Importancia del anestesiólogo en la prevención del dolor crónico

Marcos Bolívar MSc, MD. ^{1 ,2,3,4,*}, Martín Toro MD. ³ , María Seijas MD. ³ , Amalia Bolívar MD. ² , Marcos Bolívar (Jr) MD. ²

Información y Correspondencia

✉Marcos Bolívar | ORCID

Filiaciones

¹ Universidad Central de Venezuela (UCV). Caracas, Venezuela. ² Hospital de Clínicas Caracas (HCC). Caracas, Venezuela. ³ Instituto Médico La Floresta (IMLF). Caracas, Venezuela. ⁴ .

Recibido: 22-02-2021
Aceptado: 20-03-2021
©2021 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 50 Núm. 5 pp. 662-670|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5011081451
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Importance of the anesthesiologist in the prevention of chronic pain

Abstract

The development of chronic pain after surgery or persistent postoperative pain is a significant public health problem that affects between 10%-56% of patients undergoing surgical intervention. It produces great restrictions of mobility, limitation of daily activities, dependence on opioids, anxiety, depression, a great alteration of the quality of life and important legal and medical-economic consequences. There is a very close correlation between acute postoperative pain, and persistent postoperative pain. For this reason, pain must be treated effectively in its acute phase to reduce the incidence of chronic pain after surgery. There are risk factors that predispose to its appearance and that must be known by the anesthesiologist. In an individualized and meticulous pre-anesthetic consultation, these risk factors can be detected, as well as the presence of surgical procedures related to chronic pain, with the purpose of the therapeutic approach of the first ones if necessary, and a good planning of the anesthetic and analgesic technique, which reduces the participation of the second, in the chronicity of acute pain. The role of the anesthesiologist in the pre-anesthetic consultation is essential for the planning of preventive and multimodal analgesia that, together with other resources, should reduce the incidence of persistent postoperative pain.

Resumen

El desarrollo del dolor crónico después de la cirugía o dolor posoperatorio persistente, es un problema de salud pública significativo que afecta entre el 10%-56% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica. Produce grandes restricciones de la movilidad, limitación de las actividades de vida diaria, dependencia a los opioides, ansiedad, depresión, una gran alteración de la calidad de vida e importantes consecuencias legales y médico-económicas. Hay una correlación muy estrecha entre el dolor agudo posoperatorio, y el dolor posoperatorio persistente. Por esa razón, el dolor debe ser tratado de manera eficaz en su fase aguda para disminuir la incidencia del dolor crónico posterior a la cirugía. Existen factores de riesgo que predisponen a su aparición y que deben ser conocidos por el anestesiólogo. En una consulta pre-anestésica individualizada y minuciosa, se podrán detectar estos factores de riesgo, como también la presencia de procedimientos quirúrgicos relacionados con el dolor crónico, con la finalidad del abordaje terapéutico de los primeros de ser necesario, y una buena planificación de la técnica anestésica y analgésica, que disminuya la participación de los segundos, en la cronicidad del dolor agudo. El rol del anestesiólogo en la consulta pre-anestésica, es fundamental para la planificación de la analgesia preventiva y multimodal que junto a otros recursos deberían disminuir la incidencia del dolor postoperatorio persistente.

• Introducción

El desarrollo del dolor crónico después de la cirugía, también llamado dolor posoperatorio persistente (DPP), o dolor crónico posoperatorio, es un problema de salud pública significativo que afecta según algunos el 10% de todas las cirugías[1],[2],[3] y según otros entre el 20%-56% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente[4]. Este dolor produce en los pacientes, grandes restricciones de la movilidad, limitación de las actividades de vida diaria, dependencia a los opioides, ansiedad, depresión, gran alteración de la calidad de vida e importantes consecuencias legales y médico-econó- micas[5].

Al evaluar su impacto en la población, encontramos que 66% de los enfermos lo refiere con una intensidad moderada, reportando una escala numérica verbal (ENV) de 5-7/10 y el 34% como severa con una ENV de 8-10/10. La mitad de los enfermos que lo sufren, toman fármacos para el dolor sin prescripción médica y por tiempo prolongado, lo cual representa un gran problema para los pacientes portadores de comorbi- lidades asociadas, agregándose un factor adicional de riesgo

para posibles reacciones adversas medicamentosas (RAM). Los medicamentos que se ingieren con mayor frecuencia son: los antiinflamatorios de origen no esteroideos (AINE) 55%, el para- cetamol 43% y los opioides débiles 13%[6].

El dolor agudo posoperatorio (DAPO) es una situación omnipresente en toda cirugía, habiendo una correlación muy estrecha entre su presencia y el DPP. Por esta razón, estamos obligados a tratarlo de manera eficaz para disminuir la presencia del dolor crónico. En condiciones normales, el dolor agudo posterior a la cirugía se resuelve en la medida que se van cicatrizando los tejidos. Sin embargo, en algunos pacientes el síntoma persiste más allá del tiempo estimado para la cicatrización, pasando a un estado de cronicidad[1].

Hay factores que predisponen a su aparición y que deben ser conocidos por el anestesiólogo. Si bien es cierto que no todos son de fácil control, hay algunos de ellos sobre los cuales se pueden realizar intervenciones para la disminución de la incidencia del DPP. Los factores que predisponen a la aparición del dolor posoperatorio crónico son[7]: genéticos, psicosociales, dolor preoperatorio, factores dependientes de la cirugía, técnica anestésica y dolor agudo postoperatorio (DAPO). (Figura 1).

Figura 1. Factores predictores de DPP.

• A. Factores genéticos

Hay condiciones clínicas asociadas a polimorfismos genéticos, que aumentan el riesgo para el desarrollo del dolor crónico. Si el enfermo ya tiene un diagnóstico previo, ellas pudieran ser identificadas en la consulta preanestésica mediante un interrogatorio sencillo. El objetivo de esto, es buscar la orientación y tratamientos adecuados para disminuir la influencia de estos factores en la cronicidad del DAPO. Entre esas condiciones asociadas a polimorfismos genéticos mencionaremos: la migraña, el síndrome de intestino irritable, la fibromialgia, el síndrome de boca quemante, la vulvodinia, la enfermedad de Crohn, el dolor radicular posdisectomía y el síndrome de Raynaud[8] (Tabla 1).

• b. Factores psicosociales

Son predictores significativos de dolor crónico posterior a la cirugía. Se incluyen entre ellos: el miedo a la operación, el miedo al dolor, la ansiedad, la depresión, el neuroticismo y los traumas pasados[7].

También hay predictores somáticos importantes que anticipan un resultado desfavorable para el desarrollo del dolor crónico posterior a una intervención quirúrgica. Ellos son la duración de la misma y los niveles altos de DAPO. Los pacientes que refieren altas escalas de dolor. hasta cuatro días después de la operación y los que son sometidos a una cirugía mayor de 3 h de duración, tienen mayor riesgo de aumento del dolor, aumento de las limitaciones funcionales, recuperación global deficiente y más baja calidad de vida seis meses después de la operación. Las variables psicológicas más importantes que influyen en esos resultados son el miedo preoperatorio a la cirugía y el optimismo. Este último, se asocia con una mejor recuperación y disminución de la discapacidad física, el bienestar y una mayor calidad de vida[9],[10]. Todos estos predictores psicosociales pueden ser detectados en el preoperatorio durante la consulta preanestésica, ya sea para abordarlos anticipadamente o reforzarlos como en el caso del optimismo.

• C. Dolor preoperatorio

La presencia de dolor preoperatorio, no necesariamente en la zona a ser intervenida, es un factor de riesgo importante a ser considerado en el desarrollo de dolor crónico poscirugía [8],[35],[54],[55],[56],[57],[58].

La identificación oportuna de pacientes con dolor previo a la cirugía ayudará a mejorar la estratificación del riesgo y a la planificación de las intervenciones terapéuticas, que ayudarán a disminuir la posibilidad de desarrollar dolor crónico posquirúrgico. La asociación de dolor preoperatorio, la tendencia al catastrofismo al dolor y la ansiedad, son predictores importantes de la intensidad del DAPO en las primeras 24 h posteriores a la cirugía[11]. Se cree que este riesgo surge por la sensibilización de los nociceptores dentro del campo quirúrgico y cambios estructurales en el sistema nervioso central (SNC), lo cual predispone a la sensibilización al dolor debido a los estímulos dolorosos preexistentes[12]. Como ejemplo, se mencionan las mastectomías y las amputaciones de miembros, donde el dolor preoperatorio aumenta el riesgo de dolor fantasma en el pos- operatorio[13].

• D. Factores dependientes de la cirugía

Son factores muy importantes para el desarrollo del dolor crónico posquirúrgico, para los cuales los anestesiólogos poco podemos ofrecer para lograr su disminución, por depender exclusivamente del cirujano. Entre ellos se mencionan[7]: la localización de la cirugía, las intervenciones quirúrgicas de más de tres horas de duración, el uso de puntos peri costales en la cirugía torácica, el uso de retractores de costilla, los abordajes tradicionales versus los laparoscópicos, las cirugías realizadas en unidades quirúrgicas de poco volumen (menos de 60/mes) y el daño nervioso intraoperatorio.

Entre las cirugías más relacionadas con el DPP se mencionan: la amputación de miembros (30%-85%), la artroplastia de rodilla (13%-44%), la cesárea (55%-86%), la reparación de hernia inguinal (5%-63%), la laminectomía y fusión espinal

Tabla 1. Condiciones clínicas asociadas a polimorfismos genéticos

Tabla 2. Recursos y procedimientos ahorradores de opioides[16],[17]

(10%-40%), la mastectomía (11%-57%), la toracotomía (5%- 65%), el bypass aortocoronario (30%-50%), el reemplazo de cadera (27%), la craneotomía (0%-65%) y la colecistectomía (3%-50%)[37].

Como contribución en este punto, los anestesiólogos estamos obligados a brindar al paciente las mejores condiciones de relajación muscular para que el equipo quirúrgico haga su trabajo lo mejor y más rápido posible, evitando así cirugías prolongadas, que parecen ser un factor relacionado con el DAPO y el DPP[7].

• E. técnica anestésica

Es un tema controvertido. Se dice que los anestésicos halogenados contribuyen a la inflamación neurogénica, al activar canales iónicos periféricos que transmiten señales nociceptivas, que pueden contribuir al desarrollo del dolor crónico[14]. También se comenta de la hiperalgesia inducida por los opioides como un factor predictor del DPP, razón por la cual deberíamos utilizar menos opioides en el perioperatorio y apoyarnos con mayor frecuencia en otros recursos farmacológicos y procedimientos. Entre ellos: la analgesia multimodal[38],[39], la dexmedetomidina[40],[41], la ketamina[42], la lidocaína intrave- nosa[43], el sulfato de magnesio[44], la gabapentina[45],[46], la dexametasona[47], el paracetamol[48], los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)[49], los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2)[50], la infiltración de anestésicos locales (bupivacaina liposomal)[51],[52] y los bloqueos en el neuroeje[15],[16],[17] (Tabla 2).

En relación con el uso del remifentanilo en el trans-operato- rio, se comenta que el uso de dosis altas (0,4 pg/kg/min vs 0,05

pg/kg/min), parece ser un factor predictivo para el desarrollo del DAPO y la hiperalgesia inducida por opioides (HIO), factores que pueden ser desencadenantes del DPP[18].

• F. Dolor agudo posoperatorio (DAPO)

El dolor posoperatorio agudo es un factor predictivo importante para el dolor crónico posterior a la cirugía, fundamentalmente en algunas intervenciones quirúrgicas como: la reparación de hernia inguinal, la cirugía torácica, la cesárea, el reemplazo de rodilla, la artroplastia total de cadera, la cirugía de cáncer de mama, y la amputación de extremidades[13],[19],[20],[21]. Existe una fuerte correlación entre el DAPO y el dolor crónico poscirugía, particularmente en las toracotomías debido a una extensa lesión nerviosa en el sitio quirúrgico. Así que, el DAPO en el posoperatorio inmediato, es un objetivo clave a solucionar, en los esfuerzos para la disminución del riesgo de dolor crónico posterior a la ciru- gía[13],[20],[21],[22],[56],[57],[58].

• Estrategias para la prevención del DPP a ser usadas por el anestesiólogo (tabla 3)

Es muy importante que antes de la intervención quirúrgica, el anestesiólogo tenga presente los predictores de riesgo de DPP, así como también las diferentes cirugías que con mayor frecuencia son determinantes para el desarrollo de dolor crónico. Sólo de esa manera, se podrán detectar precozmente los pacientes que tienen más riesgo de presentar el DPP, para su abordaje, orientación y tratamientos oportunos que minimicen la enfermedad. En este sentido, una buena consulta preanes tésica es fundamental, permitiéndole al anestesiólogo realizar planes analgésicos individualizados y el uso de los recursos farmacológicos y procedimentales que permitirán disminuir el riesgo de dolor crónico después de la cirugía.

Las estrategias usadas para la prevención del DPP son:

Tabla 3. Estrategias a ser usadas por el anestesiólogo en el perioperatorio, para disminuir el dolor posoperatorio persistente (DPP)

1. Analgesia preventiva

Este recurso es un término que se refiere al tratamiento que se comienza antes de la cirugía, y está destinado a prevenir la sensibilización periférica y central del sistema a nervioso, causada por la incisión quirúrgica y otras respuestas inflamatorias a la cirugía. Su objetivo es disminuir la excitación de las fibras aferentes primarias y el proceso inflamatorio, que son elementos fundamentales en el desarrollo del DAPO severo y el dolor crónico posterior a la cirugía[7],[23],[24],[58]. Si bien es cierto que al día de hoy no hay una evidencia fuerte para su recomendación, esto no la excluye de su uso con la finalidad de disminuir la intensidad del DAPO y la aparición del DPP[58]. Se mencionan como métodos multimodales eficaces, la analgesia preventiva con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) selectivos y no selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX2), los gabapen- tinoides, el acetaminofén y la infiltración de anestésicos loca- les[52]. La analgesia preventiva puede mejorar la satisfacción del paciente y la calidad de vida al reducir el DAPO y el consumo de opioides[53].

2. Analgesia multimodal

Se refiere al uso de técnicas analgésicas en diferentes formas, dirigidas a los distintos niveles de la nocicepción (percepción del estímulo doloroso), con el objetivo de prevenir y tratar el dolor crónico posterior a la cirugía. Estas técnicas tienen como finalidad, la disminución de la excitabilidad de las neuronas involucradas en el proceso nociceptivo, tanto a nivel central como periférico, y se logra con diferentes recursos, entre ellos: la anestesia neuroaxial, regional y local[7],[23] y también con el empleo de fármacos como la ketamina, el esmolol, la lidocaína y la dexmedetomidina, que disminuyen el consumo posoperatorio de opioides, y reducen el riesgo de desarrollo de dolor crónico posquirúrgico[27],[28]. Fármacos como la keta- mina, el oxido nitroso y la metadona, inactivan los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) siendo también beneficiosos en la prevención del dolor crónico posoperatorio. Igualmente son útiles bajo el mismo concepto multimodal, fármacos como la gabapentina y la pregabalina, que usados en el período peri- operatorio, parecen disminuir la sensibilización producida por la cirugía disminuyendo el DAPO y el dolor crónico posquirúrgico en algunas intervenciones específicas, como la reparación de hernia inguinal y la artroplastia de rodilla[29],[30]. No debemos dejar de mencionar bajo el mismo enfoque, el uso de los anestésicos locales que pueden ayudar aún más en la prevención del DPP. Su uso en el campo quirúrgico durante el intraoperatorio disminuye la gravedad del DAPO y la posibilidad de desarrollar dolor crónico posterior a la cirugía, sobre todo si se usa junto con un AINE como el ketorolaco[31],[32].

La anestesia regional y neuraxial puede ser de gran utilidad como herramientas preventivas del dolor crónico posoperatorio, sobre todo en cirugías como la toracotomía, la histerecto- mía, la cesárea y la cirugía mamaria[33],[34].

Los procedimientos multimodales deben ser usados en el preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio, con la finalidad de disminuir la nocicepción, la hiperalgesia primaria y secundaria y el desarrollo del DPP[17],[23].

Debemos tener presente que la severidad del DAPO es un elemento clave para el desarrollo del DPP, resultando la técnica anestésica utilizada una pieza fundamental para su aparición y evolución. Por lo tanto, la planificación del abordaje terapéutico, debe englobar las tres etapas del proceso quirúrgico, como son: el preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio[35].

A. Preoperatorio

La prevención del DPP debe comenzar en el preoperatorio, con la realización de una consulta preanestésica bien planificada e individualizada, con objetivos bien definidos, como lo son la identificación y abordaje de los factores de riesgo y dotar al paciente de estrategias para la prevención del dolor crónico[59]. En la consulta se deben considerar entre otras preguntas al paciente, las relacionadas con la existencia de dolor crónico y el uso regular de analgésicos y coanalgésicos[59]. De estar indicados, se pueden prescribir algunos fármacos antes de la cirugía, como los anticonvulsivantes y los AINE inhibidores selectivos de la COX2, sin olvidar su contraindicación en la cardiopatía isquémica y en los pacientes programados para bypass coronario[36].

De ser necesario, se puede optar en el preoperatorio de recursos de la medicina complementaria o alternativa, para disminuir la ansiedad preoperatoria y la intensidad de dolor preoperatorio. Es el caso de la acupuntura[60] y la músicotera- pia[61],[62]

¿Que debemos hacer en la consulta preanestésica?:

1. Detección y abordaje terapéutico de ser posible, de factores de riesgo psicológico (neuroticismo, ansiedad, introversión, dolor preoperatorio, miedo a la cirugía, miedo al dolor, traumas pasados, etc.)[7].

2. Detección y abordaje terapéutico de ser posible, de comor- bilidades asociadas a polimorfismos genéticos, que puedan incidir directa o indirectamente en el desarrollo del DPP (migraña, síndrome de intestino irritable, fibromialgia, síndrome de boca quemante, vulvodinia, enfermedad de Crohn, dolor radicular posdisectomía, síndrome de Reyunad)[8].

3. Detección de cirugías relacionadas con mayor incidencia de DAPO y DPP (amputaciones, toracotomías, mastectomías, bypass coronario, herniorrafias inguinales, cirugía torácica, cesárea, reemplazo de rodilla, artroplastia total de cadera, cirugía de cáncer de mama y amputación de extremida- des[13],[19],[20],[21].

4. Buscar la presencia de dolor preoperatorio, en la zona a ser intervenida y fuera de ella[8],[11].

5. Abordaje terapéutico y plan de tratamiento de los factores mencionados, de ser posible. Medicar si está indicado con anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina) y AINE[25],[26],[29],[30].

6. Planificar la técnica anestésica de manera individualizada, considerando los factores mencionados anteriormente y la cirugía a realizar. Se deben incluir la analgesia preventiva y la multimodal, considerando el preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio[15],[16],[17],[35].

7. Planificar la técnica analgésica considerando la cirugía a realizar y tomando en cuenta las posibilidades de desarrollar DPP.

8. Si se detectan factores de riesgo en la consulta preanestésica, se debe alertar al cirujano de la posibilidad de desarrollo de DPP.

9. Referencia oportuna a otros médicos y servicios de ser necesario, antes de la cirugía.

10. Dar el máximo de confianza y seguridad a los enfermos con tendencia al neuroticismo[9],[10].

11. Buscar siempre optimismo en el preoperatorio de los pacientes. Esta conducta se asocia a una mejor recuperación, disminución de la discapacidad física, el bienestar y una mayor calidad de vida[9],[10].

B. Intraoperatorio

Durante el intraoperatorio, se pueden adoptar algunas conductas y técnicas para disminuir la incidencia del DPP, sobre todo al detectarse factores de riesgo en la consulta preanestésica. Entre ellas:

1. Si no hay contraindicación se puede usar en cirugía mayor, la ketamina intravenosa a una dosis de impregnación es 0,5 mg/kg seguido de una infusión de 10 pg/kg/ min[16],[17],[18].

2. En la cirugía abdominal abierta y laparoscópica se puede usar lidocaína IV, a la dosis bolo de 1-1,5 mg/kg seguido de una infusión intraoperatoria de 2 mg/k/h[16],[17],[27].

3. Si se va a utilizar el remifentanilo como opioide, se recomienda usar dosis bajas (0,05 pg/kg /min)[16],[17],[18].

4. Adecuada relajación muscular que facilite el trabajo del equipo quirúrgico.

5. Infiltración subcutánea y subfascial antes de finalizar la cirugía, preferentemente con anestésicos locales de duración prolongada (cesáreas, laparotomías, hemorroidectomías).

6. Infiltración intra-articular de anestésicos locales u opioides.

7. Usar técnicas en el neuroeje o de anestesia/analgesia regio- nal[33],[34].

8. Usar técnicas anestésicas ahorrativas de opioides para evitar la hiperalgesia inducida por opioides (HIO)[16],[17],[18] (Tabla 2).

9. Continuar la analgesia preventiva y multimodal iniciada en el preoperatorio.

10. Preparar al paciente para una analgesia posoperatoria eficaz.

C. Posoperatorio

a. Continuar con la analgesia preventiva y multimodal.

b. Paracetamol y/o AINE: solos o en combinación, están recomendados para la reducción de la dosis de los opioi- des[16],[17].

c. Planificar la medicación analgésica de egreso e informarlo al cirujano.

d. Lo deseable sería hacer un seguimiento del paciente en el posoperatorio de por lo menos seis meses, a través de las clínicas de dolor transicional o clínicas de dolor agudo, diseñadas para para la vigilancia y control de estos enfermos. Se busca detectar y tratar, factores de riesgo que nos anticipen el dolor crónico posoperatorio[1],[17],[37]. También nos permiten hacer un buen seguimiento del uso y destete de los opioides, si fueron prescritos en la medicación de egreso. Estas unidades son modelos que abordan de manera integral el problema del dolor crónico después de la cirugía sirviendo de intermediarias entre el manejo del DAPO en la sala de hospitalización y el manejo del dolor crónico ambulatorio[1],[17],[37].

• Conclusiones

El rol del médico anestesiólogo en la prevención del dolor

crónico es fundamental. Su visión holística del paciente quirúrgico, pudiera disminuir la incidencia del DPP, debido a que tiene una participación activa en las tres etapas del acto quirúrgico, donde pueden realizar acciones que logren disminuir la posibilidad del dolor crónico posterior a la cirugía. Comenzando con la consulta pre anestésica en el preoperatorio, donde puede detectar factores y procedimientos quirúrgicos predictores de riesgo, continuando con el intraoperatorio donde puede escoger la técnica anestésica y los procedimientos que disminuyan la posibilidad de estimulación y sensibilización de los nociceptores y finalizando con el posoperatorio, donde puede tener un papel relevante para lograr una menor duración y severidad del DAPO, colaborar en la formulación de una medicación de egreso adecuada a la intensidad y características del dolor al momento del egreso, así como también realizar seguimiento de los pacientes operados, siempre pensando en la detección y tratamiento de factores de riesgo de DPP. Como parte de las estrategias para disminuir el dolor crónico siempre debe pensar en la analgesia preventiva y la analgesia multimodal.

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