Intubación submental: Ampliando el manejo de vía aérea en cirugía maxilofacial

Cinthya M. Quisiguiña-Salem¹,* Mario A. Téliz-Meneses², Freddy A. Vivero-Alcívar¹, Jorge L. Quisiguiña-Salem³

Información y Correspondencia

✉Cinthya M. Quisiguiña-Salem | ORCID

Filiaciones

¹Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad Nacional Autónoma de México, División de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología. CDMX, México.²Cirujano Maxilofacial, adjunto al Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, Departamento de Cirugía Maxilofacial. CDMX, México.³Médico de práctica privada. Clínica de Especialidades Galenus. Quito, Ecuador.

Recibido: 29-06-2024
Aceptado: 25-09-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 136-141|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-06
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Abstract

The method of intubation in maxillofacial surgery requires careful selection, especially in cases of maxillofacial trauma with maxillomandibular fixation, which contraindicates orotracheal intubation. When nasotracheal intubation is also not possible, tracheostomy becomes an option, but it carries significant risks for the patient. Submental intubation offers another alternative, particularly when prolonged ventilation is not required. A literature review was conducted using the keywords “Submental intubation,” “Submental tracheal intubation,” and “derivación submental” on PubMed and Google Scholar, including articles published between 2013 and 2023. The review concluded that submental intubation is a viable, reproducible, easy, and low-risk option for securing the airway in various surgical procedures. It should be considered as a preferable alternative to tracheostomy whenever possible.

Resumen

El método de intubación en cirugía maxilofacial debe ser correctamente escogido, en especial en casos de trauma maxilofacial en el que se requiera de fijación maxilomandibular, contraindicando la intubación orotraqueal, sin embargo, si la intubación nasotraqueal también se ve imposibilitada, se puede pensar en una traqueostomía la cual conlleva riesgos importantes para el paciente, otra alternativa es la derivación submental en el caso de no requerirse soporte ventilatorio prolongado. Se realizó una búsqueda de artículos entre el año 2013-2023 en las plataformas PubMed Central, PubMed, Google Scholar y Science Direct con las palabras “Submental intubation”, “Submental traqueal intubation”, “derivación submental”. Se concluyó que la derivación submental es una opción viable, reproducible, fácil y poco riesgosa para asegurar la vía aérea en distintos campos terapéuticos y que debe considerarse antes que la traqueostomía en el caso de estar indicada.

• Introducción

El aseguramiento de la vía aérea es un paso clave para cualquier procedimiento quirúrgico, sin embargo, en Cirugía maxilofacial la técnica de intubación puede ser difícil de escoger porque el anestesiólogo y el cirujano se encontrarán en el mismo campo de acción[1]. La intubación orotraqueal es el método de elección para asegurar la vía aérea en la mayoría de procedimientos quirúrgicos, sin embargo, en cirugía maxilo- facial puede interferir con la adecuada reducción de fracturas faciales por la necesidad de fijación maxilomandibular transquirúrgica, en este escenario la intubación nasotraqueal es la ideal, no obstante, cuando existen contraindicaciones para esta técnica de intubación se debe pensar en otras opciones como la traqueostomía[2] por no interferir con el campo quirúrgico, no obstante, es el procedimiento más invasivo[3], con riesgos importantes para el paciente y por lo tanto, no debería ser de primera elección si el soporte ventilatorio no se indica para más de 7 días[4]. Se han desarrollado distintas técnicas para evitar la traqueostomía en estos escenarios como la intubación retromandibular y la derivación submental, sin embargo, la intubación retromolar tiene varias limitaciones para su realización[2].

La intubación o derivación submental fue descrita por primera vez en 1986 años por Francisco Hernández Altemir para manejo de vía aérea en pacientes con trauma maxilofacial, sin embargo, se ha considerado esta técnica para distintos escenarios como cirugía ortognática o trauma de base craneal[4], es un procedimiento en el que un tubo endotraqueal posicionado en una intubación orotraqueal se exterioriza por una apertura creada en el triángulo submentoniano[5].

La derivación submental es un procedimiento rápido que conlleva riesgos menores al compararlos con los de la traqueos- tomía[6] y debe considerarse en el armamentarium de todo anestesiólogo como técnica para manejar la vía aérea en pacientes con traumatismos maxilofaciales, por lo tanto, es sumamente importante conocer todos los aspectos de la técnica por el anestesiólogo y el cirujano para utilizarlo en escenarios específicos. El objetivo de esta revisión de la literatura es proporcionar los aspectos imprescindibles que se deben conocer de la derivación submental.

• Materiales y Métodos

Se realizó una búsqueda de artículos entre el año 2013-2023 en las plataformas PubMed Central, PubMed, Google Scholar y Science Direct con las palabras “Submental intubation” “submental traqueal intubation” y “derivación submental”.

• Revisión de la literatura

Anatomía

La región submental tiene de afuera hacia adentro piel, tejido celular subcutáneo, músculo platisma, grasa subplatismal, músculo miolohioideo y vientre anterior del digástrico hacia lateral. Debajo del milohoideo se encuentra un par de músculos genioglosos y la mucosa bucal. Todas estas capas tisulares son atravesadas para la técnica de derivación submental[6], el plano que se atraviesa es prácticamente avascular.

• Indicaciones

Entre las indicaciones para esta intubación la más representativa es el trauma severo maxilofacial como una fractura panfacial que requiera fijación maxilomandibular transquirúrgica y la intubación nasotraqueal se vea contraindicada por fracturas de base de cráneo para evitar accidentes intracraneales[6]. En fracturas naso-orbito-etmoidales, la presencia del tubo nasotra- queal interfiere con la reconstrucción quirúrgica, por lo que la derivación submental se puede utilizar si la intubación orotra- queal está contraindicada[7]. En cirugía ortognática se puede considerar la derivación submental si el paciente tiene vía aérea difícil por anormalidades estructurales faríngeas que impidan la intubación nasotraqueal. O en el caso de combinar cirugía ortognática más rinoplastia se puede utilizar derivación submental para evitar el cambio de intubación nasotraqueal a intubación orotraqueal en el transquirúrgico. Se puede considerar una intubación submental en una Le Fort I en la que se requiera una sutura de la cincha alar para poder realizarla de manera óptima. En cirugías de base de cráneo con acceso transmaxi- lar[6] o para resección de base de cráneo[8] también se ha documentado este procedimiento. En cirugía oncológica puede usarse la derivación submental si existen lesiones que afectan estructuras faciales que infiltren nariz y labios[6] o en cáncer facial extenso[8]. El entendimiento de las múltiples indicaciones para este procedimiento es crucial para elegir el mejor método de intubación para el paciente[8]. Se resumen las indicaciones y contraindicaciones de la derivación submental en la Tabla 1.

Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones para intubación submental

• Contraindicaciones

Entre las contraindicaciones para derivación submental se destaca la necesidad de ventilación asistida prolongada, no aceptación del tratamiento por parte del paciente, déficit neu- rológico severo, trauma multisistémico, diátesis hemorrágica, disrupción laringotraqueal, infección de sitio quirúrgico o con predisposición a cicatrices queloides[4],[9]. Según Hsieh y co- laboradores[10] para los pacientes obesos, con retrusión mandibular, barba frondosa, con radioterapia o con anormalidades anatómicas este procedimiento está potencialmente contraindicado.

• Técnica quirúrgica y modificaciones

Técnica original

Primero se lleva a cabo una intubación endotraqueal convencional, después se realiza una incisión horizontal a 2 cm posterior del borde mandibular en la zona submentoniana de aproximadamente 2 cm de longitud[6], con una pinza Kelly se diseca en la línea media de manera subperióstica[11] hasta que se vea de manera intraoral. Se realiza una incisión intraoral de 2 cm en el borde gingival y el tubo endotraqueal es desconectado para poder introducirlo por el abordaje realizado con la ayuda de la pinza. Se conecta el tubo al circuito y se comprueba el correcto funcionamiento mediante capnografía y auscultación bilateral de los campos pulmonares, una vez asegurada la función entonces el tubo es fijado[6],[12].

Modificaciones

A través de estos años se han descrito distintas modificaciones a la técnica original[6]. Entre las variantes las principales están el plano de disección supraperióstico y el lugar del abordaje submandibular[11], también se ha propuesto una incisión submental sagital en línea media posterior al borde basal mandibular, una incisión paramedial, una incisión intraoral anterior a las papilas ductales submandibulares para evitar el daño al nervio lingual y conductos submandibulares, o una incisión lateral al frenillo lingual, estas incisiones se describen entre 1-2 cm[1],[6],[13]. Otras incisiones se han descrito en la región sub- mandibular[4], cuando el abordaje es realizado en esta zona se puede nombrar a la intubación como “transmilohioidea”[9]. Es recomendable primero realizar el marcaje de la incisión y posteriormente realizar la infiltración de lidocaína 2% más epinefrina en la región sinfisiaria[12].

Antes de introducir el tubo se debe desconectar y remover el conector, entonces se empaca el tubo con gasa estéril para evitar la entrada de fluidos por el tubo[12] o se puede colocar un dedo de guante estéril en la punta del tubo, posteriormente, con una pinza se puede ayudar a atravesar el extremo distal del tubo por el túnel submental, se recomienda pasar primero el globo desinflado y posteriormente, el tubo endotraqueal[6]. Mientras se realiza la manipulación del tubo se debe vigilar y asegurar su posición proximal. Una vez que el tubo haya pasado por el túnel se debe retirar las gasas empacadas o el dedo de guante y colocar el conector[12], para acoplar de nuevo el tubo al circuito; se debe tener en cuenta que si el tubo es armado o reforzado su conector estará firmemente fijado, lo que hará imposible su paso, razón por la cual si se pretende utilizar este tubo, antes de la cirugía, se deberá retirar el conector con la ayuda de un bisturí y acoplar el adaptador de un tubo convencional de menor número, las ventajas de utilizar este tipo de tubo es evitar el colapso o acodamiento del tubo en el transquirúrgico[6]. La vigilancia durante la manipulación del tubo endotraqueal es sumamente importante por la posibilidad de extubación inadvertida, daño al tubo o intubación endobronquial[14].

Cuando el acto quirúrgico haya concluido, se retornará a una intubación orotraqueal, lo cual se conseguirá moviendo el tubo y el globo respectivamente de manera retrógrada hacia la cavidad oral. El cierre del abordaje será en dos planos, primero tejido celular subcutáneo con vycril 4-0 puntos invertidos y después la piel con nylon 5-0, no es necesario el cierre por primera intención de la herida intraoral[12].

Otra manera de realizar la intubación submental requiere de dos tubos endotraqueales, uno que será colocado de primera instancia como intubación orotraqueal y el segundo debe ser un tubo armado que se colocará de manera retrógrada desde el abordaje submental hasta la cavidad oral, se lo coloca en la orofaringe con unas pinzas de McGill y se extrae el tubo oro- traqueal, se introduce el tubo submental a su sitio ideal, entre las ventajas de esta técnica está la disminución del riesgo de hipoxia cuando en una técnica con un solo tubo se complica el paso de éste por el acceso submental, además se obvia el paso de desinserción del conector[9].

Aunque se ha reportado que el tiempo de desconexión del ventilador va de 1-3 minutos[15] Hanamoto y sus colaboradores, sugieren una modificación para minimizar el riesgo de apnea, consiste en primero tener una intubación orotraqueal, posteriormente, realizar el abordaje submental para derivación submental y colocar el cilindro de una jeringa de 10 ml sin punta a través del túnel submental, se pasará por éste un tubo (previamente verificado que encaje en el tubo de la intubación orotraqueal) desde submental a intraoral y desconectar del sistema ventilatorio el tubo orotraqueal para acoplarlo al tubo submental y conectar el extremo distal del tubo submental al circuito ventilatorio, entonces queda establecida una conexión “tubo orotraqueal-tubo submental-circuito ventilatorio”, posteriormente, se guía al tubo orotraqueal para pasar por el tunel submental retirando el tubo submental con cuidado para evitar el desalojo del tubo orotraqueal, una vez que se ha posicionado el primer tubo y el balón fuera del túnel submental se retira el segundo tubo y la jeringa del túnel submental y se conecta el conector universal al extremo distal del primer tubo para conectarlo al circuito ventilatorio para reestablecer la conexión “tubo orotraqueal-circuito ventilatorio” pero a través del abordaje submental, según sus creadores, esta modificación aunque requiere un tiempo adicional es más segura porque mantiene un circuito respiratorio durante la mayor parte del procedimiento y evita episodios de apnea que pueden ocurrir cuando el paso del tubo orotraqueal a través del túnel submental se complica[16].

En el caso de restricción de apertura oral que impida la intubación orotraqueal inicial, se ha descrito la intubación submental retrógrada con un loop faríngeo[8],[17].

Entre las modificaciones se han descrito tubos de ventilación distintos a los endotraqueales, así se describe el uso de máscara laríngea en casos de intubación difícil por restricción de apertura oral[18]. Otro tubo endotraqueal que se ha descrito útil en la derivación submental es el tubo Ring-Adair-Elwyn, el cual tiene un doblez preformado que podría resultar ventajoso para evitar el colapso que puede ocurrir al existir una acodadura de un tubo endotraqueal convencional si no se cuenta con un tubo endotraqueal reforzado[19]

A pesar de los distintos tubos empleados para la intubación submental, el tubo endotraqueal reforzado ha sido el de elección por ser flexible pero resistente a la compresión[8].

En la Tabla 2 se describe de manera sistematizada los pasos para la derivación submental.

• Dispositivos

Se han desarrollado dispositivos que ayudan a la derivación submental, entre estos se encuentra el dispositivo desarrollado por Silveira et al., en el año 2020, este dispositivo tiene tres partes: Un cilindro de punta cónica, pinzas de cilindro y un retractor de lengua con una guía de perforación. Para la técnica se realiza una incisión de 10 mm en la línea media submental, entonces se inserta la pinza armada con el cilindro y la punta roma va disecando los tejidos hasta emerger por el piso de boca a través del agujero que tiene el retractor lingual que servirá como guía para su emergencia. Una vez lograda la perforación se retira el cilindro de las pinzas y se abrirá para permitir el paso del globo y el tubo traqueal. Posteriormente, se reconectará el tubo al sistema de ventilación y se fijará el tubo a la piel submental con sutura[21].

Tabla 2. Pasos sistematizados para derivación submenta

• Ventajas

La ventaja principal de la derivación submental es la facilidad para realizar cirugías oro nasales[10], además de tener acceso a todas las estructuras faciales, faríngeas y de base de cráneo sin la interferencia de un tubo naso u orotraqueal[6]. Mediante esta técnica se evitan las complicaciones de la traqueostomía o intubación nasotraqueal, es un procedimiento sencillo que requiere de poco tiempo quirúrgico, se ha descrito un aproximado de 10 minutos[1],[8], además de una baja morbilidad, no interfiere con la manipulación intraoral y la fijación maxilomandibular, útil para pacientes con obstrucciones nasales en labio y paladar hendido que requieran de cirugía ortognática y permite la manipulación

de todo el complejo facial[12]. La intubación submental provee un acceso libre para el cirujano y el anestesiólogo durante el acto quirúrgico. Al compararlo con la traqueostomía, la intubación submental conlleva un menor tiempo de estadía hospitalaria, lo que significa menor inversión, además el procedimiento no requiere equipo especial adicional para ser realizado, por lo que el costo es reducido. La tasa de éxito de la intubación submental se ha reportado del 100%[1] (Figura 1).

• Desventajas

Entre las desventajas está la necesidad de incidir la piel en la región submental, lo que teóricamente podría significar una cicatrización anormal queloide o hipertrófica que impactaría en la estética del paciente, razón por la que los pacientes con predisposición a este tipo de mala cicatrización no son candidatos para este procedimiento, no obstante, se ha reportado que la cicatrización de este procedimiento por lo general es bien aceptada por el paciente[22].

• Complicaciones

En revisiones publicadas en la literatura, las complicaciones en una derivación submental se han reportado en 6,8%[8] y 9%[23], entre los cuales se menciona la infección cutánea principalmente, fístulas salivares, mucocele, daño neurovascular, lesión glandular o de sus conductos, cicatriz no satisfactoria, abscesos en el piso de boca, daño al tubo endotraqueal, obstrucción, daño al balón piloto o extubación acciden- tal[6],[12],[24]. La desaturación puede presentarse mientras se convierte la intubación orotraqueal a submental o viceversa[1], sin embargo, las complicaciones pueden ser minimizadas si el protocolo quirúrgico se sigue sistemáticamente[12].

• Derivación submental vs traqueostomía

En trauma craneofacial, muchas ocasiones se necesita una fijación maxilomandibular transquirúrgica para restablecer la oclusión dental y lograr una reducción adecuada, lo que imposibilita el manejo de vía aérea mediante la intubación orotra- queal, sin embargo, cuando la intubación nasal también se ve contraindicada se puede pensar en una traqueostomía, no obstante, las complicaciones quirúrgicas de dicho procedimiento son mayores y considerablemente más que las posibles complicaciones de una derivación submental[14], las complicaciones de la traqueostomía se han documentado con una incidencia del 14%-45%, las cuales incluyen enfisema subcutáneo, estenosis traqueal, traqueomalasia, fístula traqueoesofágica, lesión de la tiroides, pneumotorax, pneumomediastino, infección de la herida, lesión de nervios laríngeos o hemorragias secundarias a lesión de vasos cervicales, secuelas tardías traqueales[24],[25] e inclusive la muerte[8] razón por la cual la elección de este procedimiento debe ser discernido. El riesgo de hemorragia es mayor en una traqueostomía, siendo en una derivación submental relativamente seguro, aunque en un abordaje paramedial puede existir este riesgo, si el abordaje es en la línea media se encuentra un plano submental relativamente avascular entre los vientres anteriores del digástrico y los músculos milohioi- deos[26]. En pacientes en los cuales la extensión cervical es complicada o deberá la traqueostomía puede ser incluso más riesgosa y difícil, por lo que la derivación submental puede considerarse. El tiempo operatorio de la traqueostomía al compararse con la derivación submental es significativamente mayor y requiere de mayor adiestramiento del que demanda una derivación submental. En cuanto al equipo necesario, para la derivación submental no es distinto al de una intubación orotraqueal convencional, mientras que para una traqueostomía se necesita un tubo de traqueostomía específico[25]. Tanto en la traqueos- tomía como en la derivación submental el riesgo de cicatriz no estática está presente, sin embargo, la cicatriz de una intubación submental suele ser menos visible y mejor tolerada[24].

Entre las ventajas de la traqueostomía está la capacidad de administración de medicamentos como el oxígeno u otras drogas nebulizadas por este acceso, otra de las ventajas es el mejor conocimiento que tiene el personal médico y paramédico con este procedimiento al compararse con la derivación submental[9]. Para casos en los que se requiere una intubación prolongada, la derivación submental no es la mejor opción y se deberá optar por la traqueostomía de primera instancia[25].

Figura 1. Derivación submental. A: Elección de sitio para incisión e infiltración de lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 en sitio de acceso; B: Pinzas Kelly a través de piso de boca desde región submentoniana; C: Orientación de tubo armado hacia pinzas Kelly de piso de boca; D: Tubo submental asegurado.

• Conclusiones

La derivación submental es un recurso que todo anestesiólo- go y cirujano maxilofacial debe tener presente, el conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas

son útiles para seleccionar de manera adecuada al paciente que requiera de este tipo de aseguramiento de la vía aérea. La anatomía y la variedad de técnicas quirúrgicas disponibles para lograr este procedimiento deben ser ricamente conocidas por el cirujano. La aplicación de este procedimiento puede ahorrar gastos hospitalarios y ser más beneficioso para el paciente al compararlo con la traqueostomía, sin embargo, al requerir de una intubación prolongada, la traqueostomía deberá ser elegida.

• Referencias

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