Andrea Garcia-Santana1,2, Diana Estrada-Bermúdez3
ORCIDRecibido: 10-01-2024
Aceptado: 24-01-2024
©2024 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 53 Núm. 5 pp. 536-539|https://doi.org/10.25237/revchilanestv53n5-15
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Abstract
This clinical case shows a successful example of the management of multifactorial oncologic dyspnea in a patient with advanced breast cancer being followed by the palliative care service at an institution in Bogota. The patient was diagnosed with advanced stage breast cancer, with metastatic involvement in lung parenchyma, lymphangitic carcinomatosis, bone, liver and central nervous system. During her outpatient controls she had poor tolerance to fast-acting opioids (morphine and hydromorphone), as they produced marked anxiety, tachycardia and diaphoresis. She presented exacerbation of dyspnea due to community-acquired pneumonia, so during his last hospitalization the cardinal symptom to be treated was oncologyc dyspnea. During her hospital stay, it was necessary to search for long-acting opioids that would produce minimal adverse effects, in order to achieve adequate adherence and efficient symptomatic control. To our knowledge, this would be the first reported case of symptomatic control of oncologic dyspnea with an opioid transdermal system with buprenorphine 35 mcg/h, in a patient with advanced stage breast cancer.
Resumen
El presente caso clínico muestra un ejemplo exitoso, del manejo de la disnea oncológica multifactorial, en una paciente con un cáncer de mama avanzado, en seguimiento por el servicio de cuidados paliativos en una institución de Bogotá. La paciente tenía diagnóstico de cáncer de mama en estadio avanzado, con compromiso metastásico en parénquima pulmonar, carcinomatosis linfangítica, hueso, hígado y sistema nervioso central. Quien durante sus controles ambulatorios tuvo mala tolerancia a los opioides de rápida acción (morfina e hidromorfona), pues le producían ansiedad marcada, taquicardia y diaforesis. Presentó exacerbación de la disnea por cuadro neumonía adquirida en la comunidad, por lo cual durante su última hospitalización el síntoma cardinal a tratar fue la disnea oncológica. Durante su estancia hospitalaria fue necesario buscar opioides de acción prolongada que le produjeran mínima cantidad de efectos adversos, para lograr una adecuada adherencia y un eficiente control sintomático. Para nuestro conocimiento, éste sería el primer caso reportado de control sintomático de la disnea oncológica con sistema transdérmico opioide con buprenorfina de 35 mcg/h, en una paciente con cáncer de mama en estadio avanzado.
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Introducción
La disnea se define como “una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad”, es un síntoma común con una prevalencia variable del 10% al 70% en pacientes con cáncer avanzado[1]. Se incrementa a medida que la enfermedad avanza y deteriora la calidad de vida de los pacientes. Su origen es multifactorial (infeccioso, relacionado con el cáncer y/o su tratamiento o sobrepuesto a una neumopatía, etc), y requiere de un abordaje multimodal dependiendo de la causa[2)].
La fisiopatología depende de muchos mecanismos y por esto es difícil establecerla[3]. En pacientes oncológicos la disnea es de origen multifactorial, hay una inadecuada respuesta del centro respiratorio ante el estímulo. Estos estímulos pueden ser humorales (hipoxia, hipercapnia), vasculares (receptores auriculares y ventriculares), mecánicos (husos musculares, estiramiento vagal) y cerebrales (estructuras límbicas del cerebro), produciendo entonces la sensación de disnea[2]. También, hay factores anatómicos (metástasis, carcinomatosis linfangítica, trombosis, derrames, fibrosis y/o por manejo onco-específico) que van a aumentar la resistencia del flujo; factores funcionales (sarcopenia, caquexia, desacondicionamiento, infecciones, anemia, y cardiomiopatías por toxicidad) que alteran la mecánica ventilatoria y el intercambio gaseoso. Sobrepasando la capacidad de respuesta de los centros respiratorios y produciendo la disnea[1],[2],[4].
El cáncer de mama es la patología oncológica más diagnosticada a nivel mundial en mujeres. Con una incidencia del 9,3%, y una mortalidad del 8,5% en América Latina, según las últimas estadísticas del Globocan 2020[5]. En Colombia, según la Cuenta de Alto Costo (CAC), al 31 de agosto de 2023 había 107.181 casos de cáncer de mama en mujeres, siendo la patología oncológica más frecuente, cursando con una mortalidad general del 10% entre 2015 y 2022[6].
El compromiso metastásico pulmonar del cáncer de mama puede ser por diseminación linfática, hematógena o por invasión directa. Schenider et al., reporta que el 3,9% de esta población tenía metástasis, de las cuales 2,7% eran óseas, 1% hepáticas, y el 0,4% pulmonares. Esta última, generando disnea como uno de sus síntomas[7].
Con respecto al manejo sintomático de la disnea oncológica, la evidencia disponible en revisiones sistemáticas y algunos ensayos clínicos reporta que los opioides continúan siendo parte de la terapia disponible y es la estrategia farmacológica más aceptada por los diferentes consensos internacionales[1]. Hay información escasa sobre el uso de opioides de larga acción y sistemas transdérmicos en el control sintomático de la disnea oncológica; en 2019 Takahashi et al., reportaron mejoría de la disnea en un estudio multicéntrico prospectivo con morfina 10 mg de liberación prolongada en pacientes oncológicos[8]. Por otro lado, Rings et al., evaluaron la eficacia de los parches transdérmicos de buprenorfina de 2,5 pg/h y 5,0 pg/h para manejo de la disnea refractaria en 21 pacientes encontrando disminución de la intensidad de la disnea y seguridad en su uso[9].
Dentro de las demás intervenciones farmacológicas están las benzodiacepinas para el control de la ansiedad secundaria, y el uso de los corticoides, dependiendo de la etiología. Hay intervenciones no farmacológicas como la terapia con abanico,
las técnicas de respiración, postura y rehabilitación respiratoria, entre otras[1],[3].
A continuación, se comparte el uso de la buprenorfina; un opioide agonista parcial de los receptores mu y antagonista de los receptores opioides kappa, en sistema transdérmico, como una alternativa de mejor seguridad, y con menor incidencia de efectos adversos. Siendo una posible opción para el manejo sintomático de la disnea[10],[11].
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Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 51 años, con carcinoma ductal invasivo de seno izquierdo estadio IV; con progresión de la enfermedad a sistema nervioso central, pulmón, pleura, hepático, y óseo. Recibió manejo oncológico específico con quimioterapia, radioterapia, y recientemente con Lapatinib + capecitabina + letrozol, como manejo paliativo.
La paciente recibió seguimiento por el servicio de cuidados paliativos, por dolor oncológico crónico de características somáticas y neuropáticas a nivel torácico, con varios esquemas analgésicos opioides de corta acción como morfina e hidromor- fona, con efectos secundarios de ansiedad marcada, taquicardia y diaforesis, por lo que en su último control ambulatorio fue formulada con buprenorfina de 10 mcg con adecuada tolerancia.
En agosto de 2023, ingresa a urgencias por aumento de la disnea, tos productiva, con viraje del color del esputo y desaturación. Durante su estancia en urgencias se evidencia progresión del compromiso metastásico pulmonar asociado a carcinomatosis linfangítica y bronquiectasias sobreinfectadas por tomografía axial computarizada de alta resolución pulmonar (Figuras 1 y 2) e inician manejo antibiótico y solicitan valoración por cuidados paliativos para control de la disnea.
Figura 1. Angiotomografía de tórax, corte coronal: No se observa tromboembolismo, nódulos incontables en ambos campos pulmonares al igual que lesiones blásticas en los cuerpos vertebrales torácicos de origen secundario. Engrosamiento nodular de septos interlobulillares en lóbulo inferior derecho sugestivo de diseminación linfangítica. Compromiso intersticial descrito en los lóbulos superiores en patrón probable de neumonía intersticial usual.
Al momento de la valoración, al examen físico la paciente estaba somnolencia, taquipneica, con tirajes supraclaviculares y necesidad de oxígeno por máscara de no reinhalación. Se propone inicio de opioide de corta acción, sin embargo, la paciente rechaza su uso por los síntomas secundario previamente referidos, por lo cual, se inicia titulación con parche transdérmico de buprenorfina de 35 mcg, más rescates de oxicodona de 2 mg, máximo 6 al día, y midazolam 1 mg en las noches para manejo de la ansiedad. Durante la hospitalización la paciente presenta adecuado control sintomático de la disnea, con uso mínimo de rescates de oxicodona y adecuada tolerancia al sistema transdérmico, sin presentar efectos secundarios.
Egresa posterior a la finalización del manejo antimicrobiano, y es seguida en consulta externa 2 semanas después de su egreso, donde continúa con la buprenorfina transdérmica de 35 mcg con cambio cada tercer día, con buen control de la disnea y del dolor oncológico crónico.
Figura 2. Angiotomografía de tórax, corte axial: No se observa trom- boembolismo, nódulos incontables en ambos campos pulmonares al igual que lesiones blásticas en los cuerpos vertebrales torácicos de origen secundario. Engrosamiento nodular de septos interlobulillares en lóbulo inferior derecho sugestivo de diseminación linfangítica. Compromiso intersticial descrito en los lóbulos superiores en patrón probable de neumonía intersticial usual.
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Discusión
La disnea en el paciente oncológico es un síntoma molesto y deletéreo, que impacta negativamente en la calidad de vida[1]. La mayoría de la evidencia disponible incluye pacientes con disnea crónica de diferentes etiologías y la información específica para disnea oncológica es escasa y poco concluyente. En el manejo farmacológico, los opioides siguen siendo el pilar y la estrategia farmacológica más aceptada, pero la evidencia es de baja calidad mostrando poco beneficio para el manejo de la disnea oncológica[12],[13], además de efectos secundarios molestos como lo muestra una revisión de Cochrane de 2016[14]. En un ensayo controlado aleatorizado, una dosis de morfina de 20 mg de liberación prolongada vs placebo no mostró diferencia en la mejoría de la disnea, y si diferentes efectos adversos indeseables como la sedación, estreñimiento, náuseas y vómito, lo cual impacta en la adherencia y tolerancia del mismo[15].
Los nuevos estudios han servido para corroborar, que no aumentan mortalidad, ni efectos adversos graves en especial en los pacientes no oncológicos con disnea[16]. Dentro de las diferentes vías de administración, la vía oral y la intravenosa las más usadas[14], sin embargo, en este caso se trae la propuesta de la buprenorfina transdérmica con la ventaja de producir menores efectos adversos por su mecanismo de acción[11].
La literatura disponible cuenta con un reporte con 3 casos en los que se usó buprenorfina transmucosa, con una adecua respuesta para el manejo de la disnea[10]y un reporte de 21 pacientes con disnea refractaria manejados con parches de buprenorfina de 2,5 y 5 mcg con disminución de la intensidad de la disnea basal, sin mostrar complicaciones severas como depresión respiratoria, haciéndolos seguros para su uso[9].
Dentro de nuestra revisión no tenemos conocimiento sobre reportes de caso de buprenorfina en presentación transdérmica de 35 mcg para el manejo de la disnea oncológica y por esto la importancia de este caso clínico, donde se abre la posibilidad de realizar estudios sobre los opioides por vía transdérmica como una posible alternativa para el control de la disnea oncológica, con una disminución de efectos adversos y, por ende, mejor tolerancia.
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Conclusiones
Este sería el primer caso reportado de control de la disnea oncológica multifactorial, con un sistema transdérmico de buprenorfina de 35 mcg. Aunque las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos aleatorizados no son concluyentes en la mejoría de la disnea con el uso de la morfina vs placebo, aún es el manejo indicado por los diferentes consensos internacionales. El fin de compartir la experiencia de este caso es motivar el estudio y uso de los opioides con diferentes mecanismos de acción y administración, para pacientes con mala tolerancia a los opioides conocidos para manejar la disnea como la morfina. Esto nos motiva a seguir investigando y buscando las ventajas e indicaciones terapéuticas de los opioides, para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos controlando síntomas difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Fuentes de financiación: No ha habido financiación en este estudio.
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Referencias
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