimodal está recomendada, especialmente en antecedentes de apnea obstructiva del sueño.

Se debe proveer analgesia epidural o bloqueo TAP que disminuirán los requerimientos de opioides, en aquellos pacientes que no recibieron morfina intratecal ⁵⁵ .

Las Guías de la ASA para pacientes con apnea obstructiva del sueño recomiendan oxígeno suplementario con presión positiva continua (CPAP) en pacientes con diagnóstico documentado o en alto riesgo de Apnea Obstructiva del sueño, además de oximetría continua y manejo en una sala de cuidado intensivo en el período postoperatorio precoz.

• Consideraciones farmacológicas

El embarazo, combinado con la obesidad, determinan alteraciones en la farmacocinética y farmacodinamia de las drogas anestésicas. Ambas, embarazo y obesidad aumentan en forma significativa el volumen de distribución de la mayoría de las drogas utilizadas. Las duración de acción de las drogas altamente lipofílicas (propofol, benzodiazepinas, thiopental) sigue a este aumento del volumen de distribución; mientras que el aumento de la distribución, típicamente reduce el contenido de droga activa, el aumento de triglicéridos, colesterol y ácidos grasos libres observado en la obesidad puede inhibir la unión a proteínas aumentando la fracción libre de la droga activa ⁵⁷ . En el caso de propofol, su amplio volumen de distribución, es contrarrestado por su rápida vida media de eliminación, determinando, en general una duración similar en pacientes de peso normal y obesas . Las benzodiazepinas y el thiopental tienen largas vida media de eliminación. Fentanilo, sufentanilo y remifentanilo son altamente lipofílicos lo cual debería resultar en un gran volumen de distribución y lenta vida media de eliminación. Es interesante hacer notar que el volumen de distribución de remifentanilo en obesas no embarazadas es menor de lo esperado por su lipofilicidad, además el clearance en esta misma población no es significativamente más lento que en no obesos. Más aún, el clearance de remifentanilo aumenta significativamente en el embarazo ^{58 ,59,60} .

Sevoflurano y desflurano son mucho menos liposolubles que los antiguos agentes halogenados, por lo que proveen un más rápido y consistente perfil de recuperación. A partir de esta característica, tiempos similares de despertar se han descrito en sujetos de peso normal y en obesos para procedimientos entre 2-4 h de duración. Con exposiciones de corta duración, la biotransformación de los anestésicos volátiles a compuestos fluorados inorgánicos, es limitada en pacientes obesos, lo que resulta un factor protector de hepato y nefrotoxicidad ⁶¹ .

Los relajantes musculares, agentes polares-hidrofílicos, deberían presentar alteraciones menores en pacientes obesos. En el embarazo se ha descrito una sensibilidad facilitada a los relajantes de tipo aminoesteroidal, situación que no es explicable por farmacocinética ⁶² . En el caso específico de rocuronio, la duración de acción está significativamente aumentada en pacientes obesos mórbidos si se dosifica según el peso real, por lo que se recomienda usar el peso ideal para la práctica clínica ⁶³ . El uso mandatorio de sugammadex, especialmente en condiciones de No puedo intubar – No puedo ventilar se ha recomendado en el manejo de vía aérea en embarazadas ⁶⁰ , es así que en obesos mórbidos se recomienda una dosis de 4 mg/kg para reversión completa de bloqueo neuromuscular profundo ⁶⁴ . En el caso de succinilcolina, las potencias son comparables en sujetos de peso normal y obesos, los efectos contrapuestos en la actividad de pseudocolinoesterasa, aumento por obesidad y disminución por embarazo, se recomienda el uso de dosis ajustada al peso real para intubación ^{65 ,66,67} .

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