TUBO LARÍNGEO

Fernanda Baeza G. 1

Correspondencia
Filiaciones
1 Profesor Asistente de Anestesiología, Universidad de Chile.

Rev Chil Anest Vol. 38 Núm. 2 pp. 119-124|doi:
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Introducción

El tubo laríngeo (TL) es un aparato para ventilar y excepcionalmente intubar, cuya instalación puede ser supraglótica o extraglótica (Figuras 1 y 2). En esta categoría se encuentran múltiples aparatos, entre ellos: máscara laríngea clásica, proseal, fastrach, supreme, etc.

Figura 1 Tubo laríngeo.

Figura 2 Ubicación TLS.

El TL fue introducido en el mercado europeo hace más de 10 años y posteriormente fue modificado, agregándosele un segundo lumen (para instalar sonda nasogástrica), conociéndose dicho modelo como tubo laríngeo LTS (lumen tube for suction) (LTS). Estos aparatos (TL, LTS) se encuentran aprobados por la FDA y son libres de látex 1 3 .

El TL permite un manejo rápido y eficaz de la vía aérea, lo que se consigue en forma ciega y sin instrumentación 4 . Permite ventilar en forma adecuada en situaciones electivas y de urgencia como no poder ventilar o no poder acceder a la vía aérea (paciente atrapado o extubación accidental boca abajo). El LTS es una buena solución frente a la inducción de secuencia rápida fallida, ya que permite manejar la vía aérea obturando el esófago a través de su cuff distal conteniendo la regurgitación, permitiendo además aspirar a través de la sonda nasogástrica instalada a través del segundo lumen.

 

Descripción

Se trata de un tubo curvado que conduce la ventilación y que tiene longitudes de 14 a 30 cm según su número, todos con un conector universal proximal de 15 mm. El material de los tubos laríngeos desechables es pvc y los reesterilizables son de silicona. El reusable es autoclavable y resiste 50 ciclos o más.

Ambos modelos (TL, LTS) poseen dos balones de neumotaponamiento de baja presión: uno distal o esofágico que protege contra la regurgitación y uno proximal u orofaríngeo, que sella las cavidades oral y nasal evitando el escape del volumen administrado. Entre los balones hay dos aperturas primarias que permiten la ventilación, siendo la distal oval y es la que se utiliza para conseguir una intubación endotraqueal. Las aperturas mayores del tubo quedan enfrentadas a la glotis. Además, poseen aperturas pequeñas bilaterales que aumentan la ventilación (Figura 3) 5 . Los balones se inflan en forma secuencial: inicialmente se infla el balón orofaríngeo que estabiliza el tubo y luego el esofágico. El volumen de insuflación de ambos cuffs se introduce a través de una entrada única valvular que se encuentra provista de balón testigo. El volumen total que infla ambos cuffs está prefijado en una jeringa ad hoc que tiene marcas de colores, que coinciden con los colores de los tubos de diferentes tamaños, lo que evita tener que recordar el volumen de inflado de cada número de tubo laríngeo (Figura 1). También puede ser inflado con un manómetro, alcanzándose ya sea con el manómetro o el volumen prefijado en la jeringa “inteligente”, una presión de cuff de 60 cm de agua. Esta presión da mayor seguridad frente al riesgo de aspiración percibido para máscara laríngea clásica 6 y permite ventilar con presiones de vía aérea superiores a las que provocan escape usando máscara laríngea clásica (mayores de 30 cm de agua) 7 .

Figura 3 Aperturas de tubo laríngeo.

El éxito para ventilar mecánicamente es cercano al 97% 8 . La comparación de Proseal con LTS para ventilar mecánicamente pacientes anestesiados, no ha demostrado diferencias significativas 9 . Este aparato posee marcas negras que muestran la profundidad adecuada de inserción, la que debe quedar alineada con las arcadas dentarias o encías (Figura 4). Están disponibles bloqueadores de mordida esterilizables y desechables.

Figura 4 Marca de profundidad de inserción.

Estos aparatos para el manejo de la vía aérea (TL, LTS) han sido diseñados para cubrir las necesidades de toda la población, existiendo numeraciones que permiten cubrir el amplio universo que va desde recién nacidos a adultos muy grandes (Tabla 1).

Tabla 1 Tubos LTS (Fuente: www.king-systems.com)

Tamaño

Peso – Talla

Color

Vol. cc

 

Paciente

 

0

< 5 kg

Transparente

15

Neonato

1

5 -12 kg

Blanco

40

Lactantes

2

12- 25 kg

Verde

80

Niño

2,5

125-150 cm

Naranja

Niño mediano

3

< 1,55 cm

Amarillo

120

Niño grande
Adulto pequeño 30-60 kg

4

155-180 cm

Rojo

130

Adulto mediano 60-90 kg

5

> 180 cm

Violeta

150

Adulto grande > 90 kg

El tubo in situ muestra que descansa a lo largo de la longitud de la lengua estando su extremo distal posicionado en la parte superior del esófago. Al ventilar el volumen insuflado se dirige desde la faringe a la glotis y la tráquea, ya que la boca, la nariz y el esófago se encuentran bloqueados por los balones.

Existe un nuevo tubo laríngeo llamado TL Gastro (silicona, autoclavable), que permite pasar un duodenoscopio de 13,8 mm de diámetro máximo por el segundo canal y que puede ser usado en personas que midan más de 1,55 m (Figura 5). En el Congreso Europeo realizado en Milán (junio de 2009), el doctor Luis Gaitini presentó el rendimiento de este nuevo aparato, que mostró una eficacia de 100% en un grupo de 20 adultos. No está disponible como publicación.

Figura 5 TL Gastro.

 

  • Indicaciones

  • Cirugía programada de superficie.

  • Cirugía ambulatoria.

  • Manejo de la vía aérea difícil 10 , 11 .

  • Resucitación cardiopulmonar.

  • Trauma.

  • Manejo prehospitalario.

  • Intubación en secuencia rápida fallida.

  • Extubación accidental boca abajo.

En cirugía programada, ambulatoria o no, su utilidad es indiscutible, ya que la aparición de complicaciones como odinofagia, disfagia y disfonía son infrecuentes. El tubo laríngeo, especialmente LTS, puede ser usado electivamente en todo tipo de cirugías boca arriba en que habría acceso a la vía aérea en caso de necesidad.

En el contexto de la vía aérea difícil estos dispositivos permiten enfrentar dificultades que no se pudieron predecir luego de un examen físico efectuado por personal entrenado. Es destacable que no siempre el fracaso en el manejo de la vía aérea es secundario a un examen físico imperfecto. En 33 pacientes con intubaciones fallidas por laringoscopia directa, se efectuaron nuevamente los exámenes físicos de rigor y fibrofaringoscopia demostrándose que todos los pacientes tenían hipertrofia de la amígdala lingual, la que no es diagnosticable con el examen anestesiológico de rutina 12 .

Los forenses están enfrentados a diagnosticar la anatomía que tenía la vía aérea en casos de manejo fallido que ha conducido a la muerte. El estudio de una población de cadáveres generales, demostró una prevalencia de hipertrofia de la amígdala lingual de 3,2% (16 casos) en un universo de 497 cadáveres 13 .

Si se ha rescatado una vía aérea difícil con TL o LTS es posible practicar una intubación traqueal convencional usando un fibrobroncoscopio. En 10 pacientes con tubo laríngeo número 4, se efectuó intubación a través del lumen usando un fibrobroncoscopio de 3,4 mm de diámetro externo montado sobre un intercambiador de tubo Aintrée, con un diámetro interno de 4,8 mm (19 Fr). La eficacia fue de 80% y el tiempo de ejecución de 2,2 minutos promedio (Figura 6) 14 .

Figura 6 Intubación de TL o LTS. FBC sobre Aintrée (intercambiador Cook).

Para efectuar la intubación a través de un tubo laríngeo se debe compatibilizar los fibrobroncoscopios con el tubo (Tabla 2).

Tabla 2 Compatibilidad de TL y LTS con fibrobroncoscopios

 

TL desechable

FBC

Aintrée

Apertura bucal mínima

N° 2 – 2,5

4,7 mm

14 FR

12 mm

N° 3 – 4 – 5

7,0 mm

19 FR

16 mm

LTS
Canal 10 mm no redondo
N° 3 – 4 – 5

6,0 mm

19 FR

20 mm

Dada la dificultad que implica el manejo de la vía aérea en el medio prehospitalario donde las condiciones son adversas, el paciente puede estar atrapado, no se cuenta con capnografía o el entrenamiento del operador pudiera ser deficiente, parece razonable esperar que este aparato se posicionará en estas circunstancias, dado que:

  • Es fácil y rápido de instalar.

  • Tiene curva breve de aprendizaje.

  • No requiere instrumentación.

  • Cubre toda la población de pacientes.

  • Permite manejar pacientes atrapados.

  • Es casi imposible instalarlo en forma errónea.

  • Es estable frente a cambios de posición (sólo no debe exagerarse la flexión).

  • Permite instalarlo incluso con distancia interdentaria o interencías limitada (Tablas 2 y 3).

  • Posibilidad de instalación en casos de inundación (sangre, vómito) en que la laringoscopia sería ciega.

  • Baja posibilidad de insuflación gástrica debido a su cuff distal.

  • Posibilidad de aspiración de contenido gástrico (LTS).

Tabla 3 Diámetros Tubos Laríngeos (Fuente www.vbm-medical.de)

TL

Diámetro externo

TL

Diámetro interno

LTS

Diámetro externo

LTS

Diámetro interno

0

9 mm

6 mm

9 mm

6 mm

1

11 mm

7 mm

11 mm

7 mm

2

11 mm

7,5 mm

11 mm

7,5 mm

2,5

11 mm

7,5 mm

11 mm

7,5 mm

3

14 mm

10 mm

14 mm

10 mm

4

14 mm

10 mm

14 mm

10 mm

5

14 mm

10 mm

14 mm

10 mm

Hay controversia en cuanto a la intubación de la tráquea en el prehospitalario, ya que es un ejemplo de un protocolo que se implementó sin una validación científica previa en relación a sus beneficios y que dado que hoy es considerado un standard de cuidado del paciente, es muy difícil hacer un estudio controlado porque implica desafíos para los comités de ética 15 . Al investigar la incidencia de intubación esofágica en dos hospitales de Nueva York se vió que 11 de 132 pacientes llegaron en esa condición y de ellos sólo 1 logró ser dado de alta. Los tubos estaban mal ubicados en 32 pacientes (24%), con 20 intubaciones en bronquio derecho, 1 en hipofaringe y 11 en esófago. Las condiciones de trabajo de este grupo mostraron que el 71% de las intubaciones fueron comprobadas in situ por visualización de las cuerdas y el 39% por capnografía 16 .

Dada la realidad local (en nuestro medio, muchas ambulancias de rescate no cuentan con médico y carecen de capnografía), es muy atractiva la posibilidad de manejar los pacientes con este aparato cuya ubicación es siempre esofágica. La comprobación por capnografía convencional del correcto manejo de la vía aérea es una norma que podría reemplazarse en nuestro medio por la capnografía colorimétrica, que es de bajo costo. Este método tiene una sensibilidad de 100% con cuff inflado y una especificidad de 93%. En los pacientes en paro cardio-respiratorio o con grandes alteraciones ventilación-perfusión su utilidad inicial es baja 17 .

Se midió en forma aleatoria la facilidad de inserción en manos inexpertas en 176 pacientes comparando con máscara laríngea, demostrándose que alcanzaba un 98,24% al tercer intento, similar al de máscara laríngea 18 .

El tubo laríngeo, como otros dispositivos extraglóticos, exige para un manejo exitoso que:

  • La vía aérea esté en la línea media.

  • La apertura bucal sea suficiente para el aparato (Tabla 2).

 

  • Técnica de instalación

La instalación del tubo laríngeo es sencilla. Sólo requiere una distancia interdentaria o interencías que permita abrir la boca al diámetro del tubo correspondiente y que la vía aérea esté en la línea media. El tiempo de instalación es breve: 8 a 28 segundos (media 21) en 30 pacientes anestesiados, al primer intento. La presión de vía aérea para escapes con una presión de insuflación de cuff de 40 a 60, es de 24 a 40 cm de agua 1 .

Se debe abrir la boca y traccionar el maxilar inferior anteriormente con mano izquierda enguantada, insertando el aparato previamente bien lubricado con gel hidrosoluble (ecogel). El tubo se toma con la mano derecha como si se tratara de un pincel y se inserta en la boca por la línea media desplazándolo entre la lengua y el paladar duro y posteriormente blando, hasta que las marcas negras coincidan con el nivel de las arcadas dentarias. Se inflan ambos cuffs con la jeringa inteligentemente premarcada y se comprueba la capnografía. Es conveniente seguir con los movimientos la curva original del tubo laríngeo.

En pediatría se ha descrito la técnica de instalación frontal. Consiste en introducir el dedo índice de la mano izquierda en la boca justo hasta alcanzar la lengua y desplazar el tubo hacia adentro por la línea media, usando el dedo índice como soporte del avance. El dedo pulgar izquierdo se usa para abrir la boca, afirmándolo en la arcada superior como si empujara hacia arriba y el dedo índice introducido en la boca, moviliza además hacia abajo el maxilar inferior. En esta técnica el operador está cara a cara con el paciente.

Se ha descrito el signo del rebote como un predictor de que el tubo está mal instalado. Si al soltar el tubo instalado en la profundidad deseada este rebota o retrocede, necesita ser reposicionado pues es posible que esté en una ubicación errónea. Cuando el signo es positivo (mm o cm) se sugiere reposicionar el TL, para aumentar el éxito del procedimiento. El rebote sería secundario a las propiedades elásticas de los tejidos en que está mal posicionado 20 .

Los cuffs pueden ser afectados por intercambio con óxido nitroso, como sucede con los cuffs de los tubos traqueales y otros aparatos extraglóticos. Es recomendable medir la presión del cuff con manómetro cuando se usa óxido nitroso, ya que puede aumentar porque este gas difunde hacia el cuff más rápidamente de lo que difunde el nitrógeno del aire con que se infló, hacia fuera 21 . Un estudio con TL mostró que al cabo de 30 minutos la presión aumentó en 15 cm de agua, por lo que debiera seguirse su valor en procedimientos largos y ajustar los valores. A los 30 minutos el gas del cuff contiene 19% de óxido nitroso 22 .

 

  • Complicaciones

  • La incidencia de odinofagia es baja: 14% 23 .

  • La incidencia de disfagia alcanza un 22% en manos inexpertas 24 .

  • La disfonía es poco frecuente, lo que tiene real importancia si se considera la alta incidencia de complicaciones en la fonación de los pacientes intubados, que se quejan muy frecuentemente de fatiga vocal, disfonía, tiempo de fonación disminuido, voz turbulenta, etc. Éstas han sido atribuidas especialmente al efecto del cuff traqueal 25 .

  • Lengua azulada; transitoria, cede al desinflar los cuffs.

  • Tubo laríngeo con sangre en 12%.

  • Insuflación gástrica 6,4%.

  • El éxito del tubo laríngeo puede ser comprometido por la flexión de la cabeza y funciona bien con la cabeza rotada y en extensión 26 .

  • Eficacia

La eficacia de este aparato en situaciones de urgencia y electivas ha sido demostrada en varias investigaciones:

  • El TL ha sido usado en pacientes portadores de tumores supraglóticos y ha permitido ventilar adecuadamente 27 . Se ha descrito el éxito de tubo laríngeo en dos situaciones extremas: no puedo ventilar – no puedo intubar en un paciente con un IMC de 93 y en un paciente acromegálico portador de amígdala lingual en quien la máscara laríngea había fallado por fuga 10 .

  • En una serie de pacientes de emergencia hubo un fracaso en la instalación del TL en 3 pacientes con pesos inferiores a 5 kilos 28 .

  • El tubo laríngeo ha logrado manejar 10 casos de vía aérea difícil (inesperada y conocida), en neonatos y menores de 6 meses, incluso cuando otros aparatos habían fallado y ha sido recomendado como de primera línea en la resolución de este problema. En todos los pacientes el manejo de la vía aérea fue logrado al primer intento. El neonato de menor peso (1.600 g) fue manejado con LTS 0. Dos pacientes estaban en paro cardio-respiratorio hipóxico. En todos se usó la técnica de inserción frontal 29 .

 

Bibliografía

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