Carlo D. Franco, MD 1
Rev Chil Anest Vol. 40 Núm. 3 pp. 247-252|doi:
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La obesidad, que hasta hace poco tiempo era un problema casi exclusivo de los países desarrollados, ha llegado a ser en la actualidad un problema mundial que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha catalogado como una “epidemia”. La OMS proyecta que en el año 2015 habrá 2.300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones de obesos en el mundo 1 . Las causas son multifactoriales, incluyendo factores genéticos y ambientales, estos últimos relacionados por un lado con el cada vez más fácil acceso a alimentos de altas calorías conteniendo azúcares refinados y alto contenido graso y, por el otro, el incremento del sedentarismo, que resulta de la exposición prolongada a la televisión, los juegos electrónicos, la computación e Internet.
Para determinar y clasificar el grado de obesidad la OMS y otras organizaciones en el mundo usan el Índice de Masa Corporal (IMC), término introducido en 1972 por el norteamericano Ancel Keys (1904-2004) 2 basado en un concepto originalmente propuesto en el siglo XIX por el matemático belga Adolphe Quetelet (1796-1874) 3 . Un índice entre 18,5 y 24,9 es considerado normal, de 25 a 29,9 es considerado sobrepeso, mientras que la obesidad es definida como un IMC igual o mayor de 30. Diferentes subcategorías han sido también establecidas.
En Chile, los índices de sobrepeso muestran un explosivo aumento en las últimas décadas. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud (ENS) realizada por el Ministerio de Salud de Chile 4 en el año 2010, el 67% de la población chilena sufre de sobrepeso, lo que corresponde a cerca de 9 millones de personas.
Diferentes investigaciones han demostrado que el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de adquirir un sinnúmero de patologías, entre las cuales están la enfermedad coronaria, diabetes, algunos cánceres como el de endometrio, mama y colon, hipertensión arterial, accidente vascular encefálico, trastornos del sueño, entre otras 1 .
Obesidad y anestesia
El explosivo aumento de la obesidad en el mundo significa que el anestesiólogo confronta pacientes obesos con una frecuencia cada vez mayor. El manejo anestésico del paciente obeso considera varios desafíos derivados, por una parte, de las patologías concomitantes del obeso y por la otra, de factores asociados a la obesidad como vía aérea potencialmente difícil, acceso vascular complicado, dificultad para posicionar el paciente en la mesa operatoria y reparos anatómicos imprecisos, entre otros.
Anestesia regional versus general
El debate de si la anestesia regional es “más segura” que la anestesia general en la población en general, todavía continúa sin una respuesta definitiva. La mayor parte de la literatura existente compara la anestesia general con las técnicas neuroaxiales (espinal y epidural) y no muestran ninguna clara tendencia que indique la ventaja de una técnica sobre la otra, por lo menos en la población como un todo 5 , 6 . En cualquier caso debe consignarse que la mayor parte de las publicaciones involucra revisiones retrospectivas de casos de cirugía de extremidades inferiores o abdomen bajo en donde no se puede descartar que haya habido una predisposición o un sesgo por parte del anestesiólogo al momento de elegir la técnica anestésica. Es probable, por ejemplo, que los pacientes de más alto riesgo hayan recibido anestesia espinal o epidural debido justamente a su condición clínica más precaria y cualquier ventaja que puede haber derivado de la anestesia regional haya terminado confundida o diluida en la comparación con los pacientes con menos patología agregada que recibieron anestesia general.
Por el otro lado, Rodgers y colaboradores 7 publicaron en el año 2000 un extenso meta-análisis de sobre 9 mil casos, en el cual demostraron una clara ventaja de la anestesia neuroaxial sobre la anestesia general en términos de mortalidad y de importantes morbilidades incluyendo trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto del miocardio y falla renal, entre otros. Este tipo de resultados aún no ha sido replicado por otros y no pueden necesariamente extrapolarse a otros tipos de anestesia regional, como los bloqueos nerviosos periféricos. La dificultad en encontrar claras diferencias en outcome entre la anestesia regional y general debe entenderse en el contexto de los altos niveles de seguridad que la anestesia de cualquier tipo ha alcanzado en el presente, lo que hace difícil evidenciar una diferencia, si la hubiese, en términos estadísticamente válidos.
En todo caso, creo que es posible afirmar que en casos particulares, como en la obesidad por ejemplo, la anestesia regional periférica puede ofrecer ventajas derivadas de una anestesia enfocada a la zona operatoria con bajo impacto fisiológico sistémico, nula manipulación de la vía aérea, bajo o nulo uso de narcóticos con sus problemas asociados, mejor manejo del dolor postoperatorio 8 y algo que la literatura muestra consistentemente, mejor satisfacción de nuestros pacientes 9 , 10 . El reconocer estas ventajas no significa que estas técnicas de bloqueo sean necesariamente siempre fáciles de efectuar en el paciente obeso, aunque con la experiencia necesaria, la mayor parte de los casos pueden manejarse adecuadamente. Para que los bloqueos nerviosos periféricos sean una alternativa real y efectiva en pacientes obesos, el anestesiólogo debe por cierto familiarizarse primero con las diversas técnicas de bloqueos nerviosos periféricos en pacientes de peso normal.
Estimulación nerviosa versus ultrasonido
El ultrasonido ha entrado fuertemente en la práctica de la anestesia regional en todo el mundo y constituye hoy una de las herramientas más importantes de nuestra práctica diaria. El ultrasonido permite no sólo visualizar el objetivo y su entorno, sino también permite hacer ajustes en la técnica de acuerdo a la imagen de dispersión que se obtenga del anestésico local. Estas cualidades hacen que las técnicas de ultrasonido sean preferidas en todos los centros en donde el valor de los equipos de ultrasonido no es un impedimento. Es necesario en todo caso enfatizar que la práctica de anestesia regional con neuroestimulación, siguiendo una técnica depurada, ofrece también resultados altamente satisfactorios, aun en pacientes obesos 11 . Independientemente de la técnica, la práctica de la anestesia regional es un ejercicio de anatomía aplicada, y como tal, el conocimiento anatómico práctico de los elementos involucrados es el único factor indispensable para una práctica racional, efectiva y segura.
Anatomía y anestesia regional periférica
La anatomía es el cimiento sobre el cual se puede edificar una buena práctica de anestesia regional. Para realizar las diversas técnicas de anestesia regional periférica el anestesiólogo regionalista debe por cierto manejar una anatomía depurada pero esencialmente práctica, enfocada no sólo en el conocimiento de los nervios de cierta región sino también en los tejidos y estructuras que forman el contexto en donde estos nervios se ubican. Este conocimiento debe extenderse no sólo a la anatomía en eje longitudinal sino también a la anatomía de sección, tan importante para la interpretación de imágenes de ultrasonido. La visita a un laboratorio de anatomía creo que es importante, porque le permite al anestesiólogo regionalista obtener una imagen tridimensional de las áreas de interés clínico, promoviendo un grado de entendimiento de la anatomía que las láminas de un libro no pueden ofrecer.
El poder localizar puntos de reparo anatómicos con cierta precisión es siempre importante en la anestesia regional, pero es fundamental en las técnicas de neuroestimulación. Estos puntos de reparo pueden en ocasión ser difíciles de demostrar en obesos y puede producir frustración en el operador. A continuación discutiremos algunos elementos menos familiares de la anatomía que pueden facilitar esta tarea.
El concepto de proporcionalidad en el paciente adulto: cuerpo versus esqueleto
Entendemos que las estructuras y órganos en el cuerpo tienen una ubicación que en general es proporcional al tamaño del individuo. En lo que se refiere a los nervios periféricos que buscamos bloquear con la anestesia regional, este concepto es sólo parcialmente verdadero. La realidad es que los nervios periféricos tienen una íntima relación con el esqueleto o con estructuras como músculos o ligamentos que se insertan en el esqueleto. Esta íntima relación, o como prefiero llamarla, “proporcionalidad” de los nervios periféricos con el esqueleto óseo, se mantiene de por vida y no es alterada por el grado de obesidad de un individuo. En otras palabras, los nervios periféricos en diferentes regiones del cuerpo se sitúan en una ubicación que es proporcional al esqueleto, pero no necesariamente al tamaño total del cuerpo del individuo. De esto se desprende un segundo concepto que tiene que ver con la importancia de la línea media como punto de reparo en los adultos. Una vez alcanzada la vida adulta, los elementos nerviosos proximales del plexo braquial en la extremidad superior y lumbosacro en la extremidad inferior se sitúan a una distancia fija desde la línea media, y esta distancia permanece inalterada a pesar de los vaivenes que pueda tener el peso durante la vida de un individuo. La obesidad puede incrementar la profundidad a la cual un nervio se encuentra de la piel y puede alterar también su ubicación con respecto la parte lateral del cuerpo, pero su distancia con la línea media permanece inalterada. A continuación revisaremos algunos ejemplos para ilustrar estas ideas especialmente útiles en pacientes obesos.
En la extremidad superior las raíces del plexo braquial tienen una íntima relación con los agujeros intervertebrales a través de los cuales emergen. Las cinco raíces originan tres troncos, los cuales dan origen a seis divisiones, tres anteriores y tres posteriores. Las divisiones junto a los elementos vasculares correspondientes forman el paquete vasculonervioso de la extremidad superior, el cual pasa por debajo del tercio medio de la clavícula en su camino hacia la axila. Eso significa que los elementos proximales del plexo braquial (raíces, troncos y divisiones) se ubican entre el plano paravertebral cervical y el punto medio de la clavícula, como se observa en la Figura 1. La clavícula de los adultos mide alrededor de 15 cm 12 y la inserción del esternocleidomastoideo (ECM) ocupa proporcionalmente su tercio medial (5 cm). Esto implica que la inserción del ECM se ubica más o menos a 2,5 cm de distancia del punto medio de la clavícula, lugar donde cruza el plexo braquial. Esta distancia obviamente puede tener pequeñas variaciones hacia ambos lados, ser un poco menor en pacientes adultos de contextura (esqueleto) pequeña y un poco mayor en adultos constitucionalmente más grandes, pero no guarda ninguna relación con el peso del individuo. La inserción del ECM en la clavícula es usualmente fácil de determinar en la mayoría de los pacientes. El hecho de saber que su inserción ocupa el tercio medial de la clavícula (más o menos 5 cm) facilita esta tarea. Encontrando la inserción del ECM en la clavícula, permite obtener una clara idea de la proyección del plexo braquial desde el cuello hasta la región infraclavicular. Este concepto de que los nervios periféricos guardan una proporcionalidad al esqueleto y no al cuerpo del individuo completo ayuda a enfrentar a los pacientes obesos con mayor facilidad y seguridad.
Figura 1 Disección anatómica hecha por el autor de la región supraclavicular izquierda en un cadáver parcialmente embalsamado. La clavícula aparece dividida en tercios por medio de dos flechas. El plexo braquial se extiende entre la región paracervical hacia el punto medio de la clavícula, mostrado con un asterisco, entre la línea media (LM) y el acromion (A).
En la extremidad inferior pasa algo parecido con los nervios en el muslo anterior (femoral, femorocutáneo, obturador) y en la región glútea con el nervio ciático, todos los cuales tienen una íntima relación con la pelvis ósea, relación no dependiente del peso. Debido a esta relación íntima con estructuras óseas de nula o muy poca movilidad, estos nervios se sitúan también a una distancia fija con respecto a la línea media y esta distancia no es influenciada por la obesidad 13 . Esta relación nervio-esqueleto óseo puede incluso extenderse a las partes más móviles de las extremidades. Revisemos por ejemplo, la situación del nervio ciático en la fosa poplítea. Sabemos que existe una gran variación en la longitud de los huesos largos, lo que en las extremidades inferiores dicta la diferencia en estatura en diferentes individuos. Por cierto que existe también un rango de tamaño en el diámetro trasversal o ancho de los huesos, pero es obvio que el diámetro transverso de un platillo tibial por ejemplo, tiene un rango más reducido que el rango de longitud de la tibia.
El nervio ciático ingresa a la fosa poplítea ligeramente lateral al eje central de la cavidad y a una distancia variable del pliegue poplíteo se divide en sus dos ramas, nervio tibial y nervio peroneal común. La fosa poplítea está limitada a cada lado por tendones musculares. En la parte lateral tenemos el paso del tendón del bíceps sural que se inserta en la cabeza de la fíbula, que a su vez se articula con la parte lateral baja del platillo tibial. El borde medial de la fosa poplítea está determinado por el tendón del semitendinoso, el cual termina insertándose en la parte medial del platillo tibial. De esto podemos concluir que la distancia entre estos dos tendones a nivel del pliegue poplíteo, en la cercanía de sus inserciones óseas, representa el diámetro transverso o ancho del platillo tibial. O sea una distancia fija en el individuo adulto que no está influenciada por el grado de obesidad. Esta distancia medida clínicamente en nuestros pacientes a nivel del pliegue poplíteo es más o menos 6-7 cm en mujeres y 7-8 cm en hombres (datos no publicados). Como el nervio ciático entra a la fosa poplítea ligeramente lateral al eje central, eso significa que la proyección del nervio ciático ocurre a más o menos 3 cm hacia medial del tendón del bíceps en mujeres y a más o menos 3,5 cm en hombres, medido a nivel del pliegue poplíteo, esto sin importar el peso del individuo.
Hemos también observado, tanto en la práctica clínica como en el laboratorio de anatomía, que cuando la rodilla aumenta de diámetro en los individuos obesos, la acumulación de grasa ocurre mayoritariamente en la parte medial de la rodilla, vale decir alrededor de la inserción del semitendinoso. Eso significa que en individuos obesos el tendón del bíceps continúa cercano a la piel en el lado lateral de la rodilla y por ende es fácil de encontrar, mientras que el tendón del semitendinoso pasa a estar inmerso en un lecho adiposo y a una distancia del lado medial de la rodilla que es variable y dependiente del grado de obesidad. Por lo tanto, en obesos (o en cualquier paciente adulto) basta encontrar el tendón del bíceps a nivel del pliegue poplíteo para poder determinar la proyección del nervio ciático dentro de la fosa poplítea, sin importar el diámetro total de la rodilla.
Ultrasonido y obesidad
Los equipos de ultrasonido portátiles usados en la anestesia regional han mejorado substancialmente desde su introducción, pero la visualización de estructuras profundas en individuos obesos puede aún ser un desafío en cuyo manejo la experiencia juega un papel importante. Es importante que el anestesiólogo comience a desarrollar su experiencia en individuos no obesos para perfeccionar su habilidad de reconocer los diferentes elementos importantes de cada técnica, para después poder identificarlos aún en casos en los cuales la imagen obtenida no sea de la mejor calidad.
Como sabemos, el operador cuenta habitualmente con dos tipos de transductores: un transductor lineal de alta frecuencia (8-15 MHz) y uno curvo de baja frecuencia (5-7 MHz). El transductor de alta frecuencia provee una imagen de mejor definición, pero con escasa penetración más allá de 4 cm. Si las estructuras se ubican más profundamente, como es frecuentemente el caso en los pacientes obesos, el operador debe usualmente usar el transductor de menor frecuencia que provee mayor penetración a costa de definición. En muchos casos sin embargo, es posible extender la visión de un transductor lineal aprovechando que la grasa subcutánea es por lo general fácilmente compresible. Aplicando moderada presión con el transductor sobre el área a escanear se puede “rescatar” hacia la pantalla la imagen de estructuras que están naturalmente más profundas, como se observa en las Figuras 2 y 3, obteniendo de este modo una imagen que aunque más profunda es técnicamente comparable a la imagen en un paciente de peso normal (Figura 4).
Figura 2 Figura de ultrasonido de la región supraclavicular derecha de un individuo obeso obtenida con ligera presión del transductor sobre la piel. En la base de la imagen se observa la arteria subclavia (A).
Figura 3 El mismo paciente mostrado en la figura 2 después de aplicar presión moderada sobre la piel con el transductor. El plexo braquial señalado con la flecha oblicua es ahora claramente evidente en la parte lateral de la arteria subclavia (A). Parte del domo pleural es mostrado medial a la arteria con una flecha vertical.
Figura 4 Región supraclavicular derecha de un paciente no obeso; aunque la imagen es más superficial es técnicamente comparable a la Figura 3.
Conclusión
Las variadas técnicas de anestesia regional periférica ofrecen anestesia enfocada al campo quirúrgico con prácticamente nulo impacto en la fisiología sistémica, evitan la manipulación de la vía aérea, reducen el uso de narcóticos, producen un mejor manejo del dolor postoperatorio y producen mejor satisfacción en nuestros pacientes. Todas estas bondades hacen de la anestesia regional la técnica de elección en los pacientes obesos cada vez que sea posible. En el momento presente la tendencia es favorecer el uso del ultrasonido, pero la literatura ofrece un amplio respaldo al resultado de las técnicas de estimulación nerviosa. Lo que el anestesiólogo regionalista no puede prescindir en ningún caso, es de un conocimiento cabal pero práctico de la anatomía.
Referencias
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