Actualización en la secuencia de intubación rápida en anestesia y cuidados críticos: Fármacos, técnicas y controversias

Gabriel Andrés Escallón Caballero¹

Información y Correspondencia

Gabriel Andrés Escallón Caballero ORCID

Filiaciones

¹Universidad Metropolitana. Baranquilla, Colombia.

Declaraciones

Fuentes de financiamiento: Ninguna.
Conflicto de intereses: El autor declara no tener conflicto de intereses.

Recibido: 2025-09-25
Aceptado: 2026-05-15
©2026 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 55 Núm. 4 | https://doi.org/10.25237/revchilanestv55n4-05
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Rapid sequence intubation in anesthesia and critical care: Drugs, techniques and controversies

Abstract

Rapid sequence intubation (RSI) is a cornerstone of airway management in anesthesia, emergency medicine, and critical care. Recent evidence (2020-2025) supports a physiological and individualized approach, with advances in preoxygenation, pharmacological selection, and airway devices. High-flow nasal oxygen prolongs safe apnea time, while videolaryngoscopy and routine stylet use improve first-pass success. Rational selection of neuromuscular blocking agents, particularly the use of rocuronium as an alternative to succinylcholine, reduces complications. This narrative review summarizes recent technical and pharmacological advances, examines critical patient physiology, and addresses current controversies, proposing a structured approach to enhance patient safety and clinical outcomes during RSI. Keyword: Tracheal intubation, general anesthesia, critical care, oxygenation, neuromuscular blocking agents.

Resumen

Rapid sequence intubation (RSI) is a cornerstone of airway management in anesthesia, emergency medicine, and critical care. Recent evidence (2020-2025) supports a physiological and individualized approach, with advances in preoxygenation, pharmacological selection, and airway devices. High-flow nasal oxygen prolongs safe apnea time, while videolaryngoscopy and routine stylet use improve first-pass success. Rational selection of neuromuscular blocking agents, particularly the use of rocuronium as an alternative to succinylcholine, reduces complications. This narrative review summarizes recent technical and pharmacological advances, examines critical patient physiology, and addresses current controversies, proposing a structured approach to enhance patient safety and clinical outcomes during RSI. Keyword: Tracheal intubation, general anesthesia, critical care, oxygenation, neuromuscular blocking agents.

Introducción

La intubación endotraqueal constituye una intervención potencialmente salvadora, pero con un riesgo significativo de complicaciones en pacientes críticos y en escenarios de urgencia. La secuencia de intubación rápida (SIR) fue desarrollada con el objetivo de minimizar el riesgo de broncoaspiración y asegurar la vía aérea de forma expedita. No obstante, la fisiología alterada del paciente crítico -hipoxemia, inestabilidad he- modinámica y acidosis metabólica- modifica de manera sustancial el balance riesgo-beneficio de maniobras y fármacos que, en el contexto del quirófano electivo, suelen ser bien tolerados. En la práctica clínica contemporánea, la SIR se realiza no solo en el quirófano, sino también en la unidad de cuidados intensivos y en los servicios de urgencia, entornos que difieren en recursos, tiempo de preparación y condiciones clínicas del paciente. Desde el año 2020, se han publicado guías clínicas y estudios multicéntricos que han generado cambios relevantes en la práctica, incluyendo el uso preferente de la videolaringoscopía como dispositivo de primera línea, la evidencia comparativa sobre el uso de estilete o guía introductora, el perfeccionamiento de las estrategias de preoxigenación, y una mejor comprensión del impacto hemodinámico de los agentes inductores y de la prevención de la hipotensión periintubación. La presente revisión narrativa, que abarca la literatura publicada entre 2020 y 2025, integra los avances fisiopatológicos, farmacológicos y técnicos más relevantes, así como las principales controversias actuales, con el objetivo de proponer un enfoque operativo y adaptable para la realización de la SIR en el quirófano, la unidad de cuidados intensivos y los servicios de urgencia, centrado en la seguridad del paciente y en la toma de decisiones basada en la fisiología.

Búsqueda y metodología de la revisión

Estrategia: búsqueda en PubMed/Medline, Embase, Cochrane Library, Scielo y LILACS para artículos publicados entre enero de 2020 y mayo de 2025. Palabras clave combinadas: “rapid sequence intubation”, “rapid sequence induction”, “emergency intubation”, “videolaryngoscope”, “succinylcholine”, “rocuronium”, “sugammadex”, “high-flow nasal oxygen”, “apneic oxygenation”, “preoxygenation”, “peri-intubation hypotension”, “first-pass success”. Se priorizaron guías, ensayos aleatorizados multicéntricos, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Se incluyeron estudios en inglés y español. (Lugar de la sección en el manuscrito: Materiales y métodos en el formato de la revista, inclúyelo después de la Introducción, antes de Resultados/Desarrollo). La selección y síntesis de la evidencia se estructuró de acuerdo con principios de transparencia y búsqueda sistemática, inspirados en las recomendaciones PRISMA, adaptados al formato de una revisión narrativa.

Fisiopatología y fundamentos fisiológicos de la secuencia de intubación rápida

La secuencia de intubación rápida constituye un procedimiento de alto impacto fisiológico, en el cual la inducción farmacológica, la apnea transitoria y la instrumentación de la vía aérea interactúan con sistemas respiratorio y cardiovascular frecuentemente comprometidos. La comprensión de estos mecanismos es esencial para reducir complicaciones y optimizar resultados clínicos.

1. Pérdida del impulso ventilatorio y tiempo seguro de apnea

La administración de agentes hipnóticos y bloqueadores neuromusculares provoca la supresión inmediata del impulso

ventilatorio y la pérdida del tono muscular respiratorio, dando inicio a un período de apnea. Durante este intervalo, la oxigenación arterial depende exclusivamente de las reservas de oxígeno previamente almacenadas. El denominado tiempo seguro de apnea se define como el intervalo entre el inicio de la apnea y la aparición de desaturación arterial clínicamente relevante. Este tiempo está determinado principalmente por:

• La capacidad residual funcional, que representa el volumen pulmonar disponible como reservorio de oxígeno.
• El consumo metabólico de oxígeno, aumentado en estados febriles, sepsis o agitación.
• La fracción inspirada de oxígeno previa a la apnea.
• La posición del paciente, siendo la posición semisentada superior al decúbito supino.

En pacientes críticos, la capacidad residual funcional suele estar reducida por atelectasias, edema pulmonar o aumento de la presión abdominal, lo que explica la ventana apneica marcadamente corta y la rápida caída de la saturación arterial observada durante la intubación.

2. Fundamento fisiológico de la preoxigenación

La preoxigenación tiene como objetivo principal aumentar el contenido pulmonar total de oxígeno, y no incrementar de forma significativa la saturación arterial de oxígeno, que en muchos pacientes ya se encuentra cercana a su máximo fisiológico. Este efecto se logra mediante el reemplazo del nitrógeno alveolar por oxígeno, lo que incrementa el reservorio alveolar disponible durante la apnea. De esta forma, se prolonga el tiempo seguro de apnea y se reduce el riesgo de hipoxemia durante la instrumentación de la vía aérea. En pacientes con enfermedad pulmonar o hipoxemia previa, la eficiencia de la preoxigenación puede verse limitada, lo que obliga a optimizar la técnica mediante mayor fracción inspirada de oxígeno, adecuada hermeticidad del sistema y posicionamiento favorable.

3. Oxigenación apneica y oxígeno nasal de alto flujo

Durante la apnea, el consumo metabólico de oxígeno genera un gradiente de presión que favorece el ingreso pasivo de oxígeno desde la vía aérea superior hacia el alvéolo, fenómeno conocido como oxigenación apneica. Estos principios fisiológicos sustentan el uso de la oxígenoterapia nasal de alto flujo como estrategia para prolongar el tiempo seguro de apnea, especialmente en pacientes críticos, obesos o con hipoxemia previa.

4. Interacción entre intubación y fisiología cardiovascular

La inducción anestésica se asocia a vasodilatación sistémica, disminución del retorno venoso y depresión miocárdica, efectos que pueden precipitar hipotensión significativa. En pacientes con reserva cardiovascular limitada o shock, estos cambios pueden desencadenar colapso hemodinámico. La hipotensión periintubación se ha asociado de forma independiente con mayor mortalidad, lo que ha llevado a incor-

porar una estrategia hemodinámica proactiva dentro de la secuencia de intubación rápida moderna. Esta estrategia incluye:

• Evaluación hemodinámica previa.
• Corrección de hipovolemia cuando está indicada.
• Uso anticipado de vasopresores.

Selección de agentes inductores con menor efecto vasodilatador. La comprensión del impacto hemodinámico de la inducción anestésica ha llevado a integrar estrategias preventivas, como la optimización del volumen intravascular, el uso precoz de vasopresores y la selección cuidadosa del agente inductor, con el fin de reducir la hipotensión periintubación.

5. Implicancias clínicas

La comprensión integrada de los mecanismos respiratorios y cardiovasculares involucrados en la secuencia de intubación rápida permite una toma de decisiones racional, orientada a maximizar la seguridad del procedimiento. La evidencia contemporánea respalda un enfoque centrado en la fisiología, con estrategias de preoxigenación adecuadas, manejo activo del riesgo de aspiración y prevención sistemática de la inestabilidad hemodinámica.

Epidemiología

La frecuencia y el perfil de riesgo de la intubación endotraqueal varían según el entorno clínico. En el quirófano, la SIR se utiliza principalmente en cirugías urgentes, trauma y obstetricia. En los servicios de urgencias, hasta dos tercios de las intubaciones se realizan bajo criterios de SIR, mientras que en la UCI la incidencia de complicaciones puede alcanzar el 40%, siendo la hipotensión y la desaturación los eventos más frecuentes. En Latinoamérica, la mayor carga de comorbilidades y la disponibilidad limitada de dispositivos avanzados refuerzan la necesidad de protocolos estandarizados y capacitación específica.

• Objetivos clínicos de la secuencia de intubación rápida contemporánea
• Asegurar una vía aérea definitiva con máxima probabilidad de éxito en el primer intento, reduciendo intubaciones repetidas.
• Mantener una adecuada oxigenación, minimizando episodios de desaturación.
• Prevenir o mitigar la hipotensión y el colapso cardiovascular periintubación.
• Reducir el riesgo de aspiración pulmonar.
• Contar con un plan de rescate claro, que incluya dispositivos alternativos y acceso de emergencia a la vía aérea, junto con trabajo coordinado del equipo.

Indicaciones clínicas de la secuencia de intubación rápida

La secuencia de intubación rápida (SIR) está indicada cuando se requiere asegurar la vía aérea de forma expedita y segura, minimizando el riesgo de aspiración pulmonar y reduciendo el número de intentos de intubación. Su uso debe basarse en la condición clínica y fisiológica del paciente. Las principales indicaciones incluyen:

1. Riesgo elevado de aspiración

• Pacientes con estómago no vacío.
• Obstrucción intestinal, íleo paralítico o vómitos activos.
• Embarazo avanzado.
• Hemorragia digestiva alta.
• Disminución del nivel de conciencia.

2. Insuficiencia respiratoria aguda

• Hipoxemia refractaria a oxigenoterapia convencional.
• Fatiga respiratoria con riesgo de paro ventilatorio.
• Exacerbación grave de asma o EPOC con deterioro del intercambio gaseoso.

3. Compromiso neurológico

• Escala de Glasgow ≤ 8.
• Traumatismo craneoencefálico con deterioro neurológico.
• Convulsiones persistentes o estado postictal prolongado.
• Necesidad de protección de la vía aérea por pérdida de reflejos.

4. Inestabilidad hemodinámica o shock

• Shock séptico, hipovolémico o cardiogénico.
• Necesidad de ventilación mecánica para optimizar la oxigenación y el gasto cardíaco.
• Requerimiento de control estricto de la ventilación y la PaCO2.

5. Situaciones especiales

• Trauma mayor.
• Politraumatizados con compromiso respiratorio o neurológico.
• Procedimientos urgentes que requieren anestesia general sin ayuno adecuado.

Evaluación del riesgo antes de la intubación

• La evaluación debe integrar aspectos anatómicos (apertura oral, movilidad cervical, dentición, clasificación de Mallampati) y fisiológicos (estado de oxigenación, fracción inspirada de oxígeno previa, presencia de shock o acidosis).
• El puntaje MACOCHA, validado en unidades de cuidados intensivos, continúa siendo una herramienta útil para estimar dificultad anatómica. En pacientes con riesgo de acceso quirúrgico de emergencia a la vía aérea, se recomienda identificar y marcar previamente la membrana cricotiroidea.

Preparación humana y logística del procedimiento

Siempre que la situación clínica lo permita, se debe informar brevemente al paciente o a su familia sobre el procedimiento. Asimismo, es indispensable asegurar acceso venoso funcional, monitorización completa y disponibilidad del equipamiento necesario antes de iniciar la inducción, enfatizando la preparación del equipo humano como parte integral de la seguridad del procedimiento.

Premedicación: consideraciones previas a la inducción

La premedicación en la secuencia de intubación rápida no debe aplicarse de forma rutinaria, sino de manera selectiva, considerando el estado fisiológico del paciente y el riesgo de

efectos adversos. Su objetivo principal es atenuar respuestas fisiológicas indeseables asociadas a la laringoscopía y la intubación, sin comprometer la estabilidad hemodinámica ni respiratoria.

Antisialagogos y anticolinérgicos

El uso de antisialagogos o fármacos anticolinérgicos no es rutinario en adultos. Puede considerarse en situaciones específicas, como el uso de ketamina con hipersecreciones, procedimientos prolongados o cuando se anticipa una visualización glótica dificultada por secreciones abundantes. Su indicación debe evaluarse caso a caso, ponderando el beneficio potencial frente al riesgo de taquicardia u otros efectos adversos.

Dosis: 1-1,5 mg/kg intravenoso

Históricamente, la lidocaína intravenosa se utilizó para atenuar la respuesta hemodinámica a la laringoscopía y la intubación. Sin embargo, la evidencia disponible en pacientes críticos es heterogénea y limitada, sin demostrarse de manera consistente un beneficio clínicamente relevante. Por esta razón, no se recomienda su uso rutinario como premedicación en la secuencia de intubación rápida.

Opioides para atenuar la respuesta simpática

Los opioides pueden utilizarse para reducir la respuesta simpática asociada a la laringoscopía, particularmente en pacientes con riesgo de taquicardia, hipertensión o aumento del consumo miocárdico de oxígeno.

• Fentanilo: 1-3 µg/kg intravenoso en bolo. Es eficaz para atenuar la respuesta simpática, pero puede contribuir a hipotensión o depresión respiratoria, por lo que su uso debe ser cauteloso en pacientes inestables.
• Remifentanilo: bolo de 0,5-1 µg/kg o infusión corta. Su inicio rápido y duración ultracorta lo convierten en una opción atractiva en pacientes seleccionados con riesgo de respuesta hemodinámica exagerada. Requiere monitorización estrecha y disponibilidad de soporte ventilatorio.

Principio práctico

La premedicación debe considerarse solo cuando el beneficio fisiológico esperado supere el riesgo potencial, evitando esquemas estandarizados. En pacientes con inestabilidad hemodinámica, la omisión de premedicación puede ser más segura que la administración de fármacos adicionales. En la mayoría de los pacientes críticos, la omisión de premedicación constituye una decisión clínica válida y, en muchos casos, más segura que la administración rutinaria de fármacos adicionales.

Agentes farmacológicos y estrategias técnicas en la secuencia de intubación rápida

(Dosis orientativas para adultos; ajustar según edad, fragilidad, índice de masa corporal y función orgánica).

Etomidato

El etomidato es un agente hipnótico de inicio rápido, caracterizado por una relativa estabilidad hemodinámica, con mínimo efecto vasodilatador y escasa depresión miocárdica. Esta propiedad lo convierte en una opción frecuente en pacientes con riesgo de hipotensión periintubación. Su principal efecto adverso es la supresión transitoria de la esteroidogénesis suprarrenal, cuya relevancia clínica, especialmente en sepsis y shock séptico, continúa siendo objeto de debate. Por este motivo, su uso en estos escenarios debe evaluarse de forma individualizada, ponderando el beneficio hemodinámico frente a este potencial riesgo. Ventaja principal: menor incidencia de hipotensión posterior a la inducción. Limitación: posible supresión suprarrenal transitoria.

Ketamina

La ketamina actúa como antagonista de los receptores Nmetil-D-aspartato, produciendo un estado disociativo. Se caracteriza por preservar o aumentar el tono simpático, lo que puede traducirse en mayor estabilidad de la presión arterial media en pacientes con hipotensión relativa. No obstante, en situaciones de depleción de catecolaminas, como sepsis avanzada o shock prolongado, este efecto puede ser impredecible y asociarse a depresión miocárdica. Es especialmente útil en la secuencia de intubación retardada (DSI, por sus siglas en inglés: Delayed Sequence Intubation), ya que permite sedación sin abolir la ventilación espontánea, facilitando una preoxigenación adecuada en pacientes agitados o no cooperadores. Respecto a la presión intracraneana (PIC), la evidencia contemporánea ha relativizado el supuesto aumento asociado a ketamina, especialmente cuando se mantiene una ventilación adecuada. Ventajas: estabilidad hemodinámica relativa, preservación de la ventilación, utilidad en pacientes agitados. Limitaciones: respuesta variable en shock avanzado; posible aumento de secreciones.

Propofol

(Usar dosis menores en pacientes ancianos, hipovolémicos o con disfunción cardiovascular). El propofol es un potente agente hipnótico de inicio rápido y recuperación predecible. Sin embargo, produce vasodilatación sistémica y disminución del retorno venoso, lo que puede desencadenar hipotensión significativa. Por este motivo, no debe considerarse su indicación en función del área física (quirófano, urgencias o cuidados intensivos), sino de la estabilidad hemodinámica del paciente. En escenarios electivos y en pacientes hemodinámicamente estables, continúa siendo un agente ampliamente utilizado. En intubaciones urgentes o emergentes, su uso debe acompañarse de ajuste de dosis y planificación de soporte vasopresor si existe riesgo de hipotensión. Ventaja: inducción rápida y predecible. Limitación: alto riesgo de hipotensión en pacientes críticos.

Midazolam

El midazolam presenta un inicio de acción más lento y una duración menos predecible. Por estas razones, no suele ser el agente ideal para la secuencia de intubación rápida, reservándose para situaciones específicas o como parte de esquemas alternativos.

Principio práctico de elección del inductor

La selección del agente inductor debe basarse prioritariamente en la condición fisiológica y hemodinámica del paciente, y no en el lugar donde se realiza la intubación. En pacientes con riesgo de hipotensión o inestabilidad cardiovascular, etomidato o ketamina suelen ser preferidos por su perfil hemodinámico. El propofol sigue siendo apropiado en pacientes estables, incluidos aquellos en quirófano, siempre que se planifique adecuadamente la prevención de hipotensión periintubación.

Relajantes neuromusculares: elección y dosis Succinilcolina

Relajante neuromuscular despolarizante de inicio rápido (30-60 segundos) y duración corta (5-10 minutos). Está contraindicada en pacientes con riesgo de hiperpotasemia, quemaduras recientes, miopatías, traumatismos extensos o determinadas lesiones neurológicas.

Rocuronio

A dosis altas, presenta un inicio cercano al de la succinilcolina, con una duración más prolongada. Es la alternativa de elección cuando la succinilcolina está contraindicada. La disponibilidad de sugammadex permite la reversión rápida del bloqueo profundo:

• 16 mg/kg: reversión inmediata tras dosis intubatoria.
• 4 mg/kg: bloqueo profundo diferido.
• 2 mg/kg: bloqueo moderado.

La evidencia reciente respalda al rocuronio como una alternativa sólida y segura a la succinilcolina en la secuencia de intubación rápida.

Analgesia y opioides en la secuencia de intubación rápida Fentanilo

Dosis: 1-3 µg/kg en bolo intravenoso. Atenúa la respuesta simpática a la laringoscopía, pero puede agravar la hipotensión, especialmente en pacientes críticos.

Remifentanilo

Dosis: bolo de 0,5-1 µg/kg o infusión de 0,1-0,3 µg/kg/min. Su inicio rápido y vida media ultracorta lo hacen atractivo para atenuar la respuesta hemodinámica, aunque requiere ventilación y monitorización estrecha.

Soporte vasopresor: se recomienda tener preparados vaso-

presores (por ejemplo, noradrenalina o fenilefrina) en bolo o infusión. Estudios recientes respaldan la disponibilidad y uso precoz en pacientes con riesgo de hipotensión.

Objetivo fisiológico

La preoxigenación tiene como objetivo maximizar el contenido pulmonar de oxígeno, aumentando la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y la capacidad residual funcional (CRF). Esto permite retrasar la desaturación arterial durante el período de apnea que sigue a la inducción anestésica y al bloqueo neuromuscular.

Preoxigenación convencional

Consiste en la administración de oxígeno al 100% mediante mascarilla facial bien sellada, durante:

• 3 minutos de respiración corriente, o.
• 4 a 8 respiraciones profundas.

Este método reemplaza el nitrógeno alveolar por oxígeno, aumentando el reservorio pulmonar y prolongando el tiempo hasta la hipoxemia durante la apnea. Es eficaz en pacientes estables, pero puede ser insuficiente en pacientes críticos.

Pacientes hipoxémicos o con enfermedad pulmonar

En pacientes con hipoxemia, obesidad, insuficiencia respiratoria o colapso alveolar, se recomienda la preoxigenación con ventilación no invasiva, utilizando:

• Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o.
• Presión positiva binivel (BiPAP), asociadas a oxígeno al 100%.

La presión positiva permite el reclutamiento alveolar, mejora la relación ventilación/perfusión y optimiza la oxigenación previa a la inducción, reduciendo el riesgo de desaturación precoz.

Oxigenación apneica: estrategias avanzadas

Durante la fase de apnea, el objetivo es mantener un gradiente favorable de oxígeno hacia los alvéolos, aun en ausencia de ventilación activa.

Oxigenoterapia nasal de alto flujo

La oxigenoterapia nasal de alto flujo administra oxígeno humidificado y calentado a flujos de 30 a 70 L/min mediante cánula nasal. Sus efectos fisiológicos incluyen:

• Mantenimiento de una alta concentración de oxígeno en la nasofaringe.
• Generación de presión positiva leve.
• Reducción del espacio muerto anatómico.

Estudios y metaanálisis recientes (2022-2024) muestran que esta técnica prolonga el tiempo de apnea segura y reduce la incidencia de desaturación, especialmente en pacientes obesos, con vía aérea difícil o hipoxemia previa.

Insuflación transnasal humidificada de alto flujo

La insuflación transnasal humidificada a flujos elevados (generalmente > 60 L/min) proporciona oxigenación continua durante la apnea y favorece el intercambio gaseoso mediante:

Generación de turbulencia en la vía aérea superior.

• Lavado parcial de dióxido de carbono.
• Mantenimiento del gradiente de difusión de oxígeno.

Esta técnica ha demostrado utilidad tanto en quirófano como en UCI, particularmente en intubaciones prolongadas o de vía aérea difícil, con reducción de episodios de hipoxemia crítica.

Secuencia de intubación retardada

En pacientes agitados, ansiosos o no cooperadores, la secuencia de intubación retardada permite realizar una preoxigenación efectiva antes de la inducción definitiva. Consiste en la administración de ketamina en dosis subdisociativas (0,5-1 mg/ kg), preservando la ventilación espontánea y los reflejos protectores mientras se optimiza la oxigenación. Esta estrategia es especialmente útil en urgencias y unidades de cuidados intensivos, donde la hipoxemia y la falta de cooperación son frecuentes.

Dispositivos y maniobras que aumentan el éxito en el primer intento Videolaringoscopia

La evidencia contemporánea respalda el uso de la videolaringoscopia como dispositivo de primera línea en pacientes críticos. Ensayos clínicos y metaanálisis demuestran:

• Mejor visualización glótica.
• Mayor tasa de éxito en el primer intento.
• Reducción de intubaciones fallidas en comparación con la laringoscopia directa.
• Uso de estilete en el tubo endotraqueal

Ensayos clínicos multicéntricos han demostrado que el uso sistemático de estilete dentro del tubo endotraqueal se asocia a una mayor tasa de éxito en el primer intento, especialmente en entornos críticos.

Bougie versus estilete

La evidencia comparativa no demuestra una superioridad consistente del bougie sobre el estilete en la población general. La eficacia depende del contexto clínico, la anatomía de la vía aérea y la experiencia del operador, siendo ambos dispositivos válidos si se utilizan de forma experta.

Presión cricoidea

La maniobra de presión cricoidea, tradicionalmente empleada para prevenir aspiración, ha perdido protagonismo. La evidencia reciente sugiere que puede:

• Dificultar la visualización glótica.
• Interferir con la inserción del tubo endotraqueal, sin demostrar beneficios claros en la reducción de aspiración.

Si se utiliza, debe ser realizada por personal entrenado y liberarse de inmediato si compromete la intubación.

Posición del paciente y su impacto en la oxigenación

La posición corporal durante la intubación influye significativamente en la oxigenación y la visualización glótica. A continuación la Tabla 1 que resume las posiciones, sus beneficios, mecanismos fisiológicos y escenarios clínicos recomendados.

Tabla 1. Posición

Nota:

• La posición en rampa, particularmente en pacientes con obesidad, permite una alineación más favorable de los ejes oral, faríngeo y laríngeo, lo que se traduce en una mejor visualización glótica durante la laringoscopia y aumenta la probabilidad de éxito en el primer intento de intubación.
• La posición semisentada, con elevación moderada del tronco, incrementa el volumen pulmonar pasivo al final de la espiración mediante la reducción de la presión abdominal sobre el diafragma. Este efecto fisiológico aumenta la capacidad residual funcional, mejora la eficacia de la preoxigenación y prolonga el tiempo seguro de apnea durante la inducción.
• La posición supina continúa siendo necesaria en determinados contextos, como situaciones de urgencia, limitaciones logísticas o inmovilización de la columna cervical. No obstante, en esta posición la capacidad residual funcional es menor y la desaturación ocurre más rápidamente, por lo que resulta fundamental optimizar las estrategias de preoxigenación y oxigenación apneica para reducir el riesgo de hipoxemia peri-intubación.

Algoritmo práctico paso a paso de secuencia de intubación rápida (SIR)

(Adaptable a recursos y entorno clínico; estimación de tiempos en minutos).

1. Preparación previa Antes de iniciar, debe disponerse de todo el equipo necesario:

• Videolaringoscopio (VL) y laringoscopio directo (DL) con hojas adecuadas.
• Tubos endotraqueales (7,0-8,0 mm), mandril o estilete (stylet), introductor tipo bougie.
• Aspirador, bolsa-válvula-mascarilla (ambú), máscara facial, cánula orofaríngea.
• Equipo para cricotiroidotomía (Plan FONA: Front of Neck Access acceso anterior al cuello, para vía aérea quirúrgica de emergencia).
• Monitoreo estándar (ECG, oximetría, presión no invasiva o arterial), acceso intravenoso y comunicación clara del Plan A, B, C y FONA.
• Marcar la membrana cricotiroidea previamente.

2. Preoxigenación y oxigenación apneica

• Objetivo: Maximizar el contenido de oxígeno pulmonar (aumentar FiO2 y capacidad residual funcional).
• Método estándar: 3 minutos de respiraciones normales con máscara facial a 100% O2, o 4-8 respiraciones profundas.
• Pacientes hipoxémicos: usar ventilación no invasiva (VNI: CPAP o BiPAP) con 100% O2 para reclutamiento alveolar antes de la inducción.
• Oxigenación apneica: emplear oxígeno por cánula nasal de alto flujo (HFNO: High-Flow Nasal Oxygenation, también denominada técnica THRIVE: Transnasal Humidified RapidInsufflation Ventilatory Exchange), con flujos de 30-60 L/ min durante la inducción y apnea.
• Posición recomendada: Posición en rampa (tronco elevado 20-30° y alineación aurículo-esternal) o head-up (cabeza elevada 25-30°) mejora la oxigenación y visualización glótica, reduciendo eventos de desaturación.

3. Optimización hemodinámica

• Evaluar estabilidad cardiovascular antes de la inducción.
• Administrar bolo de cristaloides si se sospecha hipovolemia.
• Tener listos vasopresores: Norepinefrina 5-10 µg IV o fenilefrina 50-100 µg IV según perfil hemodinámico.

4. Medicación preinductora (opcional según caso)

• Opioide (fentanilo 1-2 µg/kg) para atenuar respuesta hemodinámica.
• Lidocaína (1-1,5 mg/kg IV) puede reducir aumento de presión intracraneana o broncospasmo.

5. Inducción Seleccionar el agente según estabilidad hemodinámica y contexto clínico.

6. Bloqueo neuromuscular (Tablas 2, 3 y 4)

7. Intubación

• Proceder con videolaringoscopio preferentemente, ya que aumenta la tasa de éxito al primer intento.
• Usar stylet o bougie según experiencia local y visibilidad glótica.
• El primer intento debe completarse en ≤ 45 segundos.
• Si falla, retirar, oxigenar con ventilación suave y seguir Plan B/C.
• Evitar más de 2-3 intentos antes de activar Plan FONA (cricotiroidotomía de emergencia). 8. Confirmación y estabilización
• Confirmar posición mediante capnografía continua (EtCO2) y observación clínica.
• Iniciar ventilación protectora (6-8 mL/kg de peso ideal).
• Asegurar analgesia, sedación y hemodinamia estable.
• Documentar tiempos, complicaciones y medicamentos utilizados.

Complicaciones: prevención y manejo

1. Hipoxemia severa

La hipoxemia es la complicación más frecuente y potencialmente letal durante la secuencia de intubación rápida. La preoxigenación tiene como objetivo principal aumentar el contenido pulmonar total de oxígeno, mediante:

• Reemplazo del nitrógeno alveolar por oxígeno.
• Aumento de la capacidad residual funcional, que actúa como reservorio durante la apnea.

Este aumento del contenido de oxígeno pulmonar eleva la presión alveolar de oxígeno, favoreciendo la difusión hacia la sangre y permitiendo mantener una saturación adecuada de la hemoglobina durante un mayor tiempo de apnea. El uso de oxigenoterapia nasal de alto flujo (una misma tecnología que puede aplicarse con diferentes estrategias, entre ellas la denominada THRIVE) permite mantener un flujo continuo de oxígeno durante la apnea, prolongando el tiempo seguro antes de la desaturación. Si la saturación disminuye durante el intento de intubación, el procedimiento debe interrumpirse de inmediato, iniciar ventilación con bolsa-válvula-mascarilla a presiones bajas y reintentar una vez recuperada la oxigenación.

2. Hipotensión o colapso cardiovascular

La hipotensión postinducción es frecuente, especialmente en pacientes con sepsis, hipovolemia o disfunción ventricular. Las estrategias preventivas incluyen:

• Preparación anticipada de vasopresores (por ejemplo, norepinefrina o fenilefrina).
• Ajuste de dosis del inductor según el estado hemodinámico.
• Evitar el uso de propofol en dosis completas en pacientes inestables.

Ensayos clínicos y metaanálisis recientes respaldan el uso precoz y preventivo de vasopresores para reducir la incidencia de hipotensión postinducción.

Tabla 2. Seleccionar el agente según estabilidad hemodinámica y contexto clínico

Tabla 3

Tabla 4. Resumen de los fármacos

3. Aspiración del contenido gástrico La aspiración pulmonar continúa siendo una complicación grave. Las medidas preventivas incluyen:

• Evitar ventilación con presiones elevadas antes de asegurar la vía aérea.
• Posicionar al paciente con elevación de la cabecera entre 20 y 30 grados cuando sea posible. La presión sobre el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) es actualmente controvertida. La evidencia disponible no demuestra un beneficio claro en la prevención de aspiración y sugiere que puede dificultar la visualización glótica. Si se emplea, debe liberarse de inmediato si interfiere con la intubación. En caso de presencia de contenido en la cavidad oral o faringe durante la laringoscopia, se recomienda el uso de la técnica SALAD (descontaminación de la vía aérea con aspiración continua durante la laringoscopia), que permite mantener el campo visual despejado y reducir el riesgo de aspiración masiva.

4. Falla de la vía aérea Ante la situación de imposibilidad para intubar y ventilar, debe activarse de inmediato el protocolo de emergencia y proceder a un acceso quirúrgico de la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea. Este acceso debe estar planificado desde la preparación inicial, con el material disponible y un operador designado. El reconocimiento precoz y la ejecución oportuna de esta maniobra son determinantes para la supervivencia.

• Controversias actuales
• Ventilación durante la secuencia de intubación rápida: la evidencia reciente apoya la ventilación a baja presión en pacientes seleccionados con alto riesgo de hipoxemia, sin aumento demostrado de aspiración.
• Presión sobre el cartílago cricoides: uso selectivo, sin recomendación rutinaria.
• Videolaringoscopio como primera línea: evidencia creciente respalda su uso inicial en pacientes críticos cuando el operador tiene experiencia.
• Succinilcolina versus rocuronio: el rocuronio a dosis altas, con disponibilidad de sugammadex, constituye una alternativa segura cuando la succinilcolina está contraindicada; las diferencias en desenlaces clínicos son pequeñas.

Conclusión

La secuencia de intubación rápida contemporánea se ha consolidado como una estrategia fisiológica, individualizada y centrada en la seguridad del paciente. Su correcta aplicación requiere optimizar la oxigenación, prevenir la inestabilidad hemodinámica y maximizar el éxito al primer intento mediante una preparación sistemática, selección racional de fármacos y uso de dispositivos avanzados. La evidencia actual respalda el empleo de la videolaringoscopia como dispositivo de primera línea, el uso estratégico del estilete y la oxigenoterapia nasal de alto flujo para reducir la hipoxemia. El rocuronio, a dosis intubatorias y con disponibilidad de sugammadex, constituye una alternativa segura a la succinilcolina en escenarios seleccionados. El entrenamiento del equipo, la estandarización de algoritmos y la anticipación de planes de rescate siguen siendo determinantes para mejorar los resultados y reducir complicaciones en anestesia, urgencias y cuidados críticos.

Limitaciones de la revisión

Es una revisión narrativa (no metaanálisis). A pesar de priori-

zar evidencia 2020-2025, algunos ensayos previos permanecen relevantes. Las recomendaciones deben adaptarse a recursos locales, disponibilidad de fármacos como sugammadex y experiencia del operador.

Agradecimientos:

Equipos de anestesia y cuidados críticos que aportaron experiencias clínicas y revisiones de borradores.

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