Máscara Laríngea ProSeal

José Guzmán O. 1

Correspondencia
Filiaciones

Rev Chil Anest Vol. 38 Núm. 2 pp. 107-113|doi:
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La máscara laríngea ProSeal, fue diseñada por el Dr. Archie Brain luego de más de 15 años de estudio y numerosos prototipos, presentada finalmente al mercado en el año 2000 1 . Esta máscara contiene varias modificaciones fundamentales a la máscara laríngea clásica (LMA), siendo las más importantes la incorporación de un tubo de drenaje para el paso de una sonda gástrica y cambios en el diseño del cuff, que permiten un mayor sello tanto de la vía aérea como de la hipofaringe. Se logra así ampliar su utilización a un gran número de cirugías que tradicionalmente requerían de intubación orotraqueal 2 .

Las principales características se muestran en la Figura 1, y son:

  • Incorporación de un tubo de drenaje (paralelo al de la ventilación) para el paso de una sonda gástrica o bougie, el que termina en el extremo distal de la máscara en un ángulo de 45°, teniendo un pequeño refuerzo de un anillo de silicona para evitar su colapso cuando el cuff es inflado.

  • Reforzamiento del tubo de ventilación con un fino alambre en espiral.

  • Ambos tubos son de silicona, lo que confiere flexibilidad, teniendo en su extremo proximal un refuerzo para la eventual mordida del paciente.

  • En la unión ventral entre los tubos y el cuff, existe una pequeña correa para facilitar la inserción del introductor o el dedo índice, utilizado en la inserción digital.

  • Incorporación de un cuff dorsal, responsable en parte del mejor sello de vía aérea.

  • Mayor amplitud del cuff ventral en su parte proximal.

  • Mayor concavidad y profundidad del cuff, sin la rejilla de la LMA clásica.

Figura 1 Características máscara laríngea ProSeal.

Los tamaños disponibles y sus características son especificados en la Tabla 1. Es importante recalcar que el volumen de inflado que aparece en las máscaras corresponde al máximo permitido, el que normalmente supera los 60 cm H2O (recomendación universal). Aproximadamente 2/3 de este volumen es suficiente para alcanzar los 50 a 60 cm H2O. Un mayor inflado no mejora el sello glótico y por el contrario aumenta la morbilidad generada por las máscaras laríngeas.

Tabla 1 Características de la máscara laríngea ProSeal

N° máscara laríngea

Peso paciente

Volumen máximo < 60 cm H2O

Tubo

gástrico

Diámetro interno tubo ventilación

Diámetro Fibrobroncoscopio

Tubo

orotraqueal

5-10 kg

7 ml

10 French

6,4 mm

3,5 mm

4,5 mm

2

10-20 kg

10 ml

10 French

6,4 mm

3,5 mm

4,5 mm

20-30 kg

14 ml

14 French

8,0 mm

3,5 mm

4,5 mm

3

30-50 kg

20 ml

16 French

9,0 mm

4,0 mm

5,0 mm

4

50-70 kg

30 ml

16 French

9,0 mm

4,0 mm

5,0 mm

5

70-100 kg

40 ml

18 French

10,0 mm

5,0 mm

6,0 mm

Utilidad clínica

Ha transcurrido casi una década desde la primera publicación, y esta máscara se ha usado en muchos pacientes. Varias publicaciones muestran casuísticas que superan los mil pacientes, utilizándose en una amplia gama de cirugías 3 , 4 .

En comparación a la LMA clásica, una de sus principales ventajas es un mejor sello glótico (superior en 8 a 10 cm de H2O) alcanzando como promedio 26-30 cm de H2O. Esto ha permitido utilizarla sin temor en ventilación mecánica con presión positiva, con o sin relajación neuromuscular 5 , 6 . Se ha demostrado su utilidad también en pacientes obesos siendo ventilados sin dificultad, incluso en cirugía laparoscópica. En estos pacientes el sello glótico puede alcanzar los 40 cm H2O 7 , 8 .

El hecho de contar con un acceso gástrico ha permitido utilizar la máscara laríngea ProSeal en cirugía laparoscópica como colecistectomía, nefrectomía, esplenectomía o cirugía ginecológica, incluso en pacientes que pueden tener algún grado de estómago lleno 9 , 10 .

La flexibilidad que tiene esta máscara la hace apropiada también para cirugías en que debe rotarse el cuello o necesitan flexo-extensión 12 , como cirugías de oído medio, endarterectomía carotídea o procedimientos neuroquirúrgicos, como embolización o cirugía estereotáxica. Incluso se ha utilizado con éxito en posición prona 13 , aunque se debe advertir que las situaciones mencionadas anteriormente están reservadas para anestesiólogos que tengan una gran experiencia con este dispositivo.

Técnicas de Inserción

Básicamente existen tres técnicas de inserción:

  • Digital (Figura 2).

  • Con introductor (Figura 3).

  • Guiada con bougie (Figura 4).

Figura 2 Técnica de inserción digital.

 

Figura 3 Técnica de inserción con introductor.

Figura 4 Flexión del extremo distal.

Figura 5 Técnica de inserción guiada por bougie.

Figura 6 Intubación con guía Aintree.

Figura 7 Visión fibrobroncoscópica normal y compresión glótica por cuff.

La técnica digital y con introductor pueden ser utilizadas indistintamente, con una tasa de éxito similar (cercana al 90% al primer intento y llegando al 99% al tercer intento). Debiera preferirse el uso de introductor en bocas pequeñas, con una distancia inter-incisivos menor a 3 cm. El fabricante recomienda que las máscaras sean desinfladas completamente para optimizar la inserción, lubricar la cara dorsal con un gel acuoso y utilizar una discreta posición de “olfateo” deslizando la máscara en contra del paladar duro, evitando así la impactación en contra de la pared posterior de la faringe.

Mención aparte debe hacerse con la técnica guiada por bougie, descrita por primera vez en el año 2002 por Howarth 14 . Esta técnica consiste en pasar un bougie (o similar) hacia esófago mediante una suave laringoscopía y deslizar la ProSeal enrielada por su tubo de drenaje (Figura 4). Esta técnica permite prácticamente un 100% de éxito al primer intento y un mejor posicionamiento tanto glótico como hipofaríngeo, confirmado por fibrobroncoscopía 15 18 . Esta técnica resulta de especial interés cuando ha fracasado otro método o en situaciones de vía aérea difícil cuando no ha sido posible pasar un bougie a tráquea; En tal caso, se sitúa esta guía en esófago y se desliza la máscara laríngea, asegurando la ventilación y protegiendo la vía aérea de una eventual aspiración de contenido gástrico 19 .

Curva de aprendizaje

La curva de aprendizaje para máscara laríngea ProSeal no está estudiada, pero para las máscaras clásicas se han descrito 3 puntos de inflexión, que comprenden un número de 15, 60 y 750 inserciones 20 22 . Probablemente sea un poco más dificultoso insertar una ProSeal en relación a la clásica, ya que requiere un 20% a 40% de mayor profundidad anestésica 23 , 24 y una técnica más depurada.

El principal problema en la inserción es la impactación en la pared posterior de la faringe y por consecuencia la flexión del extremo distal, dificultando el avance y generando trauma (Figura 5). Esto se evita colocando al paciente en una discreta posición de olfateo y/o dejando instalada previamente una sonda gástrica en el tubo de drenaje para darle cierta rigidez al extremo distal de la máscara. Si lo anterior falla, es útil corroborar con el dedo índice de la mano contraria el adecuado avance de la ProSeal.

El segundo problema más frecuente, es la posición glótica de la máscara, o sea la falta de “anclamiento” en la hipofaringe, este problema puede llegar a un 6% de las inserciones 25 . Se detecta fácilmente por la salida de aire (técnica de la burbuja) por el tubo de drenaje de la máscara.

Protección de aspiración de contenido gástrico

La intubación orotraqueal sigue siendo la forma más efectiva de proteger la vía aérea de una aspiración, pero la máscara laríngea ProSeal ha mostrado un sello y protección de la glotis bastante segura; de hecho los únicos casos de aspiración reportados corresponden a técnicas o inserciones defectuosas 26 . Por otra parte, existen varios reportes de succión de gran cantidad de contenido gástrico, vómitos y regurgitaciones sin episodios clínicos de aspiración pulmonar, confirmando que la separación de la vía aérea y gástrica es efectiva 27 31 .

A pesar de que la inserción de una máscara laríngea disminuye la presión del esfínter esofágico inferior, el sello en la hipofaringe y/o esfínter esofágico superior alcanza los 50 a 70 cm H2O, equivalente a la presión que ejerce el cricoides en la maniobra de Sellick bien hecha 32 . Otros factores que contribuyen a disminuir la incidencia de aspiración pulmonar es el uso rutinario de sonda gástrica lo que haría un despertar más seguro, tomando en cuenta de que cerca del 50% de las aspiraciones ocurren en esta etapa. También contribuye una inserción más suave, evitando la laringoscopía y los reflejos asociados como son las arcadas que favorecen la regurgitación o vómito. Por último, el despertar ocurre en un plano más superficial, por lo que aumenta la posibilidad de protección de la vía aérea.

Utilidad de la LMA ProSeal en vía aérea difícil

Esta máscara cumple un rol fundamental en el manejo de la vía aérea difícil. Existen muchas cirugías (por ej. colecistectomía, mastectomía, colectomía, cirugía digestiva mayor, traumatológicas, etc.) que pueden ser perfectamente manejadas con una máscara laríngea ProSeal. Por esta razón frente a la dificultad de intubación nos debemos preguntar si la cirugía en cuestión puede ser manejada con una máscara laríngea ProSeal, para no continuar con los intentos de intubación 33 . De lo contrario, la inserción de esta máscara nos permite ventilar al paciente mientras se proyecta un plan B (por ej. intubación con fibrobroncoscopio o videolaringoscopio).

En el escenario de una inducción de secuencia rápida por estómago lleno, frente al fracaso del primer intento (y en ausencia de un videolaringoscopio) pareciera ser una muy buena alternativa pasar un bougie a esófago y deslizar una ProSeal. Existen varios reportes en pacientes con estómago lleno e intubación difícil, por ejemplo en operación cesárea, que han sido resueltos exitosamente con esta máscara laríngea 34 37 . En el ámbito prehospitalario también se ha reportado su utilidad 38 . Además esta máscara debiera ser utilizada como primera opción en el escenario de “no puedo intubar, no puedo ventilar”, y presta utilidad en obesos mórbidos.

La intubación a través de la ProSeal, ofrece alguna dificultad. Si pasamos un bougie a ciegas por el tubo de ventilación, con la esperanza de llegar a tráquea, rara vez lo lograremos, por lo que el bougie suele dirigirse a esófago o simplemente chocar en el interior de la máscara. Para ser efectiva la intubación se requiere utilizar una guía de intubación Aintree e introducir un fibrobroncoscopio pediátrico dentro de éste para avanzarlo hacia tráquea bajo visión directa, luego retirar la máscara laríngea y utilizar el catéter de Aintree como guía de intubación 39 , 40 (Figura 6).

Comparación con otros supraglóticos

La LMA ProSeal ha sido comparada con todas las versiones del tubo laríngeo, cobra, slipa, combitubo, etc. y ningún supraglótico ha mostrado ser superior a esta máscara hasta el momento 41 44 .

Complicaciones y efectos adversos

La incidencia de ronquera, disfagia, dolor de garganta, disfonía, etc., no difiere con la de otras máscaras y es menor que la producida por la intubación orotraqueal 2 , 5 , 6 .

La máscara laríngea ProSeal produce un muy buen sello glótico, pero en ocasiones -el cuff– en especial cuando está sobre-inflado, puede comprimir la glotis y obstruir la ventilación, clínica (0,3%) 45 o sub-clínicamente (5%) 46 (Figura 7).

Esta máscara es reutilizable (hasta 40 esterilizaciones), y permite la difusión de N2O, por lo que se debe tener especial cuidado cuando se utiliza este gas, ya que permea al interior elevando la presión del cuff, que a menudo puede superar los 100 cm de H2O 47 . Existen varios reportes de parálisis de cuerdas vocales (normalmente unilateral), y del nervio hipogloso o lingual, siendo el denominador común la sobrepresión del cuff, producida principalmente por la difusión de óxido nitroso 48 , 49 .

La principal medida profiláctica de problemas y complicaciones es una cuidadosa técnica de inserción y el control rutinario de la presión del cuff, que no debe superar los 60 cm de H2O. Si existe filtración a presiones bajas de ventilación (menor a 16 cm de H2O) luego de una aparente inserción exitosa, lo más probable es que exista un mal posicionamiento de la máscara y no debe tratar de corregirse inflando el cuff más allá de lo recomendado, quedando la alternativa de un segundo intento pero esta vez guiada por un bougie o simplemente cambiarse a una intubación.

 

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