Bloqueos continuos de nervio periférico ambulatorios en pediatría: Dos casos clínicos

Marcia Corvetto ¹ , Marcos Rattalino ² , Fernando Altermatt ³

Rev Chil Anest Vol. 39 Núm. 1 pp. 93-98|doi:
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Introducción

Los bloqueos de nervio periférico han demostrado ser una buena alternativa analgésica ¹ , con una alta satisfacción por parte de los pacientes y una baja tasa de complicaciones ² , ³ .

El uso de bloqueos continuos de nervio periférico (BCNP) a través de catéteres perineurales provee analgesia de un sitio específico, con escasos efectos adversos sistémicos, motivo por lo cual se han utilizado de forma exitosa en la práctica ambulatoria ⁴ . Al permitirnos prolongar el efecto del bloqueo por el tiempo que se desee, permite disminuir la estadía hospitalaria y reducir los costos ⁵ .

Los BCNP se han utilizado de forma amplia en adultos, sin embargo, creemos que es en la población pediátrica donde podrían verse mayores beneficios, al lograr una recuperación sin dolor, con menos efectos adversos como náuseas y vómitos y sin necesidad de hospitalización.

Se describen dos casos clínicos con el objetivo de mostrar nuestra experiencia y a continuación se realiza una revisión de la literatura, describiendo las indicaciones y las recomendaciones que se utilizan actualmente.

Caso clínico 1

Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad, con antecedente de Osteogénesis Imperfecta tipo IV, motivo por el cual había sido sometida a múltiples cirugías previas.

Se hospitalizó el día 11 de diciembre de 2008 para someterse a cirugía de corrección de un antecurvatum en pierna derecha. Ingresó a pabellón en buenas condiciones generales, vigil y orientada, con signos vitales y exámenes de laboratorio dentro de rango normal.

Se administró anestesia general mediante inducción inhalatoria y se intubó con un TOT número 6 sin incidentes. Se posicionó a la paciente en decúbito ventral, se realizó un bloqueo del nervio ciático derecho a nivel poplíteo con estimulador de nervio periférico, se administró 20 mL de levobupivacaína al 0,25% y se instaló un catéter tunelizado. Posteriormente se posicionó a la paciente en decúbito dorsal y se inició la cirugía. Desde el punto de vista quirúrgico, se realizó una osteotomía en rosario de tibia derecha. Específicamente, se realizó retiro de clavo TEN instalado en una cirugía previa (Figura 1), se realizaron 2 osteotomías (una transversa a nivel de tercio medio de tibia y otra a nivel del extremo distal de TEN previo) y se instaló clavo endomedular anclado a ambas epífisis (tipo Fasser-Duval). Finalmente, se colocó valva de yeso desrotadora (Figura 2). La cirugía tuvo una duración de 90 minutos y se utilizó isquemia a 200 mmHg por 82 minutos. El consumo total de fentanyl durante la cirugía fue de 125 μg (5 μg/Kg).

Figura 1 Caso clínico 1. Radiografía preoperatoria con clavo TEN en tibia derecha.

Figura 2 Caso clínico 1. Radiografía postoperatoria con clavo tipo Fasser-Duval y valva de yeso desrotadora.

Posterior a la cirugía, la paciente fue trasladada a la Unidad de Recuperación, donde permaneció por 120 minutos, no presentó vómitos ni refirió dolor. En su estadía en recuperación fue evaluada por nuestro Equipo de Dolor, constatándose EVA de 0/10 tanto en reposo como dinámico y se le instaló una PCA (patient controlled analgesia) de bupivacaína 0,1% que administraba 2,5 ml/h y permitía dar bolos a demanda de 2,5 ml cada 60 minutos. Además se indicó paracetamol y ketorolaco cada 8 horas. Fue trasladada a su pieza sin incidentes.

Fue evaluada por el Equipo de Dolor el primer día postoperatorio, encontrándose sin molestias, con un EVA de reposo de 0/10 y dinámico de 4/10. Se mantuvieron las indicaciones. Fue reevaluada el segundo día postoperatorio, encontrándose nuevamente sin molestias, con un EVA de reposo de 0/10 y dinámico de 3/10. El número total de bolos de 2,5 ml de bupivacaína 0,1% recibidos en 48 horas fue de 11 y el consumo total de bupivacaína 0,1% en 48 horas fue de 146,3 ml (146,3 mg).

Encontrándose en condiciones de alta, se decide mantener la analgesia regional continua, usando una bomba de infusión continua desechable, para manejo ambulatorio. Se le explicó a la madre las ventajas y potenciales problemas de la técnica, las que la madre aceptó.

Se instaló una bomba elastomérica (Baxter® Infusor LV 2, Deerfield, USA) a una velocidad de infusión de 2 ml/h de bupivacaína 0,1%. Se le dieron instrucciones precisas a la madre acerca del funcionamiento de la bomba y los signos de alerta ante los cuales debería consultar. Se le explicó que el anestésico duraría 48 horas, posterior a lo cual ella debía retirar el catéter suavemente y eliminarlo. Se le entregó un tríptico que incluía información acerca de los signos de alerta ante los cuales consultar, cómo retirar el catéter y un número telefónico en caso de que se presentara algún problema o tuviera alguna duda. Fue dada de alta el día 13 de diciembre de 2008 sin dolor ni otras molestias.

Se realizó un control telefónico a las 48 horas para chequear analgesia y complicaciones, constatándose una evolución sin incidentes, con una analgesia excelente, sin requerimiento de analgesia de rescate. La madre no requirió contactar a la Unidad de Dolor por problemas y el catéter fue retirado por ella en su casa al finalizar la infusión, sin incidentes.

Caso clínico 2

Paciente de sexo masculino, de 13 años de edad, con antecedente de pie bot derecho, sometido a múltiples cirugías correctivas previas.

Se hospitalizó el día 19 de junio de 2009 para someterse a cirugía de osteotomía de tibia más instalación de tutor externo. Ingresó a pabellón en buenas condiciones generales, vigil y orientado, con signos vitales dentro de rango normal.

Recibió anestesia general mediante inducción inhalatoria y se intubó con un TOT número 7 sin incidentes. Posteriormente, se posicionó en decúbito ventral para realizar un bloqueo de nervio ciático derecho a nivel poplíteo. El bloqueo se realizó con estimulador de nervio periférico, se utilizó levobupivacaína al 0,25% 20 cc y se instaló un catéter tunelizado. Además se realizó bloqueo de nervio safeno a nivel de la espina tibial con levobupivacaína al 0,25% 10 cc. Posteriormente, se posicionó a la paciente en decúbito dorsal y se inició la cirugía. Desde el punto de vista quirúrgico, se realizó una osteotomía de tibia en V más la instalación de un tutor externo tipo Ilizarov. La cirugía tuvo una duración de 300 minutos y se utilizó isquemia a 200 mmHg por 120 minutos. El consumo total de fentanyl durante la cirugía fue de 100 ug (2,3 ug/Kg).

Fue extubado sin incidentes y se trasladó a la Unidad de Recuperación, donde permaneció por 110 minutos. En su estadía en recuperación fue evaluado por nuestro Equipo de Dolor, constatándose EVA de 0/10 tanto en reposo como dinámico y se le instaló una bomba elastomérica (Baxter® Infusor LV 5, Deerfield, USA) a una velocidad de infusión de 5 ml/h de bupivacaína 0,1% (Figura 3). Además, se indicó paracetamol y ketorolaco cada 8 horas y se trasladó a su pieza sin incidentes.

Figura 3 Caso clínico 2. Foto de paciente postoperado con tutor externo y bomba elastomérica.

Fue evaluado por el Equipo de Dolor el primer día postoperatorio, encontrándose con un EVA de 7/10. Al examinarlo, destacaba bloqueo motor y sensitivo total de los territorios de los nervios tibial posterior y peroneo, pero dolor en el territorio del nervio safeno, en relación a sitio de punción de una de las agujas del tutor externo. Se administró morfina 2 mg IV por una vez con lo cual el dolor disminuyó, quedando con EVA de 2/10.

Fue evaluado el segundo día postoperatorio, encontrándose con EVA 0/10 en relación a zona quirúrgica de territorio ciático y con EVA 4/10 en territorio safeno en relación a tutor externo. Al examen físico destacaba bloqueo motor y sensitivo parcial en territorio tibial posterior y peroneo. Solicitó en una oportunidad un segundo rescate con morfina de 2 mg durante la noche. Se realizó cambio de bomba elastomérica por nueva bomba de bupivacaína 0,1% (Baxter® Multirate Infusor LV 2-4-6, Deerfield, USA) a una velocidad de infusión de 2 ml/h. Fue evaluado el tercer día postoperatorio, encontrándose sin dolor, no habiendo requerido rescates.

Finalmente, fue evaluado por el Equipo de Dolor el cuarto día postoperatorio, encontrándose sin dolor, al examen sin bloqueo motor y con bloqueo sensitivo parcial en territorio tibial posterior y peroneo. Se indicó ketorolaco y paracetamol cada 8 horas, más tramal long® como rescate. Se le dieron instrucciones a la madre acerca del funcionamiento de la bomba y los signos de alerta ante los cuales consultar. Se le explicó que el anestésico duraría 3 días más, posterior a lo cual ella debía retirar el catéter suavemente y eliminarlo. Se le entregó un tríptico informativo con signos de alerta ante los cuales consultar, indicaciones para retiro de catéter y número telefónico de anestesiólogo a cargo. Fue dado de alta el día 22 de junio de 2009.

El catéter fue retirado por la madre en su casa al finalizar la infusión, el día 25 de junio sin incidentes.

Discusión

En los últimos años, la anestesia regional en niños ha permitido un efectivo y seguro manejo del dolor perioperatorio.

El año 2006, un estudio de la Sociedad Franco Parlante de Anestesiólogos Pediátricos, mostró un incremento en el número de técnicas regionales utilizadas, destacando la proporción de bloqueos periféricos, la cual se duplicó desde 12,4% a un 25,4% ⁶ .

Si bien el uso de los BCNP en pacientes ambulatorios está ampliamente descrito en adultos, la información en pacientes pediátricos es más escasa y se ha centrado en su uso en pacientes hospitalizados ⁷ y para el tratamiento del síndrome doloroso regional complejo ⁸ . Los pocos trabajos que describen el uso de BCNP en pacientes pediátricos ambulatorios han demostrado que los bloqueos se han utilizado de forma exitosa ⁹ – ¹¹ . El uso de bombas elastoméricas (bombas de infusión continua desechables, no electrónicas) es una alternativa real y efectiva, que incluso ha demostrado acortar la estadía hospitalaria. Ganesh, describió 112 catéteres ambulatorios en 108 pacientes pediátricos, donde sólo 1 paciente volvió al hospital una vez dado de alta por inadecuado control del dolor, lo cual fue causado por el retiro accidental del catéter ¹⁰ .

Una de las principales ventajas de los BCNP sobre otras técnicas regionales, por ejemplo la técnica peridural, es la posibilidad de ofrecer deambulación precoz con un control efectivo del dolor y con menores efectos secundarios ¹² . Ludot, describió 47 pacientes pediátricos sometidos a cirugía de pie o tobillo con bloqueo ciático poplíteo continuo ambulatorio, usando bombas elastoméricas y mostró un excelente manejo del dolor postoperatorio con satisfacción calificada como excelente en el 93,6% de los casos. Además mostró mejoría de la calidad del sueño de los niños, alta precoz y escaso requerimiento analgésico de rescate en sus casas. Sólo 2 pacientes volvieron al hospital una vez dados de alta por desconexión entre el catéter y la bomba ¹¹ .

Otro punto importante del tratamiento del dolor con BCNP tiene que ver con la optimización del manejo ambiental de éste, ya que estos permiten al niño libertad de desplazamiento. Está reportado el hecho de que un inadecuado manejo del dolor en pediatría es predictor de problemas conductuales en el postoperatorio, por lo cual el control efectivo del dolor y la estimulación a la deambulación y al juego pueden ayudar a hacer frente al niño la experiencia de la hospitalización, anestesia y cirugía ⁷ .

• Indicaciones

La indicación de un BCNP depende del balance entre los riesgos y beneficios para una determinada técnica en un determinado paciente.

Dentro de las indicaciones generales para la realización de BCNP destacan ¹³ :

• Cirugías asociadas a intenso dolor postoperatorio: cirugía ortopédica mayor, malformaciones de pie o mano, osteotomías, elongación femoral, amputaciones.

• Cirugías asociadas a terapia física dolorosa o necesidad de manejo prolongado de dolor postoperatorio: plastías de ligamentos, artrolisis de rodilla o tobillo, hombro congelado.

• Síndrome doloroso regional complejo (SDRC).

Uno de los usos importantes de los BCNP está relacionado con el manejo del Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) tipo I. En el manejo del SDRC recurrente y refractario a tratamiento médico, se ha descrito el uso de BCNP con bombas elastoméricas por 4 días de manera ambulatoria, obteniendo analgesia excelente, deambulación precoz y ausencia de complicaciones relacionadas con su uso. Además destaca la ausencia de signos de recurrencia a los 2 meses de seguimiento ⁸ .

En el ámbito ambulatorio en pacientes pediátricos están descritos catéteres interescalénicos, infraclaviculares, de plexo lumbar, femorales, ciáticos y ciáticos poplíteos ¹⁰ , ¹¹ .

• Contraindicaciones

Las contraindicaciones generales de los BCNP son similares a aquellas descritas en adultos, las que incluyen infecciones en el sitio de punción, septicemia y meningitis, trastornos de coagulación, uso de anticoagulantes, alergia real a anestésicos locales y la negativa de los padres y/o del niño ¹³ . En relación a lo anterior, el consentimiento de los padres debe ser pedido previo a la realización del bloqueo, especialmente si éste se realizará bajo anestesia general o sedación.

Específicamente en relación a los BCNP ambulatorios en niños, existen algunos criterios de exclusión descritos por Ludot ¹¹ , como retardo del desarrollo psicomotor, contraindicación del BCNP, terapia crónica con analgésicos, epilepsia, alergia a anestésicos locales, insuficiencia cardíaca, renal o hepática conocida, rechazo del paciente y presencia de algún animal doméstico en casa.

• Selección de pacientes

De suma importancia es la selección de los pacientes si se planea un manejo ambulatorio del dolor, especialmente si se trata de pacientes pediátricos. Por lo anterior, se debe realizar una adecuada selección tanto del paciente pediátrico como de los padres, tomando en cuenta la competencia de los padres con respecto al manejo y cuidado del catéter, la bomba de infusión y al reconocimiento precoz de alguna complicación. Por ejemplo, Ludot estableció 7 requerimientos que debían tener los padres seleccionados ¹¹ :

• Vivir a 1 hora en auto del hospital.

• Estar disponibles para ser contactados por el personal del hospital 24 horas del día.

• Ser capaces de volver al hospital rápidamente si se requiere.

• Ser capaces de entender la escala de dolor visual análoga (VAS) o la escala de medición de dolor postoperatorio para los padres (PPPM) en los menores de 6 años.

• Ser capaces de observar la bomba, el catéter y la piel desde donde sale el catéter.

• Ser capaces de observar probables complicaciones relacionadas a los anestésicos locales.

• Educación

El éxito de un programa de manejo ambulatorio del dolor radica en la educación continua tanto de padres como del personal de salud para el manejo de pacientes con BCNP.

Previo al alta, es necesario educar a los padres o tutores de los pacientes pediátricos para que puedan entender la escala de dolor visual análoga o la escala de medición de dolor postoperatorio para los padres, para que sean capaces de diagnosticar dolor, se les debe explicar cómo ellos deben realizar la evaluación tanto del bloqueo motor como sensitivo y los cuidados del catéter y de la bomba elastomérica ¹¹ .

En el momento del alta es imprescindible, la entrega verbal y por escrito de las indicaciones a seguir, a padres o tutores de los pacientes pediátricos. El documento escrito debe incluir signos clínicos que sugieran posibles complicaciones y por los cuales deban consultar, qué hacer en caso de inadecuado manejo del dolor, cuidados de la bomba y del catéter y la forma en la que se debe realizar el retiro del catéter ¹⁰ . Además se debe incluir información de contacto en el hospital, en caso de emergencia, donde es necesario que exista disponibilidad de contacto las 24 horas. Por otra parte, también es necesario explicar a los padres que es importante cuidar la extremidad insensible, frente a estímulos que puedan generar daño como el calor, frío, presión u otro trauma.

Con respecto al seguimiento de dichos pacientes, existen alternativas ajustadas al centro donde se realicen los BCNP: pueden efectuarse visitas domiciliarias por personal de salud entrenado, o consultas telefónicas diarias. No hay reporte de ventajas de una sobre otra alternativa.

• Complicaciones

Algunos de los potenciales problemas a considerar tienen que ver con el posible enmascaramiento de los síntomas de un Síndrome Compartamental. Esta complicación es más frecuente en pacientes adolescentes y después de cirugías de alto riesgo como trauma de tibia o antebrazo, fracturas expuestas, aplastamientos y osteotomías de tibia ¹³ . Algunos síntomas que nos pueden alertar al respecto son dolor continuo, consumo alto de analgésicos, prolongación del bloqueo motor y sensitivo y presencia de yeso completo. En pacientes con estos factores de riesgo, el anestesista debe estar alerta frente a la aparición de síntomas y evitar el bloqueo sensitivo completo, especialmente en niños con yeso completo o fracturas desplazadas con tratamiento tardío ¹⁴ .

Otros problemas descritos en los BCNP en adultos, aunque de baja incidencia, son el desplazamiento del catéter, desconexión del catéter, complicaciones infecciosas, lesiones neurológicas, lesiones derivadas de la ausencia de sensibilidad de la extremidad bloqueada y toxicidad sistémica por anestésicos locales ¹⁵ .

Hasta ahora el reporte de dichas complicaciones ha sido escaso, destacando el estudio de Ganesh, que incluye pacientes intrahospitalarios y ambulatorios, en el que se informa un 2,8% de complicaciones en niños con BCNP. Las complicaciones fueron celulitis superficial en 1 paciente, dificultad para la remoción del catéter por familiar en 1 paciente, tinitus en 1 paciente y déficit sensitivo de la extremidad en 3 pacientes que se resolvió de forma espontánea en los 3 casos ¹⁰ . En relación a estudios sólo de pacientes pediátricos ambulatorios, Ludot describe en un total de 47 niños, 2 pacientes que tuvieron desconexión entre el catéter y la bomba y 4 que presentaron enrojecimiento del sitio de punción sin infección asociada ¹¹ .

En resumen, el uso de BCNP en pediatría tiene amplia cabida como alternativa efectiva de manejo del dolor perioperatorio, especialmente de pacientes sometidos a cirugía ortopédica. Parece ser una técnica segura, aunque el escaso número de casos descrito impide sacar conclusiones al respecto. Por la misma razón, aunque una adecuada selección de los pacientes es fundamental, los criterios sobre los cuales ésta se realiza no están debidamente estandarizados, ni mucho menos, validados.

Nuestra experiencia en el empleo de BCNP en pacientes ambulatorios adultos, nos ha permitido concluir que la selección de pacientes, la educación detallada y la disponibilidad de contacto continuo, son los 3 pilares fundamentales para un adecuado funcionamiento del sistema ¹⁶ .

El uso ambulatorio se basa en una relación de confianza con los padres y cuidadores de los pacientes, que asumen una responsabilidad que normalmente no recae en ellos. Una educación detallada es fundamental, explicándoles los posibles riesgos, la forma de resolver los problemas, cuando es necesario utilizar analgesia de rescate y en qué casos es necesario solicitar ayuda.

La accesibilidad y la disponibilidad de contacto continuo con personal médico, es esencial ya que de ello depende la seguridad y finalmente el éxito del manejo analgésico ambulatorio.

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