Estrategias analgésicas para cirugía ambulatoria en niños

• 1 .- Elegibilidad del paciente pediátrico ambulatorio:

No todos los pacientes son candidatos para cirugía ambula- toria[10]. El saber identificar a los pacientes que van a requerir hospitalización ayuda a no crear falsas expectativas a la familia o frustración en los equipos de trabajo.

El equipo de salud de cirugía ambulatoria debe tener un protocolo con criterios de elegibilidad según su realidad local. Idealmente tener una entrevista preoperatoria para planificar y educar respecto a las expectativas, al dolor y su manejo. Cuando por cualquier motivo se detecta que los cuidadores o el paciente no podrá seguir el plan analgésico requerido, se debe plantear la hospitalización del paciente.

• 2 .- Educación preoperatoria a la familia y planificación de la analgesia:

Una vez elegido el paciente candidato a cirugía ambulatoria, el paso siguiente es realizar educación en dolor y planificación del manejo analgésico en conjunto con los padres o cuidadores. En esta recomendación la literatura es amplia. El momento para entregar esta información es relevante, se necesita de la atención y comprensión de parte de los cuidadores. Esta educación puede ser realizada por enfermería del equipo.

• 3 .- Evaluación del dolor:

La evaluación del dolor de una manera objetiva en un paciente es esencial[11]. Se debe educar al paciente y cuidadores sobre cómo evaluar el dolor de manera objetiva con alguna escala que nos permita tomar decisiones de manera ordenada, ejecutar una acción y evaluar el resultado de dichas decisiones.

En la literatura existen muchas escalas de evaluación de dolor, se puede elegir cualquiera de ellas que sea apta para el niño en particular, lo importante es tener una escala.

Existen escalas de autoevaluación, donde el paciente es quien refiere el nivel de dolor que siente y son el estándar de oro. Existen también escalas para niños que se encuentran en etapa preverbal o no son capaces de comprender una escala de evaluación y es el observador quien asigna un puntaje al dolor del niño basándose en la observación de parámetros definidos.

Lo más recomendable es tener una escala de autoevalua- ción para niños mayores de 4 años o que logran entender la escala y otra para niños en etapa preverbal, las más conocidas son la “escala de caritas de Wong Baker” y la “escala de FLACC” respectivamente (por su sigla en inglés face, legs, activity, cry, consolability) (Figuras 1 y 2).

Ambas escalas tienen un puntaje de 0 a 10; clasificando el dolor en rangos de 0 a 3 como leve o tolerable, 4 a 6 como dolor moderado y 7 a 10 como dolor severo.

La escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es útil para tener un pensamiento ordenado de escalada y desescalada de analgésicos, pero siempre está sujeta a criterio y variabilidad individual de cada paciente.

• 1 .- Técnicas no farmacológicas

El objetivo principal de las técnicas no farmacológicas es disminuir el nivel de ansiedad perioperatoria[1],[17]. La influencia de la interacción entre la ansiedad de los padres y el dolor del niño está bien documentada. La inducción anestésica con disminución de estímulos sensitivos, presencia de los padres,

música en pabellón, personal de salud disfrazado, videos explicativos y padres informados de los procedimientos disminuyen la ansiedad en el paciente y los padres.

Para el posoperatorio se han descrito técnicas de distracción, dar alimentos fríos y suaves (amigdalectomía), técnicas de relajación, respiración y musicoterapia; todas ampliamente recomendadas en la literatura, pero faltan estudios que evalúen cada una de estas técnicas de manera aislada y sus resultados.

El dolor es difícil de estudiar, los investigadores intentan transformar una experiencia subjetiva en algo cuantificable, lo que provoca inevitablemente sesgos de investigación.

Figura 3. Escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

• 2 .- Técnicas farmacológicas

Es importante mencionar que la mayoría de los fármacos analgésicos utilizados en niños, no siempre cuentan con los permisos de las instituciones reguladoras locales. Su uso generalmente es extrapolado de estudios realizados en población adulta y no siempre están disponibles las presentaciones más adecuadas[4],[5],[7],[11],[14],[16],[18].

Basándonos en la escala analgésica de la OMS, describiremos brevemente los puntos más relevantes de los analgésicos no opioides, antiinflamatorios no esteroidales (AINES), opioides débiles, opioides fuertes y algunos coadyuvantes y luego mencionaremos las combinaciones analgésicas sugeridas según el tipo de cirugía (Figura 3).

• Analgésicos no opioides

a. Paracetamol: Es el analgésico no opioide de uso más frecuente en pediatría a nivel mundial. Su mecanismo de acción es variado, a través de la inhibición de la producción de prostaglandinas y sustancia P a nivel central y la modulación de la producción de óxido nítrico. Su más temido efecto adverso es la hepatotoxicidad, cuando se sobrepasa la dosis sugerida y se asocian otros factores de riesgo. Se recomienda su uso como fármaco de primera línea en dolor leve a moderado y como coadyuvante en dolor severo ya que actúa disminuyendo los requerimientos de opioides en el posoperatorio. Se debe ajustar la dosis según el peso ideal. Tiene buena biodisponibilidad por vía endovenosa, oral y rectal.

b. Metamizol: Analgésico, antiinflamatorio y antipirético, con menos riesgo de lesiones gastrointestinales que los AINES. Su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico y central, además estimula las vías descendentes moduladoras del dolor y activa la vía de óxido nítrico-GMPc-canales de potasio que inhibe la despolarización neuronal de nociceptores y produce relajación de la musculatura lisa. La reacción adversa más temida es la agranulocitosis, muy poco frecuente, solo casos aislados y generalmente asociada a dosis, duración, uso de medicamentos concomitantes. Buena biodisponibi- lidad por vía endovenosa, oral, rectal e intramuscular. No recomendado en recién nacidos o menores de 5 kg.

c. AINES: Analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos. Inhiben la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de la ciclooxigenasa-1 y 2 (COX-1, COX-2). Se recomienda su uso en dolor leve a moderado y como coadyuvante en dolor severo, por periodos cortos de tiempo y en mayores de 6 meses. Se podrían usar en dosis única entre los 3 y 6 meses. Los efectos adversos son dosis dependiente y tienen efecto analgésico techo. Pueden provocar sangrado gastrointestinal, asma, daño renal. El ácido acetil salicílico no se debe usar en niños. Los inhibidores selectivos COX-2 no están aprobados para uso en pediatría, aún así, se recomienda su uso en casos especiales, ya que tiene menos riesgo de lesión gastrointestinal y de alteración en la función plaque- taria. Los AINE de uso más frecuente son Ibuprofeno, Keto- profeno, Ketorolaco, Diclofenaco, Naproxeno, Parecoxib, Celecoxib. Se pueden alternar con Paracetamol, acortando los intervalos de espera entre dosis, lo que demostrado ser altamente efectivo. Por ejemplo; se puede indicar Paraceta- mol cada 8 h (7-15-23 h ) + Ibuprofeno cada 8 hrs (11-19-3 h).

• Opioides débiles

d. Codeína: Opioide débil, profármaco de morfina. No se recomienda su uso para el dolor postoperatorio. Requiere la conversión a su metabolito activo que es la morfina. Existen modificaciones genéticas en la población en el sistema me- tabólico que la convierte en morfina (CYP2D6), existiendo metabolizadores lentos y rápidos, los que se arriesgan a no efecto o efecto abrupto con efectos no deseados. Actualmente en desuso.

e. Tramadol: Dada la advertencia de la Food and Drug Admi- nistration (FDA) el 2017, no se recomienda su uso en ambiente extrahospitalario, ya que puede presentar un comportamiento similar a codeína en convertidores rápidos. Tiene efecto opioide débil y además inhibe la recaptación de Noradrenalina (NA) y Serotonina (SE). Su principal efecto adverso son las náuseas y vómitos.

f. Tapentadol: Fármaco relativamente nuevo, efecto similar a tramadol, pero al no ser un profármaco, no depende de sistemas metabólicos para tener efecto; y no tiene el riesgo asociado. Tiene efecto opioide débil y es inhibidor de la recaptación de NA y SE, pero mayoritariamente de NA, por lo tanto, con menor riesgo de síndrome serotoninérgico. Existe su presentación en jarabe, que aun no llega a nuestro país, y ya cuenta con estudios en población pediátrica. Promisorio.

• Opioides Fuertes

a. Fentanil: Indicado para manejo del dolor moderado a severo. Es el opioide fuerte usado con más frecuencia como rescate analgésico en el postoperatorio inmediato, en dosis de 0,5-1 mcg/kg alcanza efecto máximo en 1-3 minutos debido a su alta liposolubilidad, y de corta duración por su rápida redistribución. Se metaboliza por vía hepática, no tiene metabolitos activos y no libera histamina. Como todos los opioides, su más temida complicación es la depresión respiratoria, por lo que su uso está restringido a unidades de alta vigilancia.

b. Morfina: Junto al Fentanil, es el opioide más usado en niños en el contexto perioperatorio. Además de las complicaciones generales de los opioides, la morfina tiene un metabolito activo (MG6) que puede acumularse en casos de insuficiencia renal. Es de uso restringido al ámbito in- trahospitalario. En la revisión sistemática de TH Duedhal se concluye que su uso en el dolor agudo posoperatorio no sería más eficaz que el uso de Paracetamol + AINES y Bloqueo regional.

c. Metadona: Efecto opioide de larga duración, pero de concentraciones plasmáticas un poco irregulares. Está recomendado su uso en niños mayores de 1 año. Tiene la ventaja de no tener el metabolito activo de la morfina y además tiene efecto antagonista de receptores NMDA. Se debe usar con precaución en pacientes con riesgo de prolongación de QT, por condiciones clínicas o interacción farmacológica.

• Coadyuvantes

a. Ketamina: Analgésico-hipnótico, inhibe selectivamente las vías de asociación cerebral. Tiene actividad simpaticomimé- tica. Al igual que la metadona, es antagonista del receptor NMDA. Uso restringido intrahospitalario. Se puede usar en bolo o infusión intraoperatoria o dosis subcutánea. La literatura apoya su efecto coadyuvante analgésico para el posoperatorio inmediato y hasta 12 h. También es de uso restringido al ámbito intrahospitalario.

b. Dexametasona: Coadyuvante analgésico ampliamente utilizado en niños. Es un corticoide sin efecto mineralocorti- coide, tiene efecto antiinflamatorio y efecto antináuseas y vómitos posoperatorios. En dosis única no se ha asociado a efectos no deseados de corticoides.

c. Dexmedetomidina: Agonista alfa-2 con efecto hipnótico y analgésico con amplia bibliografía de respaldo en población

pediátrica. Recomendado como coadyuvante en infusión endovenosa intraoperatoria para cirugías de alto riesgo de dolor posoperatorio. Tiene además efecto antináuseas y vómitos y disminuye el requerimiento de opioides en el postoperatorio.

d. Neuromoduladores: Pregabalina y Gabapentina. Análogos GABA, inhiben canales de Calcio voltaje dependientes a nivel central. Tienen efecto analgésico, anticonvulsivante y a nivel de las vías descendentes de modulación del dolor. Tienen efecto coadyuvante analgésico publicado incluso con dosis única preoperatoria, pero los trabajos son heterogéneos.

Resumen de dosis de analgésicos y coadyuvantes (Tabla 1).

En cada especialidad quirúrgica, existen también combinaciones de técnicas analgésicas que han demostrado ser las más efectivas. En el artículo de JA Oliver[1], recientemente publicado se recomienda lo siguiente:

• ¿Es segura la Anestesia regional pediátrica?

Uno de los estudios de ADARPEF 2010 con 48 centros y más de 100.000 bloqueos de nervio periférico con anestesia general ha demostrado que no aumentan las complicaciones cuando la técnica de anestesia regional se realiza bajo anestesia general [15].

El registro realizado por PRAN (Pediatric Regional Anesthesia Network) con más de 100.000 bloqueos regionales incluyendo neuroaxiales y periféricos concluyeron que el uso de anestesia regional en niños es seguro, con mínimas fallas en relación con el uso de catéteres y esta ha sido el efecto adverso más común 4%[18],[21] que es más seguro con anestesia general o sedado que despierto. Los niños despiertos tienen 7 veces más probabilidad de complicaciones[21].

Por lo tanto, la anestesia regional bajo anestesia general es un estándar de cuidado

• 1. Coadyuvantes en anestesia regional en pediatría:

La sociedad europea de anestesia regional y manejo del dolor (ESRA) recomienda usar coadyuvantes en anestesia regional, en anestesia neuroaxial y periférica.

Las ventajas asociadas con el uso de coadyuvantes son: a) prolongan la duración del efecto analgésico; b) reducen los requerimientos de anestésicos; c) permiten un despertar de la anestesia tranquilo y una estadía en la sala de recuperación con más calma; d) reducen la incidencia de delirio y escalofríos; e) proveen un período posoperatorio temprano confortable y en el contexto de la cirugía ambulatoria, un alta temprana y un traslado a casa sin dolor[19].

Tabla 1. Dosis de analgésicos y coadyuvantes de uso frecuente

a. Clonidina:

En dosis de 1-2 mcg/kg puede ser usada intratecal prolongando la duración del bloqueo espinal. Tiene características

440

ideales para la cirugía ambulatoria debido a su favorable perfil de efectos.

En un metaanálisis donde se revisaron 20 trabajos, muestran que clonidina neuroaxial tiene un aumento significativo en la duración de la analgesia.

En bloqueo de nervio periférico (BNP) aún no puede realizarse la recomendación por falta de estudios con mayor potencia[19].

b. Morfina:

Usada principalmente en anestesia caudal en pacientes durante cirugía cardíaca en dosis de 150 mcg[13], disminuyendo el tiempo de extubación y los requerimientos de fentanil intraoperatorio.

Morfina libre de preservantes es el otro coadyuvante con evidencia suficiente que avala su uso a nivel neuroaxial. En dosis de 10-15 mcg/kg usada en intratecal, también aumenta la duración del bloqueo espinal[19].

c. Ketamina:

Ambas, ketamina racémica (0,5 mg/kg) y S-ketamina han sido usadas como coadyuvante neuroaxial en niños. Sin embargo, no está recomendada para uso intratecal en neonatos e infantes por el potencial riesgo de apoptosis en la médula espinal[19].

d. Dexmedetomidina:

También muestra aumento de la analgesia usada en bloqueo caudal, pero aún los estudios tienen poco poder y falta por definir concentración vs efecto adverso. Los expertos recomiendan usar la mínima dosis necesaria para obtener el efecto beneficioso[19].

e. Dexametasona:

En dosis de 0,5 mg/kg e.v ha demostrado que aumenta la intensidad y duración de la analgesia caudal[13], se ha demostrado esto en escasos estudios en anestesia regional pediátrica, por lo que su uso aún no es validado.

f. Sulfato de Magnesio:

Hay aún escasa evidencia pero que muestra beneficio vs anestésico local solo[13].

• 2. Anestesia neuroaxial:

a. Caudal:

Es el estándar de oro en anestesia regional en niños. Compromete más del 50% de todos los bloqueos regionales pe- diátricos[21]. Es una técnica fácil de dominar y provee una buena analgesia infraumbilical.

En neonatos e infantes el cono medular termina aproximadamente en L3 y al año se sitúa en L1 como en los adultos. Así como en niños más pequeños, el hiato sacro se localiza más cefálico que en niños más grandes, pero el saco dural

puede terminar más caudal, cerca de S4 en niños menores de 1 año. Se debe tener mayor precaución en realizar caudal en lactantes por mayor riesgo de punción dural.

La ecografía se puede utilizar para evaluar la anatomía neu- roaxial y el abordaje del espacio caudal.

Los signos de una correcta ubicación de la aguja son: ausencia de abultamiento y falta de resistencia y al aspirar la aguja debe estar limpia de sangre y de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Se recomienda no usar altas concentraciones de anestésico local, como bupivacaína 0,5%, debido a que la mieliniza- ción no está del todo completa, bajas concentraciones de amino amidas como levobupivacaína 0,125% son efectivas. Debemos tener presente que la anestesia caudal es directamente proporcional el volumen de anestésico local (AL) con la altura del dermátomo alcanzado. Que es inversamente proporcional la edad y estatura con la extensión craneal. Que el peso provee mejor correlación que la edad en predecir la difusión del anestésico local.

Una regla simple para una inyección única caudal en menores de 20 Kg es usar bupivacaina 0,125% – 0,175% o levobupivacaina 0,2% y dar un bolo para lo siguiente:

– 0,5 ml/kg para conseguir un nivel sacro a lumbar bajo.

– 1,0 ml/kg para conseguir un nivel lumbar alto.

– 1,25 ml/kg para conseguir un nivel torácico bajo.

b. Anestesia espinal:

Principalmente usada en recién nacidos con riesgo de apnea posoperatoria y tiene las siguientes indicaciones:

– Herniorrafia.

– Reparación mielomeningocele.

– Cirugía de extremidades inferiores.

Las consideraciones especiales incluyen:

– La expertis del que proveerá la anestesia.

– La motivación y habilidad del cirujano.

– Deben ser cirugías con tiempo máximo estimado de 90 min.

– Se administra bupivacaína isobara 0,5% 0,2 ml/kg con un trócar 25 G de 25 mm.

• 3. Bloqueo de nervio periférico (BNP):

Tiene una excelente tasa riesgo/beneficio, y en general es bien aceptado por padres y niños.

Hoy en día la práctica clínica va en camino de establecer el estándar de oro de la caudal a las técnicas periféricas. Nuevamente el estudio de ADARPEF muestra que hay una disminución del uso de bloqueo neuraxial de 60% a 34%; y de 60% a 43% en menores de 3 años[13],[15].

Los niños con contraindicación de bloqueo neuroaxial se benefician de BNP como: coagulopatías; disrafia espinal; síndromes como VATER/VACTERL; fusión espinal por instrumentación.

En lactantes menores de 6 meses, la tasa de complicaciones fue 4 veces mayor que en los mayores de 6 meses[21].

Todas las técnicas de anestesia regional de adultos son posibles en niños. Se asume que para todos los bloqueos debe existir: monitorización, vía venosa, asistente entrenado, equipo de resucitación, y manejo de técnicas de asepsia.

En la Tabla 4 se muestran los volúmenes a usar en los BNP más usados en cirugías ambulatorias.

• Ultrasonido

El uso de ultrasonido ha permitido disminuir las dosis de AL. Esto es importante en la población neonatal y lactantes con lo que además se aumenta la efectividad del bloqueo debido a la precisión de la localización, lo que se asocia a un menor riesgo de daño del nervio.

En el caso del uso de estimulador de nervio, el mínimo aceptado es 0,4 a 0,2 mA, pero algunos últimos estudios han demostrado que el estimulador de nervio no es un determinante específico de la distancia nervio aguja, es posible que la aguja esté intraneural y no tener respuesta motora[13].

• Complicaciones de la anestesia regional

Las intoxicaciones por anestésicos locales en niños incluyen toxicidad cardiovascular y del sistema nervioso central y reacciones alérgicas a anestésicos locales de la familia ésteres.

La anestesia local en niños siempre debe ser calculada en mg/kg (Tabla 5)[13].

Tener presente que los neonatos y lactantes tienen un ma

yor riesgo de intoxicación por AL por: la metabolización de los AL en lactantes de 1 mes es ¹/₃ en relación a la del adulto y a los 6 meses es recién de ²/₃, ya que el citocromo P450 (CYP) no está completamente maduro hasta los 3 años; la baja concentración de Alfa-1 glicoproteína hasta el año de edad, lo que aumenta la fracción libre de AL a nivel plasmático y el gasto cardiaco aumentado lo que acelera la absorción de la droga desde el tejido. Lo único que favorece disminuir este riesgo es por el volumen de distribución de los neonatos y lactantes que es mayor, disminuyendo la concentración plasmática de AL después de una inyección única, pero no así en administraciones repetidas o continuas de AL.

Se recomienda en caso de sospecha de un síndrome com- partimental tomar medidas para reducir el retraso en el diagnóstico. Para esto se debe realizar:

– Dilución del A local en ambos; single shot (0,1% – 0,25%) y en infusión continua 0,1%.

– Uso de coadyuvantes además de ultrasonido y así disminuir la concentración y el volumen.

Tabla 4. Bloqueos regionales para CMA, sugerencia de volumen de anestésico local

• Recomendaciones para una práctica segura de anestesia regional:

– Niños menores de 6 meses, debe realizarse la técnica de anestesia regional solo por anestesiólogo con experiencia en anestesia regional pediátrica.

– Siempre usar el bloqueo más periférico posible.

– Cuando se esté iniciando en técnicas ecoguiadas y sobre todo en niños pequeños, iniciar la identificación con suero fisiológico para identificar correctamente la aguja y así prevenir una sobredosis de AL.

– La dosis de AL debe ser en mg/kg y no basarse en el volumen usado.

– Idealmente elegir el AL de la familia amino amida más moderno levobupivacaina o ropivacaina, particularmente en neonatos y lactantes, y cuando se está programando una infusión. De estos anestésicos se recomienda concentraciones hasta 0,25%, y usar 0,125% en pacientes de CMA, neonatos o cuando se sospecha riesgo de síndrome com- partimental.

– Se recomienda la utilización de ultrasonido en los procedimientos de anestesia regional, así como la preparación técnica de los especialistas en esta área[11].

– Siempre usar una técnica aséptica, especialmente en caso de analgesia continua.

– Descartar desórdenes de coagulación, en particular en bloqueos neuroaxial o bloqueos más centrales.

– Analgesia epidural y espinal pueden bloquear la autorregulación simpática de la presión arterial, por lo que se debe realizar el bloqueo con una adecuada monitorización de signos vitales.

– Monitorizar la recuperación del bloqueo motor y de la función vesical después de una anestesia neuroaxial, sobre todo en este tipo de casos ambulatorios.

– En caso de intoxicación por anestésicos locales. Tener protocolo local de reanimación y manejo, además de disponibilidad de lípidos.